孟玲玲紀(jì)云西周愛明

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)浙江杭州310053

2浙江省天臺縣中醫(yī)院浙江天臺317200

3浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院浙江杭州310006

醫(yī)案醫(yī)話

扶陽法治療久瀉臨證心得

孟玲玲1,2紀(jì)云西3#周愛明2

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)浙江杭州310053

2浙江省天臺縣中醫(yī)院浙江天臺317200

3浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院浙江杭州310006

泄瀉脾腎陽虛型扶陽法

泄瀉是指大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或完谷不化，甚至瀉出如水樣，伴有腹部不適為特征的病證。久瀉即為慢性泄瀉，常由急性泄瀉失治或誤治，遷延日久，轉(zhuǎn)化而來。筆者從脾腎陽虛病機(jī)作為切入點，運(yùn)用扶陽法治療本病，臨床取得較好效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 久瀉陽損脾及腎，寒濕占居內(nèi)陽位

脾胃素虛、久病氣虛，或寒濕內(nèi)侵，遷延日久，皆會損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃受納、運(yùn)化失職，清陽不升，濁陰不降，水濕內(nèi)停，清濁不分而下發(fā)為泄瀉。脾虛濕盛是久瀉的始動因素，病久傷及腎陽，導(dǎo)致腎陽虧虛，命門火衰，寒濕占居內(nèi)陽之位，滯留難卻，使得人體陽氣不得回歸本位。

2 任其瀉泄久長時，內(nèi)陽外陰必回歸

通過《周易》中對泰否卦的參悟，唐農(nóng)教授[1]提出：正常人體生命狀態(tài)的陰陽的本體結(jié)構(gòu)就是內(nèi)陽外陰，就是泰卦所體現(xiàn)的陰陽關(guān)系；而人體異常的生命狀態(tài)，或者說疾病狀態(tài)，便是趨向內(nèi)陰外陽即否卦所體現(xiàn)的陰陽關(guān)系。久瀉所致脾腎陽虛，遷延日久，陰寒內(nèi)盛，致陽氣浮越于外偏離本位，促使人體的“內(nèi)陽外陰”狀態(tài)向“外陽內(nèi)陰”狀態(tài)偏離，打破正常的本體結(jié)構(gòu)狀態(tài)而出現(xiàn)病理表現(xiàn)。因此，使機(jī)體恢復(fù)內(nèi)陽外陰狀態(tài)是陰陽和的關(guān)鍵。

命門之火是人體的原動力，也是脾胃陽氣的源泉，命門之火在兩腎之間，是脾胃腐化水谷、小腸分清泌濁、大腸主津、膀胱氣化的陽氣之源泉。倘若命門之火不足而陰寒內(nèi)侵，則容易導(dǎo)致泄瀉反復(fù)難愈。久瀉的病人，命門火衰，陰寒內(nèi)侵，陰寒占據(jù)人體的里，與“內(nèi)陽外陰”的本體結(jié)構(gòu)相違背，故當(dāng)溫化里寒，里寒散去，命門火才可補(bǔ)回，同時浮越及升散在外的陽氣方可回歸本位，從而回歸“內(nèi)陽外陰”的本體結(jié)構(gòu)。正如葉天士指出：久瀉必從脾腎主治[2]。

3 四神烏茴溫坎火，寒去火生復(fù)其位

筆者在此理論基礎(chǔ)上針對脾腎陽虛型泄瀉自訂“四神烏茴湯”驗方，即四神丸加烏藥、小茴香，以消陰翳，引陽入陰，里寒得溫，陽歸本位，恢復(fù)人體“內(nèi)陽外陰”的“陰陽和”狀態(tài)。方中補(bǔ)骨脂、吳茱萸溫陽補(bǔ)腎，溫補(bǔ)命門之火；肉豆蔻、小茴香溫暖胃腸，化中焦寒濕，中焦寒濕化去，陽氣回歸本位的道路通暢，五味子酸收納陽氣歸腎，與烏藥、小茴香配伍引陽入陰，引火歸元，收納陽氣，壯補(bǔ)命門之火?！度杖A子本草》稱烏藥“治一切氣，除一切冷”。小茴香乃“溫里散寒之佳品”，李杲稱其可“補(bǔ)命門不足”[3]。

久瀉者因病情持久不愈，或經(jīng)誤治失治，最終導(dǎo)致患者常常兼有飲食失調(diào)、或情志抑郁、或睡眠障礙、或女子帶下、男子陽痿等錯綜兼夾，難以名狀。臨證當(dāng)抓住病機(jī)，兼顧次癥，靈機(jī)活法。若兼見夜寐差、多夢者，加煅龍骨、煅牡蠣、煅磁石、酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志以潛陽安神、澀腸止瀉；若兼見咽中痰多、惡心納呆者，加姜半夏、木蝴蝶、厚樸、陳皮、茯苓以化痰降濁，滲濕止瀉；若兼見心悸、心慌、胸悶者，加薤白、桂枝、丹參、瓜蔞皮、川芎、茯苓以振奮心陽、宣散寒凝，寬胸順氣以宣暢上焦、為陽氣收納潛降疏通道路，陽回則寒卻；若兼見食欲不振、胃納呆滯，脘腹?jié)M悶者，加焦山楂、炒麥芽、焦六神曲、姜半夏、干姜、制附子以消食導(dǎo)滯、溫中止瀉；若兼見氣短懶言、動則氣喘者，加黃芪、升麻、柴胡、炒白術(shù)、葛根以益氣升陽、健脾止瀉；若兼見腰酸腿軟、陽痿、性欲低下、神疲乏力者加鹿角霜、制附子、淫羊藿、獨活、車前子以補(bǔ)腎壯陽、燥濕止瀉；若兼見女子帶下清稀、痛經(jīng)、經(jīng)色暗、有血塊者，加丁香、鹿角霜、炒蒼術(shù)、車前子以溫散肝寒、燥濕止帶止瀉；若兼見小便不利、飲一尿一，夜尿頻多者，加澤瀉、茯苓、桂枝、益智仁、金櫻子以固腎利尿。

4 典型病例

沈某某，女，48歲。2017年1月24日初診。大便溏稀6月余，日行3～4次，腰酸膝軟，足冷，動則汗多，頭汗為甚，睡眠淺，咽中有痰，鼻塞，納可，反胃，噯氣，心下痞，易口腔潰瘍，舌淡胖、苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)辨證為脾腎陽虛，方用四神烏茴湯加減：補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、烏藥、藿香、白芷、干姜、桂枝各10g，吳茱萸5g，小茴香、車前子、茯苓、鹿角霜各15g，姜半夏9g，煅牡蠣30g，炙甘草、五味子各6g。7劑。水煎服，每日1劑，早晚分服。服上方后，大便成形，每日2次，腰膝酸軟、足冷較前稍有改善，舌淡、苔薄白，脈沉軟。繼用上方調(diào)理月余，患者腹瀉癥狀明顯好轉(zhuǎn)，囑患者平日注意飲食及生活習(xí)慣調(diào)養(yǎng)，忌寒涼之品。

[1] 唐農(nóng).論人體陰陽的本體結(jié)構(gòu)及由此對桂枝湯與四逆湯的基本解[J].廣西中醫(yī)藥，2014，37(4)：1-4.

[2] 孫常波,王建康,蔣雪定,等.《臨證指南醫(yī)案》泄瀉辨治特色探析[J].浙江中醫(yī)雜志,2016,51(1)：18-19.

[3] 林殷，郭華，林毅，等.命門用藥之特點初探（三）——命門用藥與中外文化交流[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，31(5)：303-305.

#通訊作者：紀(jì)云西，E-mail：ji-yunxi@163.com

2017-08-29