王國富 朱凱 王高峰 畢樂昌

改良取栓術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓形成療效分析

王國富 朱凱 王高峰 畢樂昌

目的探討改良取栓術(shù)（經(jīng)大隱靜脈入路）治療急性下肢深靜脈血栓形成的療效。方法 回顧性分析行改良取栓術(shù)的31例急性下肢深靜脈血栓形成患者的臨床資料，根據(jù)靜脈造影表現(xiàn)和患者臨床癥狀、體征來進(jìn)行術(shù)后即時靜脈通暢率和療效評估。結(jié)果 本組患者手術(shù)成功率100.0%，術(shù)中及術(shù)后無癥狀性肺栓塞發(fā)生，術(shù)后即時靜脈通暢率為（88.20±7.94）%，術(shù)后1周治愈率為77.42%。結(jié)論 改良的經(jīng)大隱靜脈入路取栓術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓形成，簡單、安全、有效，值得臨床應(yīng)用。

深靜脈血栓形成 取栓術(shù) 大隱靜脈

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是血管外科常見疾病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，成為繼缺血性心臟病和腦卒中之后位列第三的最常見心血管疾病[1]。下肢DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肺動脈栓塞，常對患者造成致命性損害。此外，DVT對靜脈瓣膜的損傷導(dǎo)致深靜脈血栓后綜合癥，表現(xiàn)為受累肢體疼痛、發(fā)沉、腫脹及潰瘍遷延不愈等，嚴(yán)重影響患者日常生活。傳統(tǒng)的手術(shù)切開取栓方式創(chuàng)傷較大，損傷股靜脈內(nèi)膜，容易導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)，且術(shù)后恢復(fù)時間長。2015年1月至2016年12月，本院血管外科采用改良取栓術(shù)（經(jīng)大隱靜脈入路）治療急性下肢DVT患者31例，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者中男16例，女15例；年齡27～83（59.5±8.7）歲；左下肢 DVT 23 例（74.19%），右下肢 DVT 8 例（25.81%）；起病至就診時間 1～7（3.6±2.4）d。臨床分型：中央型9例，混合型22例，其中包括股青腫11例。發(fā)病原因：外科手術(shù)史5例，創(chuàng)傷13例，惡性腫瘤8例，產(chǎn)后1例，原因不明4例；合并高血壓16例，心房顫動4例，糖尿病3例。

1.2 術(shù)前診斷 本組患者均表現(xiàn)為下肢急性腫脹、疼痛，合并低熱14例；與健側(cè)相比，患肢膝上10cm處周徑增粗 6.5～13.0（8.6±2.4）cm，膝下 10cm 處周徑增粗4.1～8.3（6.8±1.7）cm?；颊呔?jīng)彩色多普勒超聲檢查明確診斷，入院時 D-二聚體水平為（3.85±2.87）mg/L，較正常上限平均升高7.7倍。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 置入下腔靜脈濾器 由于切開取栓、溶栓等操作會增加血栓脫落的風(fēng)險，為避免致死性肺栓塞的發(fā)生，常規(guī)置入可回收濾器?；颊呔植柯樽頋M意后在數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下，采用Seldinger技術(shù)順行穿刺健側(cè)股靜脈，造影明確下腔靜脈無血栓，定位腎靜脈平面下方釋放置入先健Aegisy可回收濾器。

1.3.2 改良取栓術(shù)+下肢擠壓驅(qū)栓 在下腔靜脈濾器置入后，常規(guī)對患肢行經(jīng)足背靜脈的深靜脈造影術(shù)，進(jìn)一步明確和證實(shí)DVT的部位、范圍，明確下肢深靜脈瓣膜情況；局部麻醉后，在患肢腹股溝韌帶下方股動脈搏動內(nèi)側(cè)作一長約5cm斜行切口（沿腹股溝皮紋切口），切開皮膚、皮下組織，游離大隱靜脈根部至卵圓窩，對妨礙手術(shù)視野的腹壁淺靜脈予結(jié)扎離斷；縱行向上切開卵圓窩處的深筋膜，向上游離股靜脈約3cm，同法向下游離股靜脈約2cm，將股靜脈近、遠(yuǎn)心端及大隱靜脈遠(yuǎn)心端分別繞帶控制血流，距隱股靜脈匯合部0.5cm處橫行切開大隱靜脈前壁，切口長度約0.5cm，阻斷股靜脈近心端和大隱靜脈遠(yuǎn)心端；抬高患肢，采用雙手?jǐn)D壓小腿及大腿內(nèi)側(cè)的方法驅(qū)除下肢新鮮血栓，可見帶有靜脈分支和瓣膜鑄型的長條狀血栓被擠出，血液噴涌而出為止，逆行注入肝素鹽水后阻斷股靜脈遠(yuǎn)心端；松開股靜脈近心端阻斷帶后，用6F雙腔取栓導(dǎo)管通過大隱靜脈切口上行在DSA透視下取栓，如導(dǎo)絲導(dǎo)管在髂總靜脈處受阻，多為合并有髂靜脈壓迫綜合征，可在取栓后同期行髂靜脈支架植入術(shù)；向近心端取栓操作時，第1次插入球囊不必追求超過血栓平面，一般導(dǎo)入15.0～20.0cm即可，充盈球囊輕柔向外拖動帶出血栓，再次插入導(dǎo)管應(yīng)盡量超過栓塞平面，至切口近心端大量回血涌出，同時行造影明確近心端髂靜脈血栓完全取出，用6-0 Prolene線縫合關(guān)閉大隱靜脈切口。對于同期行髂靜脈支架植入的患者，在原大隱靜脈切口遠(yuǎn)心端穿刺置鞘進(jìn)行操作，且均在血流開放的狀態(tài)下進(jìn)行，避免下肢深靜脈血栓的再次急性形成。本組16例患者一期行髂靜脈球囊擴(kuò)張加支架植入術(shù)，均選擇smart支架（直徑14mm，長度6～8cm），操作方便，術(shù)畢縫合穿刺口，無需壓迫等處理。術(shù)后患者予低分子肝素橋接華法林或口服利伐沙班片抗凝治療。

1.4 療效評估 根據(jù)靜脈造影表現(xiàn)和患者臨床癥狀、體征來進(jìn)行療效評估。（1）術(shù)后即時深靜脈造影評估靜脈通暢度，根據(jù)Porter等[2]方法計算靜脈通暢率：患肢每段靜脈（髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈近端、股淺靜脈遠(yuǎn)端、腘靜脈及肌間靜脈）完全通暢0分，部分通暢1分，不通暢2分；靜脈通暢率=（取栓前靜脈通暢評分-取栓后靜脈通暢評分）/取栓前靜脈通暢評分×100%。（2）根據(jù)術(shù)后1周患者臨床癥狀、體征進(jìn)行評估：①治愈：肢體腫脹消失，與健側(cè)對比肢圍差≤0.5cm，活動后患肢無腫脹，復(fù)查下肢深靜脈彩超示下肢深靜脈通暢；②有效：肢體腫脹減輕，雙下肢周徑差≤2.5cm，活動后脹痛改善，復(fù)查下肢深靜脈彩超示下肢深靜脈少量附壁血栓；③無效：肢體腫脹未消失，雙下肢周徑差＞2.5cm，下肢深靜脈彩超檢查提示血栓形成或并發(fā)肺栓塞。

1.5 結(jié)果 本組患者手術(shù)成功率100.0%，均置入下腔靜脈濾器，術(shù)中及術(shù)后無癥狀性肺栓塞發(fā)生。術(shù)后即時靜脈通暢率為（88.20±7.94）%，其中9例中央型血栓患者靜脈通暢率為（96.30±6.90）%，22例混合型血栓患者靜脈通暢率為（84.80±6.50）%；16例患者合并左髂靜脈壓迫綜合征，一期行球囊擴(kuò)張加支架植入術(shù)。術(shù)后1周根據(jù)臨床癥狀、體征及復(fù)查靜脈超聲評估療效，治愈24例（77.42%），有效7例（22.58%）。

2 討論

影響血栓形成的三大因素是靜脈壁損傷、血流瘀滯和血液高凝，包括腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷、高血脂、糖尿病及肥胖等高危因素都可以影響三大因素中的1項或多項，且有研究指出2種及2種以上的危險因素會使血栓形成的風(fēng)險加大[3]。本組患者中，除4例不明原因的患者外，27例患者均具有DVT的高危因素，需要及時預(yù)防干預(yù)，同時及時行下肢靜脈彩超及D-二聚體檢查，明確DVT后早期行血栓清除獲益大。

抗凝作為DVT治療的基礎(chǔ)貫穿始終，但單純依靠自身纖溶系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)血栓再通，再通率低、療程長，對深靜脈血栓后綜合征無積極預(yù)防作用。因此，積極的早期血栓清除術(shù)被越來越多的學(xué)者認(rèn)可。目前早期清除血栓的方法主要包括手術(shù)取栓、導(dǎo)管接觸性溶栓和機(jī)械吸栓3種方法，通過早期積極的處理來縮短患者治療時間，改善患者臨床預(yù)后。導(dǎo)管接觸性溶栓技術(shù)由Semba等[4]首次報道并推廣，總體治療效果滿意，有效率可高達(dá)46%～74%[5]，但并不是所有的患者都可以選擇導(dǎo)管接觸性溶栓治療，美國放射介入?yún)f(xié)會對導(dǎo)管接觸性溶栓治療的禁忌證作了以下闡述[6]：（1）患者對抗凝劑、造影劑和溶栓藥物存在過敏時；（2）最近有顱內(nèi)出血及活動性出血史；（3）最近接受過大手術(shù)及嚴(yán)重外傷；（4）妊娠；（5）嚴(yán)重高血壓；（6）細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；（7）心臟內(nèi)血栓。本組患者中，外傷、手術(shù)或產(chǎn)后19例，70歲以上高齡11例，使用溶栓藥物都存在著相對的禁忌。機(jī)械吸栓是用于血栓清除的快速裝置，和導(dǎo)管接觸性溶栓相比具有更廣的適應(yīng)范圍，當(dāng)患者存在導(dǎo)管接觸性溶栓治療禁忌時，機(jī)械吸栓就展現(xiàn)出良好的優(yōu)勢，但由于價格昂貴，需要專用設(shè)備，難以在基層醫(yī)院開展，且長期療效及安全性尚需要進(jìn)一步研究考證。

手術(shù)取栓在DVT的治療中一直存在爭議，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會關(guān)于DVT的診斷及治療指南（第二版）[7]中推薦以下情況可行手術(shù)取栓：當(dāng)DVT出現(xiàn)股青腫時，應(yīng)即刻手術(shù)取栓，對起病7d內(nèi)的中央型和混合型血栓患者，若一般情況良好，無重要臟器功能障礙可行手術(shù)取栓。Juhan等[8]采用導(dǎo)管取栓加小腿擠壓驅(qū)栓共治療77條肢體，近期效果良好率達(dá)85%以上，隨訪5～13年，5年后瓣膜功能良好率為80%，90%以上肢體遠(yuǎn)期無靜脈功能不全癥狀。本研究患者起病均在7d內(nèi)，合并股青腫11例，此時血栓尚新鮮，未與靜脈壁粘連、機(jī)化，血栓容易取出。同時，筆者團(tuán)隊在取栓過程中也發(fā)現(xiàn)起病時間越短血栓越容易取出、取盡，隨著時間的延長血栓越容易殘留，且殘留部位往往位于靜脈瓣膜或小腿段，筆者認(rèn)為對于3d以內(nèi)的新鮮血栓，效果最佳，血栓形成7d后容易和血管壁形成粘連，此時強(qiáng)行取栓容易損傷靜脈管壁和瓣膜，導(dǎo)致術(shù)后血栓復(fù)發(fā)。下肢靜脈結(jié)構(gòu)中，髂靜脈基本沒有瓣膜，管腔較粗，血栓容易取出，內(nèi)膜損傷較小，股淺靜脈以下有3～10對瓣膜不等，不建議導(dǎo)管取栓，采用下肢擠壓驅(qū)栓的方法，雖然可能殘留部分血栓，但配合術(shù)后的綜合治療療效確切。

切開取栓可以快速開通堵塞的主干靜脈血流，尤其對于臨床癥狀較重的股青腫患者，快速開通血流可以避免纖維蛋白深入組織形成淋巴水腫，同時有利于側(cè)支循環(huán)的建立、緩解下肢的瘀血狀態(tài)，盡可能的避免了血栓形成對深靜脈瓣膜的損害。由于保證了深靜脈的通暢，緩解了小腿腓腸肌的水腫，所以避免了術(shù)后腓腸肌泵功能的衰退，保證了“第二心臟”的泵血功能。切開取栓快速清除血栓，不存在使用溶栓藥的禁忌，對于有溶栓禁忌的患者可以較大的獲益。

傳統(tǒng)手術(shù)切開取栓選擇股靜脈前壁作切口，對股靜脈創(chuàng)傷較大，由于損傷了股靜脈內(nèi)壁黏膜，術(shù)后外翻縫合會導(dǎo)致股靜脈管腔狹窄，容易導(dǎo)致血栓的再次形成。對于本組患者，筆者團(tuán)隊?wèi)?yīng)用改良取栓術(shù)，創(chuàng)新性的選擇隱股靜脈匯合處的大隱靜脈前壁作為手術(shù)取栓入路，向近心端可以行髂股靜脈的取栓；在阻斷股靜脈的前提下，通過擠壓下肢可以通過大隱靜脈的切口驅(qū)除下肢靜脈血栓，且此取栓切口相對表淺，可在局部麻醉下完成。本組患者均在局部麻醉下操作，術(shù)中操作容易，可以有效控制術(shù)中出血，取栓效果等同于經(jīng)股靜脈切開取栓；術(shù)畢大隱靜脈前壁縫合簡單，不影響淺靜脈回流，在需要行髂靜脈支架植入時，可通過大隱靜脈穿刺入路操作，保證了下肢靜脈減容后的回流，避免了阻斷時間過長導(dǎo)致的急性血栓的再次形成。本組16例患者合并有髂靜脈壓迫綜合征，在經(jīng)大隱靜脈入路完成取栓后，均通過穿刺大隱靜脈同期完成髂靜脈的腔內(nèi)治療，明顯提高了急性DVT的治愈率。文獻(xiàn)報道，對于合并髂靜脈流出道重度狹窄的患者，支架植入能顯著降低栓塞后綜合征發(fā)生率和血栓復(fù)發(fā)率[9]。

臨床對于急性下肢DVT的關(guān)鍵處理在于早期診斷、早期治療，積極的早期血栓清除有利于縮短患者的治療時間，減少DVT后遺癥的發(fā)生。在急性下肢DVT患者合并有溶栓禁忌，且又缺乏機(jī)械血栓清除裝置的基層醫(yī)院，選用改良的經(jīng)大隱靜脈入路取栓術(shù)，操作簡單、安全、有效，值得臨床應(yīng)用。

[1] Jenkins J S,Michael P.Deep Venous Thrombosis:An Interventionalist's Approach[J].Ochsner Journal,2014,14(4):633-640.

[2] Porter J M,Moneta G L.Reporting standards in veousdisease:anupdate.International Committee on Chronic Venous Disease[J].J Vasc Surg,1995,2:635-645.

[3] 焦小平.超聲引導(dǎo)下經(jīng)腘靜脈置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2016,(3):139-140.

[4] Semba C P,Dake MD.Iliofemoraldeep venous thrombosis:aggressive therapy with catheter-directed thrombolysis[J].Radiology,1994,191(2):487.

[5] 黃曉鐘,張紀(jì)蔚,梁衛(wèi),等.介入腔內(nèi)溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成[J].介入放射學(xué)雜志,2006,15(10):592-595.

[6] Vedantham S,Sista AK,Klein S J,et al.Quality improvement guidelines for the treatment of lower-extremity deep vein thrombosis with use ofendovascular thrombus removal[J].JournalofVascular InterventionalRadiology Jvir,2006,17(3):448-450.

[7] 李曉強(qiáng),王深明.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南 (第二版)[J].中國血管外科雜志 (電子版),2013,5(1):23-26.

[8] Juhan C M,AlimiYS,BarthelemyP J,etal.Late results ofiliofemoral venous thrombeetomy[J].J Vasc Surg,1997,25(3):417-422.

[9] 袁洪志,谷涌泉.下肢深靜脈血栓形成介入溶栓治療的療效[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(3):233-235.

（本文由浙江省醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會血管外科專業(yè)委員會推薦）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1296

312030 紹興市中心醫(yī)院血管外科

王國富，E-mail:13645758030@163.com

2017-06-06）

（本文編輯：李媚）