胡娟 陳洪

血液透析患者深靜脈導管使用不同封管液效果觀察

胡娟 陳洪

目的觀察并比較不同封管液用于血液透析患者深靜脈導管的效果。方法 將經(jīng)深靜脈導管維持血液透析的90例慢性腎功能衰竭患者按使用的封管液不同分為A、B、C組，每組各30例。A組患者使用的封管液為1支純肝素（100mg，2ml）+0.9%氯化鈉注射液1ml，肝素濃度為33.3mg/ml；B組患者使用的封管液為2支純肝素；C組患者使用的封管液為尿激酶10萬U+2支純肝素。觀察并比較3組患者深靜脈導管留置時間及堵管、置管處滲血、感染發(fā)生情況。結果 3組患者深靜脈導管留置時間及堵管、感染發(fā)生情況比較均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05），而置管處滲血發(fā)生情況比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。C組患者深靜脈導管留置時間長于A、B組（P＜0.05），堵管、感染發(fā)生率均低于A、B組（均P＜0.05）。B組患者深靜脈導管留置時間長于A組（P＜0.05），堵管、感染發(fā)生率均低于A組（均P＜0.05）。結論 采用肝素濃度高的封管液處理深靜脈導管，可相對延長導管留置時間、降低堵管和感染發(fā)生率，若肝素與尿激酶聯(lián)用，效果更佳。

封管液 深靜脈導管 血液透析 效果

血液透析是腎功能衰竭終末期患者的主要治療方法，是延長患者生命的有效措施。因此，建立有效的能反復使用的血管通路用于血液透析是維持患者生命的基本保證。采用深靜脈導管建立血管通路具有簡便、快捷的特點，現(xiàn)已廣泛應用于急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭等待內(nèi)瘺成熟前及各種類型中毒搶救的血液透析治療[1]。然而，長期留置的深靜脈導管易生成血栓與纖維蛋白鞘，致使血流受阻甚至出現(xiàn)堵塞現(xiàn)象，這會大大縮短導管的使用壽命[2]。因此，臨床上為防止導管堵塞，在血液透析結束時會使用封管液進行封管，但對于封管液的選擇尚無統(tǒng)一定論。為探討最佳封管液，筆者回顧性分析經(jīng)深靜脈導管維持血液透析的慢性腎功能衰竭患者的臨床資料，觀察使用不同封管液的效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性選取2010年3月至2017年2月在本院經(jīng)深靜脈導管維持血液透析的慢性腎功能衰竭患者90例，其中男37例，女53例；年齡18～93歲，平均59.6歲；右股靜脈入路留置深靜脈導管12例，右鎖骨下靜脈入路留置深靜脈導管78例；原發(fā)病為慢性腎炎32例，糖尿病腎病25例，高血壓腎損害18例，梗阻性腎病7例，多囊腎5例，其他3例?；颊咧霉芮澳δ芫?，無出血傾向。患者行血液透析1～2次后按照深靜脈導管的通暢程度，臨床調(diào)整采用個體化的封管液，按使用的封管液不同分為A、B、C組，每組各30例，3組患者性別、年齡、置管入路方式、原發(fā)病等資料比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 置管方法 使用美國Bard Access Systems.Inc生產(chǎn)的巴德雙腔透析導管，有3種不同長度的管腔，分別在動、靜脈端夾子側面位置標注了具體管腔的容量（1.6、1.7ml；1.9、2.0ml；2.2、2.3ml），方便封管時確定注入封管液的容量。血液透析機為瑞典金寶（Gambro）AK96型，使用 Fx8、poly1.4、Npo150透析器，使用碳酸氫鹽透析液，體外抗凝劑采用低分子肝素鈉。深靜脈導管置管術在手術室操作。

1.3 封管方法 患者血液透析結束后，用0.9%氯化鈉注射液常規(guī)回血，然后嚴格按深靜脈導管動、靜脈管腔容量，快速正壓注入封管液[3-4]。A組患者使用的封管液為 1 支純肝素（100mg，2ml）+0.9%氯化鈉注射液 1ml，肝素濃度為33.3mg/ml；B組患者使用的封管液為2支純肝素；C組患者使用的封管液為尿激酶10萬U+2支純肝素。封管后關閉導管夾，用一次性肝素帽封閉管口，導管外用無菌紗布包裹，妥善固定[5-6]?；颊吒鶕?jù)病情每周行血液透析2～3次。3組患者透析間期不再封管。

1.4 觀察指標 觀察并比較3組患者深靜脈導管的以下指標。（1）留置時間：保證常規(guī)血液透析血流量的導管留置最長時間。（2）堵管發(fā)生情況：導管動、靜脈端凝血，透析前經(jīng)反復抽吸不通暢或雖可引出血液，但透析血流量＜150ml，不能保證有效血液透析，需拔管或另行置管。（3）置管處滲血發(fā)生情況。（4）感染發(fā)生情況：置管處有膿性分泌物，透析過程中患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，血培養(yǎng)陽性。觀察并比較3組患者深靜脈導管留置時間及堵管、置管處滲血、感染發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

3組患者深靜脈導管留置時間及堵管、置管處滲血、感染發(fā)生情況比較 見表1。

表1 3組患者深靜脈導管留置時間及堵管、置管處滲血、感染發(fā)生情況比較

由表1可見，3組患者深靜脈導管留置時間及堵管、感染發(fā)生情況比較均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05），置管處滲血發(fā)生情況比較并無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。C組患者深靜脈導管留置時間長于A、B組（P＜0.05），堵管、感染發(fā)生率均低于A、B組（均P＜0.05）。B組患者深靜脈導管留置時間長于A組（P＜0.05），堵管、感染發(fā)生率均低于A組（均P＜0.05）。

3 討論

建立并維護好血管通路是血液透析是否成功的關鍵，也是維持血液透析患者生命的重要保證。置入雙腔深靜脈導管是血液透析患者建立血管通路的主要方法，但是如果血管通路不暢引起其他并發(fā)癥可導致導管留置時間縮短，影響患者治療，其中深靜脈導管堵塞是導管功能喪失的主要原因之一。本院對于新置入的透析導管采用肝素+0.9%氯化鈉注射液封管。肝素具有較強的抗凝作用，可以干擾凝血過程的多個環(huán)節(jié)，從而發(fā)揮抗凝血活性。且肝素價格便宜，且臨床應用時間長，作為封管液被廣泛用于血液透析患者。但對于采用何種濃度的肝素進行封管意見不一。

本研究通過比較3組采用不同封管液處理深靜脈導管的患者指標，結果顯示，3組患者深靜脈導管留置時間、堵管、感染發(fā)生情況比較均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05），置管處滲血發(fā)生情況比較并無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。C組患者深靜脈導管留置時間長于A、B組，堵管、感染發(fā)生率均低于A、B組。B組患者深靜脈導管留置時間長于A組，堵管、感染發(fā)生率均低于A組。這說明隨著肝素濃度的升高，導管血栓形成堵塞的現(xiàn)象呈下降趨勢。因純肝素對管腔內(nèi)的殘留血液有較強的抗凝作用，降低了血栓形成的發(fā)生率。同時由于導管腔內(nèi)殘留的血液減少,使細菌缺少了生長繁殖的基質(zhì),而純肝素封管避免了頻繁的封管操作，增強了管路的密閉性，進而顯著降低導管感染發(fā)生率[7]。尿激酶是一種纖維蛋白溶酶原激活劑，屬堿性蛋白原絲氨酸酯酶，相對分子量53 000～54 700，為高效的血栓溶解劑，它作為纖溶劑非特異性作用于血栓部位及循環(huán)中的纖溶系統(tǒng)，部分藥物溶入血栓內(nèi)部，直接激活血栓中的纖溶酶原，形成纖溶酶，使纖維蛋白分解為可溶性纖維蛋白降解產(chǎn)物，降解血循環(huán)中的凝血因子，從而溶解導管前端纖維蛋白鞘或血栓，起到內(nèi)溶作用，部分藥物激活循環(huán)中的纖溶酶原起到表面溶栓作用[8]。

綜上所述，采用肝素濃度高的封管液處理深靜脈導管，可相對延長導管留置時間、降低堵管和感染發(fā)生率，若肝素與尿激酶聯(lián)用，效果更佳。

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（本文由浙江省醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會血管外科專業(yè)委員會推薦）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1294

311200 杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院血液凈化中心（胡娟），血管外科（陳洪）

胡娟，E-mail：246839047@qq.com

2017-06-06）

（本文編輯：李媚）