張 軍 邱雪杉

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)肺癌中心 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤研究所腫瘤分子靶向治療研究室，沈陽(yáng) 110001)

·病例報(bào)告·

不斷肌肉、不斷肋骨、微創(chuàng)小切口開(kāi)胸手術(shù)切除多發(fā)性硬化性肺細(xì)胞瘤1例*

張 軍**邱雪杉①

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)肺癌中心 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤研究所腫瘤分子靶向治療研究室，沈陽(yáng) 110001)

硬化性肺細(xì)胞瘤現(xiàn)歸類(lèi)于肺腫瘤之腺瘤，是肺良性腫瘤。多發(fā)性硬化性肺細(xì)胞瘤較為少見(jiàn)(罕見(jiàn))。2012年8月，我們對(duì)1例59歲女性施行“不斷肌肉、不斷肋骨、微創(chuàng)小切口開(kāi)胸手術(shù)”(minimally invasive small incision, muscle- and rib-sparing thoracotomy，miMRST，簡(jiǎn)稱(chēng)微創(chuàng)小切口開(kāi)胸手術(shù))，對(duì)右肺下葉5 cm占位行右肺下葉切除術(shù)，右肺中葉0.7 cm占位行楔形切除術(shù)，術(shù)后病理診斷多發(fā)性硬化性肺細(xì)胞瘤，術(shù)后隨訪4年，無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

肺腫瘤； 硬化性肺細(xì)胞瘤； 肺硬化性血管瘤； 不斷肌肉、不斷肋骨、微創(chuàng)小切口開(kāi)胸手術(shù)； 肺葉切除術(shù)

硬化性肺細(xì)胞瘤(sclerosing pneumocytoma)起源于原始呼吸上皮細(xì)胞[1～3]，表達(dá)上皮膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1(thyroid transcription factor-1，TTF-1)[1～3]等，現(xiàn)歸類(lèi)于肺腺瘤[1]，屬于肺良性腫瘤；多為單發(fā)[1,2]，多發(fā)性硬化性肺細(xì)胞瘤較為少見(jiàn)(罕見(jiàn))[1,2]。手術(shù)切除是最佳治療方式[2,4,5]?！安粩嗉∪?、不斷肋骨、微創(chuàng)小切口開(kāi)胸手術(shù)”(minimally invasive small incision, muscle- and rib-sparing thoracotomy，miMRST，簡(jiǎn)稱(chēng)微創(chuàng)小切口開(kāi)胸手術(shù))[6,7]，電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)[7～9]，特別是“單切口胸腔鏡手術(shù)”(single-incision VATS，單切口VATS)[10～12]，提供了更加微創(chuàng)的胸部腫瘤的手術(shù)方式，逐漸取代傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口開(kāi)胸手術(shù)。本文報(bào)道2012年8月施行miMRST手術(shù)切除右肺下葉及中葉的多發(fā)性硬化性肺細(xì)胞瘤1例及4年隨訪結(jié)果。

1 臨床資料

患者女，59歲，平素健康，不嗜煙酒。2007年體檢行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)右肺下葉周邊部約2 cm×2 cm×2 cm近圓形肺結(jié)節(jié)，邊緣規(guī)整，無(wú)毛刺，右肺中葉周邊部約0.7 cm×0.6 cm×0.5 cm邊緣規(guī)整小結(jié)節(jié)，縱隔窗不顯示。2008年8月復(fù)查胸部CT提示病灶大小、形狀、密度等基本無(wú)變化。2012年8月出現(xiàn)咳嗽伴發(fā)熱(38.5 ℃)，抗炎對(duì)癥治療后緩解，行胸部CT檢查顯示右肺下葉結(jié)節(jié)增大至約5 cm×4 cm×4 cm(圖1)，邊緣規(guī)整，無(wú)毛刺，未見(jiàn)蟹爪樣血管征，縱隔窗提示病灶密度不均勻，有不規(guī)則低密度區(qū)，CT值26～44 HU，增強(qiáng)掃描見(jiàn)輕度強(qiáng)化，CT值30～58 HU；鄰近支氣管受壓變窄，遠(yuǎn)端阻塞性炎癥表現(xiàn)；右肺中葉小結(jié)節(jié)基本無(wú)變化(圖2)。心包見(jiàn)少量液性密度影。血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)1.86 ng/ml(正常值范圍0～4.30 ng/ml)。術(shù)前診斷：右肺下葉占位性病變，右肺中葉小結(jié)節(jié)，右肺下葉局限氣腫，心包少量積液。

2012年8月施行miMRST手術(shù)，行右肺下葉切除術(shù)及右肺中葉楔形切除術(shù)。側(cè)胸壁切口約10 cm(圖3)，保護(hù)背闊肌、前鋸肌不切斷，保護(hù)肋骨不切斷，經(jīng)肋間小切口探查，胸腔內(nèi)粘連，鈍銳性分離粘連帶，見(jiàn)右肺下葉直徑約5 cm實(shí)質(zhì)性腫物，右肺中葉周邊部小結(jié)節(jié)約黃豆粒大小。先行右肺下葉切除術(shù)。肺裂分化不全，以直線切割器切開(kāi)。解剖、游離右下肺靜脈，結(jié)扎、縫扎下肺靜脈，斷之；解剖右肺動(dòng)脈之A6及基底干支,剪除血管周?chē)纱[大、粘連淋巴結(jié)，分別結(jié)扎、縫扎下葉肺動(dòng)脈支確切，斷之；游離右下葉支氣管，剪除成串腫大、粘連淋巴結(jié)，以30 mm閉合器夾閉、釘合下葉支氣管，斷之，切除右下葉。剖開(kāi)見(jiàn)瘤體邊界清晰，無(wú)包膜，剖面瀝青樣、黑血塊樣。冰凍病理考慮為炎性病變伴局部肺泡上皮異形增生，局部可見(jiàn)血管瘤樣改變。以直線切割器楔形切除右肺中葉小結(jié)節(jié)，一并送術(shù)后病理檢查。于側(cè)胸壁第7肋間留置胸腔引流。手術(shù)時(shí)間270 min，出血量<100 ml。麻醉清醒后，病人自訴疼痛輕微，術(shù)側(cè)肩背部可輕松地自主活動(dòng)，無(wú)障礙。術(shù)后第2天下地行走，第5天拔除胸腔引流管，第10天出院。

術(shù)后病理：鏡下見(jiàn)瘤組織主要由乳頭區(qū)(圖4A)、硬化區(qū)(圖4B)、實(shí)質(zhì)區(qū)(圖5A)及出血區(qū)(圖5B)構(gòu)成。瘤細(xì)胞主要由兩類(lèi)細(xì)胞構(gòu)成，位于乳頭狀結(jié)構(gòu)表面的類(lèi)似Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞的立方細(xì)胞(圖6A)，以及位于實(shí)質(zhì)區(qū)的圓形瘤細(xì)胞(圖6B)。免疫組化染色顯示：EMA(+)，TTF-1(+)，波紋蛋白(vimentin)(+)，細(xì)胞角蛋白(cytokeratin，CK)(+)，平滑肌肌動(dòng)蛋白(smooth muscle actin，SMA)(部分+)，CD99(少數(shù)+)，增殖細(xì)胞核抗原Ki67(+2%)，P53(-)，S-100(-)，CD56(局灶+)，β-鏈蛋白(β-catenin)(+)。診斷：右肺下葉、右肺中葉病變：肺硬化性血管瘤，局部肺泡上皮異形增生。

截至2016年6月最后一次隨訪，術(shù)后近4年，病人無(wú)不適，胸部CT未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。

圖1 胸部CT示右肺下葉5 cm×4 cm×4 cm腫瘤(箭頭) 圖2 右肺中葉0.7 cm×0.6 cm×0.5 cm小結(jié)節(jié)(箭頭) 圖3 手術(shù)切口約10 cm 圖4～6 病理檢查示瘤細(xì)胞生長(zhǎng)方式(HE染色 ×100)：4A.乳頭區(qū)；4B.硬化區(qū)；5A.實(shí)性區(qū)；5B.出血區(qū)；6A.乳頭狀結(jié)構(gòu)之表面之瘤細(xì)胞，為Ⅱ型肺細(xì)胞樣的立方上皮細(xì)胞(×400)；6B.實(shí)質(zhì)區(qū)之瘤細(xì)胞呈圓形(×400)

2 討論

2.1 命名及歸類(lèi)

硬化性肺細(xì)胞瘤由Liebow和Hubbel于1956年首先描述[1,2]，其鏡下結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為特征性的四種形態(tài)：乳頭狀增生區(qū)、實(shí)質(zhì)性細(xì)胞區(qū)、硬化區(qū)、出血區(qū)，有明顯的血管瘤樣特征，與皮膚的硬化性血管瘤相似，故名肺硬化性血管瘤。既往曾對(duì)其腫瘤細(xì)胞的組織來(lái)源做過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的探索、爭(zhēng)論[1～5]，最初認(rèn)為其為血管源性、內(nèi)皮源性，后來(lái)否定血管源性，又提出間皮性、間葉性、上皮性及神經(jīng)內(nèi)分泌起源等觀點(diǎn)，其命名及歸類(lèi)也相應(yīng)發(fā)生變化，如所謂的硬化性血管瘤，包括錯(cuò)構(gòu)瘤、炎性假瘤、良性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；如良性硬化性肺泡細(xì)胞瘤、Ⅱ型肺泡細(xì)胞瘤、肺腺瘤等。對(duì)其良惡性亦有爭(zhēng)議[1～5]，一般認(rèn)為良性，但因?yàn)橛邪l(fā)生轉(zhuǎn)移的報(bào)道，又認(rèn)為其為非良性腫瘤，為中間型低度惡性腫瘤。1981年WHO肺腫瘤組織學(xué)分類(lèi)將其歸類(lèi)于良性腫瘤中的非上皮源性腫瘤之其他良性腫瘤及瘤樣病變[1～3]，1999年WHO分類(lèi)將其歸類(lèi)于肺腫瘤中的混雜性腫瘤[1～3]。

硬化性肺細(xì)胞瘤主要由2種細(xì)胞構(gòu)成，即組成乳頭樣結(jié)構(gòu)的表層的類(lèi)似Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞，以及位于間質(zhì)的圓形細(xì)胞，二者均為腫瘤細(xì)胞。免疫組化染色提示，表層細(xì)胞起源于原始、未分化的呼吸上皮細(xì)胞[1～3]，其表達(dá)EMA、TTF-1、CK、Clara細(xì)胞抗原、表面活性物質(zhì)載體蛋白A(pro-SPA)等；而腫瘤性的間質(zhì)細(xì)胞，在人類(lèi)肺組織中無(wú)正常的相對(duì)應(yīng)細(xì)胞[1～3]，其表達(dá)EMA、TTF-1，但不表達(dá)CK、Clara細(xì)胞抗原、pro-SPA等；二者均不表達(dá)Ⅷ因子等[1～3]。2015年WHO肺腫瘤組織學(xué)分類(lèi)，將其歸類(lèi)于上皮性腫瘤中的腺瘤，為良性腫瘤[1]。

本例術(shù)后病理檢查見(jiàn)瘤組織的特征性結(jié)構(gòu)，即乳頭區(qū)、實(shí)質(zhì)區(qū)、硬化區(qū)及出血區(qū)。瘤細(xì)胞主要由位于乳頭狀結(jié)構(gòu)表面的類(lèi)似Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞的立方細(xì)胞，以及位于實(shí)質(zhì)區(qū)的圓形瘤細(xì)胞組成。免疫組化染色顯示兩種腫瘤細(xì)胞中EMA、TTF-1、CK等陽(yáng)性，P53、S-100陰性的表達(dá)情況，支持肺硬化性細(xì)胞瘤的診斷。

2.2 臨床特點(diǎn)及術(shù)式選擇

文獻(xiàn)[1～5,13,14]報(bào)道，硬化性肺細(xì)胞瘤主要發(fā)生于中年人(11～80歲，中位年齡46歲)，女性多見(jiàn)(占85%)；在歐美罕見(jiàn)，相對(duì)地主要發(fā)生于東亞女性。病人大多為無(wú)癥狀、X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肺周邊部結(jié)節(jié)，多為單發(fā)，邊界清楚，無(wú)分葉，無(wú)毛刺，臨床上需要與肺結(jié)核球、轉(zhuǎn)移瘤等相鑒別[1～5,13,14]。CT引導(dǎo)肺穿刺活檢有助于肺結(jié)節(jié)的定性診斷[15～17]。

本例為59歲女性，無(wú)明確的肺部感染病史，體檢發(fā)現(xiàn)肺周邊部小結(jié)節(jié)，邊緣規(guī)整、光滑，除外身體其他器官存在原發(fā)惡性腫瘤，CT檢查考慮為肺良性病變，符合既往文獻(xiàn)報(bào)道[1～5,13,14]。近1年后復(fù)查，未見(jiàn)瘤體增大等變化；再過(guò)4年后，出現(xiàn)咳嗽伴發(fā)熱，再次檢查胸部CT時(shí)發(fā)現(xiàn)右肺下葉小結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑已明顯增大至2.5倍，瘤體直徑約5 cm，而右中葉小結(jié)節(jié)的大小、形狀等均未見(jiàn)明顯變化。病灶不具有分葉、毛刺、蟹爪樣血管征等肺部惡性腫瘤(肺癌)的影像學(xué)特點(diǎn)，符合肺良性腫瘤的特征，尤其是右肺中葉小結(jié)節(jié)，5年來(lái)基本無(wú)變化，影像學(xué)特點(diǎn)符合良性腫瘤，但其與右下葉腫瘤是否為同一性質(zhì)疾??？其臨床表現(xiàn)相去甚遠(yuǎn)，難以界定。外周血CEA在正常范圍。綜合病人年齡、影像學(xué)特點(diǎn)、腫瘤標(biāo)志物檢查結(jié)果等，考慮為肺良性腫瘤，但與一般常見(jiàn)的肺良性腫瘤如錯(cuò)構(gòu)瘤、炎性假瘤、結(jié)核球等均不符合，考慮到較少見(jiàn)的肺良性腫瘤如硬化性肺細(xì)胞瘤(肺硬化性血管瘤)的可能；病灶長(zhǎng)徑4年間增長(zhǎng)了1.5倍，推測(cè)瘤體后期加速增長(zhǎng)，亦不除外肺中間性腫瘤、低度惡性腫瘤的可能，如炎性肌纖維母細(xì)胞瘤、肺類(lèi)癌等。由于右肺下葉與右肺中葉腫瘤的臨床表現(xiàn)相去甚遠(yuǎn)，本例雖然考慮到硬化性肺細(xì)胞瘤的可能，但未考慮其為多發(fā)性的同源疾病，而考慮其可能為不同源的肺良性腫瘤或中間性腫瘤，或低度惡性腫瘤，而右中葉小結(jié)節(jié)為不同類(lèi)別的良性腫瘤。實(shí)屬于經(jīng)驗(yàn)較少，有待更多的病例觀察。

就術(shù)式而言，文獻(xiàn)報(bào)道[4,5,13,14,18,19]有肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)、楔形切除術(shù)、核除術(shù)等，根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果，若為惡性，加行縱隔淋巴結(jié)清掃。早期以傳統(tǒng)“大刀口”開(kāi)胸手術(shù)為主[4,5,13,14]，近年來(lái)以VATS為主[5,18]。

因本例瘤體較大，已非VATS適應(yīng)證[10～12]，而實(shí)際上當(dāng)時(shí)科室不具備VATS手術(shù)條件，當(dāng)?shù)夭∪艘嚯y以承擔(dān)VATS的高額費(fèi)用，仍以傳統(tǒng)的“大刀口”標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口開(kāi)胸手術(shù)為主(切口長(zhǎng)30～40 cm)。本例實(shí)施miMRST手術(shù)，切口長(zhǎng)約10 cm，保護(hù)背闊肌、前鋸肌等均不切斷，更不需要切斷肋骨，極大地減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后疼痛輕微，術(shù)側(cè)肩背活動(dòng)基本不受影響，咳嗽有力，排痰順暢，肺功能快速恢復(fù)，可以早下地活動(dòng)，盡早康復(fù)出院，達(dá)到了預(yù)期的微創(chuàng)手術(shù)的效果。本例對(duì)右肺下葉較大腫瘤(最大徑5 cm，鄰近支氣管受壓變窄、遠(yuǎn)端阻塞性炎癥)實(shí)施肺葉切除術(shù)，而對(duì)中葉小結(jié)節(jié)(最大徑0.7 cm)實(shí)施肺楔形切除術(shù)，術(shù)后隨訪4年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，其切除范圍按照肺良性腫瘤處理是合適的。

就手術(shù)時(shí)機(jī)而言，本例若能早期在右肺下葉腫瘤較小的時(shí)候?qū)嵤┦中g(shù)，對(duì)其施行肺楔形切除術(shù)亦是可能的，或至多實(shí)施肺段切除術(shù)，可以避免施行右肺下葉切除術(shù)，可以最大限度地保護(hù)肺功能，最大限度地避免肺葉切除術(shù)可能造成的潛在的甚至是致命的并發(fā)癥。因此，發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤(結(jié)節(jié))，應(yīng)依據(jù)相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)[20]，進(jìn)行規(guī)范的定期復(fù)診、及時(shí)的必要處置；適時(shí)地建議及早手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)是必要的。在病灶較小時(shí)，更容易施行VATS或單切口VATS，可能獲得比miMRST手術(shù)更微創(chuàng)的手術(shù)效果；顯而易見(jiàn)，這些微創(chuàng)術(shù)式均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)“大刀口”開(kāi)胸手術(shù)[7]，更安全、更有利于病人。

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(修回日期：2016-09-27)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Multiple Sclerosing Pneumocytoma Resected via Minimally Invasive Small Incision, Muscle- and Rib-sparing Thoracotomy: Case Report

ZhangJun*,QiuXueshan.

*ChinaMedicalUniversityLungCancerCenter,DepartmentofMolecularTargetedTherapeuticsofCancerInstituteofChinaMedicalUniversity,TheFirstHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China

ZhangJun,E-mail:junzhang@cmu.edu.cn

Lung neoplasm; Sclerosing pneumocytoma; Sclerosing hemangioma of the lung; Minimally invasive small incision, muscle- and rib-sparing thoracotomy; Lobectomy

遼寧省教育廳科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目(20060991)；遼寧省自然科學(xué)基金(20102285)；沈陽(yáng)市科學(xué)技術(shù)計(jì)劃(F16-206-9-05)；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院課題基金(FSFH1210)

D

1009-6604(2017)03-0285-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.027

2016-06-20)

**通訊作者，E-mail：junzhang@cmu.edu.cn

①(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)教研室，沈陽(yáng) 110001)

【Summary】 Sclerosing pneumocytoma is now classified into “adenomas” of the lung tumor belonging to benign tumors. Multiple sclerosing pneumocytoma is rare. A fifty-nine years old female patient underwent minimally invasive small incision, muscle- and rib-sparing thoracotomy (miMRST) in August 2012. A lobectomy was made for a 5-cm tumor at the right lower lobe of the lung and a wedge resection was made for another 0.7-cm tumor at the right middle lobe of the lung. Post-operative pathological diagnosis was multiple sclerosing pneumocytoma. No recurrence or metastasis was found after four years’ follow-up.