鮑航行 張穎 章建華 莊汝杰 田琨 童培建

浙江省中醫(yī)院浙江杭州310006

耳穴壓豆在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期快速康復(fù)中的應(yīng)用研究*

鮑航行 張穎 章建華 莊汝杰 田琨 童培建#

浙江省中醫(yī)院浙江杭州310006

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期耳穴壓豆康復(fù)

膝骨關(guān)節(jié)炎近年來(lái)的發(fā)病率不斷上升，好發(fā)于中老年人群，疼痛和功能障礙是其主要的臨床表現(xiàn)。膝骨關(guān)節(jié)炎到了終末期，保守治療已經(jīng)無(wú)法產(chǎn)生良好的效果，只能選擇全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA），術(shù)后如何快速康復(fù)是骨科醫(yī)生所關(guān)心的問(wèn)題，快速康復(fù)外科理念已經(jīng)逐漸引入圍手術(shù)期的處理中。TKA患者的心理壓力（特別是抑郁癥）似乎導(dǎo)致術(shù)前和術(shù)后較差的臨床療效[1]。本研究旨在探討耳穴壓豆對(duì)于TKA患者圍手術(shù)期焦慮程度及術(shù)后快速康復(fù)的影響。

1 資料及方法

1.1 一般資料：選取2016年11月至2017年4月單側(cè)重度骨關(guān)節(jié)炎擬初次行TKA患者40例。隨機(jī)分為耳穴組、常規(guī)組。耳穴組20例，男4例，女16例；年齡55～83歲，平均年齡70.90±7.74歲；對(duì)照組20例，男2例，女18例；年齡60～82歲，平均年齡71.80±5.98歲。兩組在年齡、性別、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（WOMAC）評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）得分及匹茲保睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）得分等基線方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨關(guān)節(jié)炎診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)2010年制定）膝關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②Kellgren-Lawrence分級(jí)符合中重度骨關(guān)節(jié)炎；③患者自愿加入研究并且簽訂知情同意告知書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)內(nèi)科疾病較重，有心腦血管病、內(nèi)分泌、呼吸等系統(tǒng)重大疾??；精神異常；耳廓局部有炎癥、潰瘍、濕疹者；患有其他導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛的疾病，比如痛風(fēng)等。

1.4 治療方法：具體如下。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)由同一治療團(tuán)隊(duì)完成，均行同一品牌進(jìn)口固定平臺(tái)表面膝關(guān)節(jié)置換，假體均用骨水泥固定。但兩組患者分別在術(shù)前和術(shù)后給予不同的干預(yù)手段。

1.4.1 常規(guī)組：圍手術(shù)期執(zhí)行快速康復(fù)方案：①全面介紹手術(shù)相關(guān)內(nèi)容及風(fēng)險(xiǎn)，告知其相應(yīng)處理方案預(yù)防措施；②麻醉方式：靜脈吸入復(fù)合全麻；③不使用止血帶，縫合切口前關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸；④不放置引流管；⑤術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后早期主被動(dòng)活動(dòng)；⑥超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合止痛藥物、冷敷等多模式鎮(zhèn)痛；⑦抗凝物理預(yù)防合藥物預(yù)防；⑧積極進(jìn)行心理干預(yù)和疏導(dǎo)。

1.4.2 耳穴組：手術(shù)前3天開(kāi)始耳穴壓豆治療，圍手術(shù)期執(zhí)行常規(guī)方案。耳穴實(shí)施方法：取神門、腎、肝、膝、枕小神經(jīng)點(diǎn)、耳大神經(jīng)點(diǎn)，操作：常規(guī)消毒耳廓后，使用王不留行籽進(jìn)行壓豆。指導(dǎo)患者定時(shí)按壓（每2個(gè)小時(shí)按壓，每次2分鐘）。留埋2周，期間勿弄濕膠布。

1.5 觀察指標(biāo)：①關(guān)節(jié)炎預(yù)后：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）恢復(fù)到30°、60°、90°所需的時(shí)間；②術(shù)后疼痛VAS；③焦慮與失眠：HAMA評(píng)分、PSQI量表評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)（最小值，最大值）[M（Min，Max）]表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（n）、百分比或率（%）來(lái)表示；組間比較采用卡方檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）恢復(fù)到30°、60°、90°所需的時(shí)間比較：ROM達(dá)到30°所需時(shí)間組間比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；ROM達(dá)到60°所需時(shí)間組間比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；ROM達(dá)到90°所需時(shí)間組間比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組疼痛VAS評(píng)分比較：術(shù)后6h組間比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后12h組間比較，耳穴組優(yōu)于常規(guī)組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；術(shù)后24h組間比較，耳穴組與常規(guī)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后48h組間比較，耳穴組優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）。術(shù)后72h組間比較，耳穴組與常規(guī)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組匹茲保睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表評(píng)分比較：術(shù)后1d PSQI評(píng)分組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后2d PSQI評(píng)分組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3d PSQI評(píng)分組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.4 兩組漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分比較：術(shù)后1d HAMA量表評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。術(shù)后1d HAMA量表評(píng)分與術(shù)后WOMAC評(píng)分的相關(guān)性分析，兩者具有相關(guān)性。見(jiàn)表2。

表1 兩組ROM達(dá)標(biāo)所需時(shí)間、VAS評(píng)分、PSQI評(píng)分及術(shù)后1d HAMA評(píng)分比較

表2 術(shù)后1d HAMA量表評(píng)分與術(shù)后WOMAC評(píng)分

3 討論

TKA患者的心理狀態(tài)和手術(shù)相關(guān)疼痛之間的關(guān)聯(lián)需要引起醫(yī)者關(guān)注，因?yàn)樗苯佑绊懟颊邔?duì)康復(fù)短期至中期滿意的依從性。在我們的經(jīng)驗(yàn)中，嚴(yán)重的OA特征為伴有慢性疼痛和精神病癥。盡管在這些患者中OA被有效地用TKA治療，但是其伴隨的抑郁或焦慮往往未診斷和未治療。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前的焦慮情緒似乎在TKA后具有較差的臨床和功能結(jié)果。Lingard的952患者隊(duì)列研究[2]，其結(jié)果為：心情改變的患者（在他們的情況下，MHSF36＜50）使用WOMAC測(cè)量具有更差的功能，盡管在最終獲得了重要的改善。

《靈樞·口問(wèn)》說(shuō)：“耳者，宗脈之所聚也。”古代醫(yī)家對(duì)于耳部穴位對(duì)全身的作用和聯(lián)系早就已經(jīng)有了一定的認(rèn)識(shí)，并且形成了比較系統(tǒng)的理論體系，積累了臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)。多個(gè)研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，耳穴治療可有效控制患者術(shù)后疼痛[3]，耳穴壓豆能減輕疼痛和焦慮，包括與癌癥相關(guān)疼痛[4]、膝關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)后疼痛[5]、髖部骨折患者在入院前疼痛[6]、髖部手術(shù)術(shù)后疼痛等。

在本次研究中，耳穴壓豆通過(guò)刺激局部穴位，在術(shù)后1d，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分低于對(duì)照組，而之后關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)，術(shù)后疼痛評(píng)分，患者的睡眠質(zhì)量等，耳穴組都要優(yōu)于常規(guī)組。因此，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期通過(guò)耳穴壓豆能夠產(chǎn)生一定抗焦慮作用，這將會(huì)減輕圍手術(shù)期疼痛，加速術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

[1] Rosenberger PH，Jokl P.Psychological factors and surgical outcomes：an evidence-based literature review[J].J Am Acad Orthop Surg，2006，14（7）：397-405.

[2] Lingard EA，Riddle DL.Impact of psychological distress on pain and function following knee arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am，2007，89（6）：1161.

[3] 王金法，鮑航行，蔡運(yùn)火，等.全膝置換圍手術(shù)期耳針鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)正骨，2012，24（5）：3-6.

[4] Alimi D，Rubino C，Pichard-Leandri E，et al.Analgesic effect of auricular acupuncture for cancer pain：A randomized，blinded，controlled trial[J].J Clin Oncol，2003，21(22)：4120-4126．

[5] Usichenko TI，Kuchling S，Witstruck T，et al．Auricular acupuncture for pain relief after ambulatory knee surgery：A randomized trial[J].CMAJ，2007，176(2)：179-183．

[6] 孔芳芳，裴靜波.耳穴貼壓用于人工全髖置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察[J].浙江中醫(yī)雜志，2010，45(4)：281-282.

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目耳穴壓豆在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)快速康復(fù)治療中的應(yīng)用及療效觀察，編號(hào)：2017ZQ009；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目氨甲環(huán)酸不同給藥模式及時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)出血量的影響，編號(hào)：2017KY513

#通訊作者：童培建，E-mail：tongpeijian@163.com

2017-07-21