嚴(yán)航葛培芬陳學(xué)奇（指導(dǎo)）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院浙江杭州310005

2浙江省中醫(yī)院浙江杭州310006

陳學(xué)奇治療婦科疑難雜癥驗(yàn)案三則

嚴(yán)航1葛培芬2陳學(xué)奇1（指導(dǎo)）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院浙江杭州310005

2浙江省中醫(yī)院浙江杭州310006

婦科疑難雜癥陳學(xué)奇醫(yī)案

浙江陳氏女科從后唐相傳至今已逾千年，子孫刻木扇為傳，稱陳木扇女科。女科第25代傳人陳學(xué)奇教授幼承庭訓(xùn)，從醫(yī)40余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤擅婦科雜癥，療效顯著。筆者整理其治療婦科疑難雜癥驗(yàn)案如下。

1 扶陽(yáng)祛邪治頑固性盆腔痛

葉某，女，51歲。2016年3月21日初診。主訴：兩下腹劇烈疼痛2月余?；颊?月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院取環(huán)，手術(shù)過程不順利，疼痛難忍，取出圓環(huán)，術(shù)后常規(guī)消炎止血治療。取環(huán)后腹痛明顯，多日不見緩解，先后于多家醫(yī)院就診，治療后癥狀均未見明顯好轉(zhuǎn)。3月14日以“女性盆腔炎性疾病”入住杭州市某醫(yī)院，3月15日行腹腔鏡探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)患者子宮后壁與腸管粘連緊密，子宮直腸陷凹不清，右側(cè)卵巢囊腫，遂行“腹腔鏡下粘連松解術(shù)+卵巢囊腫穿刺術(shù)”，術(shù)程順利，術(shù)后常規(guī)消炎止血治療，術(shù)后1周，患者仍下腹疼痛不止，每天加服芬必得等后疼痛方略減，無陰道流血流液，無畏寒發(fā)熱等不適。患者痛苦不堪，邀請(qǐng)陳師會(huì)診。診見：患者面色晦黯，精神疲倦，胃納一般，小便正常，大便稀溏，夜寐欠安，舌色黯紫、苔略膩，脈沉細(xì)。婦檢：子宮略大，質(zhì)中，外形欠規(guī)則，壓痛+。平素經(jīng)準(zhǔn)量中，臨期無腹痛，順產(chǎn)一胎，無流產(chǎn)史。西醫(yī)診斷：女性盆腔炎性疾病。中醫(yī)診斷：盆腔痛（寒凝血瘀，不通則痛）。治法擬溫經(jīng)散寒、行氣化瘀。處方：小茴香、北細(xì)辛、肉桂（后下）各3g，桂枝、當(dāng)歸、制大黃、徐長(zhǎng)卿、威靈仙、王不留行、路路通、九香蟲、三棱、莪術(shù)、炙甘草各10g，炒白芍15g，炙麻黃、制附片、干姜各6g，大血藤、雞血藤、馬齒莧各30g。3劑。每日2次，餐后溫服。二診：患者自訴服藥2劑后腹痛癥狀明顯減輕，大便成形，情緒放松，納食不馨，噯氣。舌黯、苔略膩，脈細(xì)弱。予以益氣養(yǎng)血、溫經(jīng)行氣。處方：小茴香3g，桂枝、當(dāng)歸、威靈仙、徐長(zhǎng)卿、制香附、佛手、藿香、炙甘草各10g，川芎、砂仁（后下）、豆蔻（后下）各6g，大血藤、雞血藤各30g，牛膝12g，炒白芍、延胡索、海螵蛸、煅蛤殼各15g。7劑。1周后患者出院，1月余來電謝陳師，訴腹痛未再發(fā)。

按：該患者病起于取環(huán)，正值冬季，寒客胞宮，寒凝氣滯，使子宮、胞脈、胞絡(luò)受損，沖任氣滯血瘀，不通則痛?；颊哂址辍捌咂咧辍保I氣漸虛，沖任亦衰，督陽(yáng)不振，平素面色晦黯，神疲乏力，便溏，舌黯紫，脈沉細(xì)。一派陽(yáng)虛之象，且曾采用抗生素及清熱解毒等寒涼中藥治療，更是傷及一身之陽(yáng)氣。陽(yáng)氣不足失去溫煦和推動(dòng)的作用，無力抗邪；久病傷陽(yáng)，正虛邪戀，導(dǎo)致該病遷延難愈，盆腔痛纏綿不絕。陳師指出，治療時(shí)需注意其陽(yáng)虛的內(nèi)在病機(jī)，扶陽(yáng)以祛邪才能更快地治愈疾病，避免病情的反復(fù)發(fā)作。方以麻黃附子細(xì)辛湯加減，麻黃有解表散寒止痛之功，附子有助陽(yáng)鎮(zhèn)痛之力，細(xì)辛有溫經(jīng)、散寒、緩急、止痛之效。三藥合用，使陽(yáng)回痛止。小茴香、桂枝、肉桂、干姜增強(qiáng)溫陽(yáng)散寒之功；當(dāng)歸、川芎、炒白芍、雞血藤養(yǎng)血活血；制大黃、三棱、莪術(shù)活血化瘀；王不留行、路路通、九香蟲行氣通絡(luò)；威靈仙、大血藤、徐長(zhǎng)卿清熱利濕；炙甘草調(diào)和諸藥。全方溫通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，散寒止痛，在溫振腎督修復(fù)胞宮同時(shí)，佐以化瘀生新之品，調(diào)補(bǔ)沖任氣血，收立竿見影之效。3劑后遂去大辛大燥藥，恐過而傷陰。然陽(yáng)氣即以振奮，臟腑功能恢復(fù)，益氣養(yǎng)血兼之溫經(jīng)行氣化瘀，則氣血生化有源，則陰寒自散，疼痛自除。

2 疏風(fēng)清熱、涼血安胎治妊娠癢疹

甘某，女，29歲。2015年10月19日初診。孕29周，皮膚瘙癢2月余?；颊?月前出現(xiàn)皮疹，以下腹部為主，瘙癢劇烈，夜間為甚，難以入睡。后逐漸擴(kuò)散至軀干、臀部、四肢及頸部。甘膽酸、血常規(guī)等檢查未見明顯異常。曾于多處就診，療效頗微。臨診可見軀干、四肢及頸部多發(fā)鮮紅色丘疹及斑塊，皮損融合，鱗屑細(xì)薄，抓痕明顯?；颊咦杂X皮膚發(fā)熱，口干渴飲，大便干結(jié)。舌紅、苔薄黃，脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷：妊娠多形疹。中醫(yī)診斷：妊娠癢疹（血熱火旺，風(fēng)熱外襲）。治法擬涼血安胎、疏風(fēng)清熱為主。處方：干姜3g，炒黃連5g，炒黃芩、炒白芍、升麻各12g，薄荷6g，地膚子、豨薟草各15g，紫草、浮萍、金銀花、連翹、廣藿香、知母、玄參、石斛、佛手、人中白、甘草各10g。7劑，每日2次，餐后溫服。囑其飲食清淡，忌辛辣肥厚之品。二診：服藥后新疹少發(fā)，舊疹瘙癢略有緩解，色鮮，寐稍安，便偏干，仍感口干。上方去薄荷、金銀花、藿香、佛手，加桑葉30g，蒺藜10g，生石膏45g，苧麻根、穞豆衣、綠豆衣、赤小豆各15g。7劑。三診：瘙癢明顯緩解，舊皮疹色褪轉(zhuǎn)淡，結(jié)痂?？诟煽示徑?，大便通暢。繼續(xù)疏風(fēng)清熱、養(yǎng)陰安胎治療。7劑后復(fù)診訴皮膚瘙癢已除，舊疹消退，食納睡眠皆調(diào)。后順產(chǎn)一女嬰。

按：妊娠多形疹(PEP)，是妊娠期特有的皮膚病之一，通常發(fā)生在初產(chǎn)婦妊娠后期，伴有劇烈瘙癢，可見蕁麻疹性丘疹、斑塊、多環(huán)狀紅斑性風(fēng)團(tuán)、水皰、靶形損害等。其發(fā)病機(jī)制尚不明確。中醫(yī)學(xué)屬于妊娠瘙癢范疇，主要因血熱內(nèi)蘊(yùn)，外感風(fēng)熱，客于肌膚，腠理閉塞，郁久化熱而生燥，血熱內(nèi)蘊(yùn)為其本，風(fēng)熱邪毒外侵為其標(biāo)。又妊娠后陰血下注沖任胞宮養(yǎng)胎，營(yíng)血不足，不能濡養(yǎng)肌膚，化燥生風(fēng)，胎氣壅滯，氣機(jī)不暢，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，虛熱挾濕熱、胎毒郁于皮膚，發(fā)為此病。治宜涼血安胎、疏風(fēng)清熱。方中以金銀花、連翹、浮萍疏風(fēng)清熱解毒；升麻、薄荷解表透疹；炒白芍、知母、玄參、石斛養(yǎng)陰清熱潤(rùn)燥；黃芩、紫草、綠豆衣涼血解毒；石膏、人中白清熱降火；該患者膚瘙癢難忍，酌加蟬衣、荊芥、蒺藜、地膚子祛風(fēng)止癢；淡竹葉、豨薟草、赤小豆淡滲利濕；甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏疏風(fēng)祛濕、清熱解毒、養(yǎng)陰潤(rùn)燥之功。用藥過程中陳師強(qiáng)調(diào)中病即止，熱象減則去石膏、人中白、金銀花、連翹等苦寒之品，以養(yǎng)陰清熱為主，不致?lián)p傷胎元，藥證相合，獲效甚捷。另母之于胎，一氣相連，母病即胎病，對(duì)本病不可忽視熱擾沖任，易于動(dòng)胎，因此在用藥時(shí)酌加苧麻根、桑葉等清熱安胎之品。又陳師指出婦女妊娠后期，往往過度進(jìn)補(bǔ)，不注意膳食的合理搭配，容易造成體內(nèi)濕熱蘊(yùn)積，若復(fù)感風(fēng)邪，使內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，更容易誘發(fā)或加重此病。故用藥過程中特囑其注意飲食清淡。

3 益氣養(yǎng)陰、固腎清熱治妊娠消渴

蔣某，女，33歲。2015年11月5日患者因“孕32周，體重增長(zhǎng)緩慢20余日”入住杭州市婦女醫(yī)院?；颊邚脑?8周+起，因?qū)m腔積液、腹痛腹瀉等原因反復(fù)住院治療?；颊呒韧a(chǎn)檢OGTT試驗(yàn)提示餐后1小時(shí)血糖偏高，尿糖++++。自行飲食控制及至中醫(yī)門診服中藥調(diào)理。20余日前常規(guī)產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)體重增長(zhǎng)緩慢，伴食欲減退、惡嘔，再次入院。入院來患者胃納不馨、食則嘔惡，血糖控制不穩(wěn)定。于2015年11月9日邀請(qǐng)陳師會(huì)診。診見：患者消瘦明顯，體重43kg，頭暈乏力明顯以至不能坐立，口唇干裂脫皮，自覺胃脘脹滿，不欲飲食，無胃痛，無反酸噯氣，大便稀溏。舌質(zhì)淡紅嫩、苔薄光絳，脈細(xì)滑。B超提示胎兒大小與孕周尚相符。中醫(yī)診斷：胎萎不長(zhǎng)，消渴?。ㄆ⑻撌н\(yùn)、氣機(jī)不暢、腎虛火旺）。西醫(yī)診斷：胎兒生長(zhǎng)受限，妊娠期糖尿病。治擬益氣養(yǎng)陰、和胃止嘔、補(bǔ)腎清熱安胎。處方：干姜3g，川黃連5g，川斷、炒杜仲、炒白術(shù)、炒扁豆各15g，炒白芍、清炙升麻、苧麻根、藿香、蘇梗、佛手各10g，柴胡6g，仙靈脾、淮山藥各30g。7劑。每日1劑，濃煎，囑少量頻服。二診：藥后患者自訴口干略緩解，胃脘脹減輕，無腹痛腹脹，大便偏稀，每日2次。監(jiān)測(cè)血糖連續(xù)3天穩(wěn)定并保持在正常范圍。無陰道流血流液，胎動(dòng)如常，未及宮縮。治療依前法，加重健脾理氣化濕之力。上方去柴胡、川斷、佛手加炒黃芩12g，海螵蛸、煅蛤殼、桑葉各15g，姜竹茹9g，綠梅花、代代花各6g，葛根、炒谷芽、炒麥芽各30g，炙甘草10g。7劑。三診：患者孕34周+5天，藥后胃納漸馨，大便轉(zhuǎn)實(shí)，神氣有復(fù)，口唇仍見干裂脫皮，偶有下腹緊縮感，無腹痛，無陰道流血流液，胎動(dòng)如常，可及弱宮縮，B超提示胎兒大小與孕周相符，先露位置偏低。血糖控制平穩(wěn)。舌紅、苔薄白、舌根微膩，脈弦滑。患者可及宮縮，有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，續(xù)以益氣健脾、清熱和胃、固腎安胎。處方：太子參、藿香、蘇梗、炙甘草、清炙升麻各10g，干姜3g，川黃連5g，姜竹茹9g，海螵蛸、煅蛤殼、炒白術(shù)、苧麻根、桑葉各15g，炒扁豆、葛根、仙靈脾、炒谷芽、炒麥芽各30g。7劑。依此法加減調(diào)理，患者于2015年12月24日（孕39周）剖宮產(chǎn)下一女嬰，母女平安。

按：患者素體稟賦不足，氣血虧虛，脾胃虛弱。孕后陰血聚下以養(yǎng)胎元?jiǎng)t陰血愈虧，虛熱內(nèi)生，胎火上乘，火熱內(nèi)熾，上蒸肺胃，傷津耗液，發(fā)為消渴，患者見頭暈，神疲乏力，口唇干裂脫皮，溲黃，舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)等癥狀。孕晚期，隨著胎體漸長(zhǎng)，中焦脾胃氣機(jī)受阻，加之陽(yáng)明之沖脈上犯，更使氣機(jī)升降失常，故患者出現(xiàn)胃納不馨、食則嘔惡等癥狀?；颊呖傮w表現(xiàn)為氣機(jī)阻滯，脾胃失和；陰血不足，陰虛陽(yáng)亢。治療宜在益氣養(yǎng)陰、固腎安胎的基礎(chǔ)上，予以調(diào)暢氣機(jī)、降逆止嘔。處方在陳氏安胎平胃散的基礎(chǔ)上加減而成。方中干姜配伍黃連，辛開苦降，寒熱并調(diào)，恢復(fù)中焦氣機(jī)；藿香、蘇梗、佛手醒脾和胃，化痰止嘔；綠梅花、代代花舒肝理氣，行氣寬中；白術(shù)、炒扁豆、炒谷麥芽、炙甘草顧護(hù)中土；海螵蛸、煅蛤殼收斂降逆，制酸止痛；姜竹茹清熱止嘔。陳師指出該患者脾胃虛弱，易腹瀉便溏，用藥取平和，去寒涼之知母、石斛，用白術(shù)、山藥溫潤(rùn)之品滋陰潤(rùn)燥；葛根、升麻生津清熱；桑葉、苧麻根清熱安胎；仙靈脾、川斷、杜仲固腎安胎。補(bǔ)、固、清三法合用，治病與安胎并舉，終致安全度過妊娠期。

2017-03-16