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        OCSP亞型TACI對(duì)判斷急性缺血性腦卒中前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞及其預(yù)后的價(jià)值

        2017-11-06 11:02:23段景怡徐程華王鵬
        浙江醫(yī)學(xué) 2017年19期
        關(guān)鍵詞:大動(dòng)脈亞型分型

        段景怡 徐程華 王鵬

        OCSP亞型TACI對(duì)判斷急性缺血性腦卒中前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞及其預(yù)后的價(jià)值

        段景怡 徐程華 王鵬

        目的探討牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目(OCSP)分型中的完全前循環(huán)梗死(TACI)亞型對(duì)判斷急性缺血性腦卒中前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞及其預(yù)后的價(jià)值。方法 選擇2家醫(yī)院2015—2016年符合OCSP分型為TAIC、發(fā)病時(shí)間在6h內(nèi)的157例患者,進(jìn)行CT血管造影(CTA)或腦血管造影(DSA)檢查。判斷是否存在前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞,并評(píng)估臨床預(yù)后。結(jié)果 TACI對(duì)急性缺血性腦卒中前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高達(dá)94.3%。157例患者中預(yù)后良好56例,存在不同程度殘疾77例,死亡24例。經(jīng)CTA或DSA檢查存在前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞是影響急性缺血性腦卒中TACI亞型患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(OR=8.333,P<0.05),其中頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞、大腦中動(dòng)脈閉塞均提示預(yù)后不良(OR=17.714、7.758,均P<0.05)。結(jié)論 OCSP分型中的TACI亞型對(duì)急性缺血性腦卒中前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高,總體預(yù)后不良。

        完全前循環(huán)梗死 前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞 CT血管造影 腦血管造影 急性缺血性腦卒中

        自1999年Fiorelli等[1]進(jìn)行急性缺血性腦卒中動(dòng)脈溶栓研究開始,急性腦梗死開始進(jìn)入血管內(nèi)治療階段;直至 2015 年,Berkhemer等[2]、Campbell等[3]、Goyal等[4]最新研究結(jié)果表明血管內(nèi)治療對(duì)急性前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞(遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞或大腦中動(dòng)脈M1、M2閉塞或大腦前動(dòng)脈A1、A2閉塞)的腦卒中是安全有效的。筆者發(fā)現(xiàn)以上3項(xiàng)研究均通過CT血管造影(CTA)篩選前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的患者[2-4],但大部分發(fā)展中國(guó)家的基層醫(yī)院尚不能常規(guī)開展急診CTA,那么如何簡(jiǎn)單判斷是否存在前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞呢?牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目(OCSP)分型中的完全前循環(huán)梗死[TACI,臨床表現(xiàn):大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙(意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等);同向偏盲;對(duì)側(cè)3個(gè)部位(面、上肢與下肢)的運(yùn)動(dòng)和/或感覺障礙],在不依賴影像學(xué)檢查的前提下可提示存在大腦中動(dòng)脈主干或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的可能[5]。然而,既往文獻(xiàn)通常采用CTA或磁共振血管成像(MRA)對(duì)血管進(jìn)行評(píng)估[5-7],往往缺乏及時(shí)性。此外,考慮到腦梗死后血管再通、再次梗死等因素,往往會(huì)導(dǎo)致對(duì)急性缺血性腦卒中患者前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的判斷存在偏差。為此,筆者回顧性分析急性缺血性腦卒中發(fā)病6h內(nèi)進(jìn)行CTA或腦血管造影(DSA)檢查的患者,以探討OCSP分型中TACI亞型對(duì)判斷急性缺血性腦卒中前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞及其預(yù)后的價(jià)值,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

        1 對(duì)象和方法

        1.1 對(duì)象 選擇2家醫(yī)院2015年1月1日至2016年12月31日所有符合OCSP分型為TAIC、發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者,共157例(寶雞市中醫(yī)醫(yī)院59例,臺(tái)州市第一人民醫(yī)院98例)。其中男83例,女74例;年齡32~89(66.69±9.10)歲。對(duì)符合條件的患者進(jìn)行CTA檢查68例,DSA檢查89例。既往患過缺血性腦卒中、心房顫動(dòng)、糖尿病、高血壓、高脂血癥分別有25、120、25、60和15例。入院時(shí)Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分(ASPECTS)為(7.99±1.84)分,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(NIHSS)為(20.21±3.46)分;入院時(shí)改良 Rankin評(píng)分(mRS)0分139例(88.5%)、1分12例(7.6%)、2分 4例(2.5%)和>2分2例(1.3%)。所有患者知情同意并簽署知情同意書。

        1.2 方法

        1.2.1 影像學(xué)評(píng)估 由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師和放射科醫(yī)師共同進(jìn)行 OCSP分型、ASPECTS及 NIHSS評(píng)估。(1)ASPECTS:分值0~10分,評(píng)分越高提示早期缺血性改變較少[8];(2)NIHSS:分值 0~42 分,評(píng)分越高提示缺血性腦卒中越嚴(yán)重[8]。

        1.2.2 預(yù)后評(píng)估 由1位經(jīng)驗(yàn)豐富的研究者通過電話與患者及其家屬進(jìn)行隨訪90d,收集患者信息[8-9]。采用90d mRS評(píng)估臨床預(yù)后,該量表分值0~6分:無癥狀為0分;臨床上無明顯殘疾為1分;輕微殘疾為2分;中度殘疾(需要一些幫助)為3分;中度嚴(yán)重殘疾(需要幫助、無法行走)為4分;重度殘疾(需要經(jīng)常護(hù)理和關(guān)注)為5分;死亡為6分。90d mRS 0~2分為預(yù)后良好,3~6分為預(yù)后不良[8]。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示,計(jì)數(shù)資料用率表示。不同血管閉塞對(duì)預(yù)后的影響采用logistic回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 TACI對(duì)前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 157例急性缺血性腦卒中TACI亞型患者中發(fā)現(xiàn)前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞148例,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為94.3%。其中進(jìn)行CTA檢查的68例患者中發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈閉塞64例(94.1%);進(jìn)行DSA檢查的89例患者中發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈閉塞84例(94.4%);DSA檢查過程中有1例患者為頸內(nèi)動(dòng)脈C1段重度狹窄,遠(yuǎn)端低灌注,TICI分級(jí)2a級(jí),未計(jì)入大動(dòng)脈閉塞;8例未發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈閉塞。

        2.2 動(dòng)脈閉塞情況 148例前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞患者中,頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞 38 例(C1、C5、C6、C7分別 9、7、3、19 例),大腦中動(dòng)脈閉塞 97例(M1、M2分別 80、17例),大腦前動(dòng)脈13例(均為A1閉塞)。

        2.3 預(yù)后評(píng)估結(jié)果 157例急性缺血性腦卒中TACI亞型患者中,預(yù)后良好(90d mRS 0~2分)56例(35.7%);存在不同程度殘疾(90d mRS 3~5分)77例(49.0%);死亡24例(15.3%),見圖1。

        圖1 157例急性缺血性腦卒中TACI亞型患者90d mRS分布圖

        2.4 不同血管閉塞對(duì)預(yù)后的影響 經(jīng)CTA或DSA檢查存在前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞是影響急性缺血性腦卒中TACI亞型患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(OR=8.333,P<0.05),其中頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞、大腦中動(dòng)脈閉塞均提示預(yù)后不良(OR=17.714、7.758,均 P<0.05)。

        3 討論

        由于缺血性腦卒中的病因、病變血管及其引起病灶大小、位置不同,以及缺血各個(gè)時(shí)期神經(jīng)組織損傷程度不同,導(dǎo)致患者的神經(jīng)功能缺損和結(jié)局有所不同;尤其是隨著急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療的發(fā)展,如何高效地判斷是否存在前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞十分重要。既往研究發(fā)現(xiàn)OCSP分型為TACI的急性缺血性腦卒中患者存在前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均超過90%[6-7];但以上研究均通過CT或MRA來判斷是否存在前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞,且多為治療后的血管檢查,往往存在治療后血管再通或病情加劇而導(dǎo)致血管閉塞等偏移。

        徐蔚海等[10]通過DSA檢查對(duì)OSCP不同亞型進(jìn)行對(duì)比,發(fā)現(xiàn)TACI患者對(duì)存在前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的準(zhǔn)確率為96.3%,靈敏度為87.5%,特異度為95.0%。本研究通過對(duì)發(fā)病6h內(nèi)的TACI患者進(jìn)行CTA或DSA檢查,發(fā)現(xiàn)94.3%的患者存在前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高;這提示TACI預(yù)測(cè)前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞是可靠的。該研究結(jié)果可能為急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療患者的篩選提供便利,以減少中間檢查時(shí)間的延誤(如進(jìn)行CTA檢查篩選前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞患者的時(shí)間較長(zhǎng)),提高良好預(yù)后。從90d mRS分布圖可見,TACI患者預(yù)后良好占35.7%,死亡占15.3%,存在不同程度殘疾占49.0%;略高于既往研究結(jié)果[1,6-7,10-11]。考慮原因,可能與2015年后血管內(nèi)治療技術(shù)的突飛猛進(jìn)有關(guān)。從整體來看,TACI仍是缺血性腦卒中致殘、致死的主要類型,臨床上需要更多有效的手段來干預(yù),以減少致殘率、致死率。本研究結(jié)果表明,急性缺血性腦卒中TACI亞型患者經(jīng)CTA或DSA檢查存在前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素,但不排除無前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的患者存在栓子自溶、血管再通的可能。前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的患者,頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞相對(duì)于大腦中動(dòng)脈閉塞、大腦前動(dòng)脈閉塞,預(yù)后良好率更低;這可能與頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞后,側(cè)支循環(huán)建立且腦動(dòng)脈軟膜支的代償減少有關(guān)。此外,頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞往往提示更大的栓子負(fù)荷量。

        綜上所述,OCSP分型中的TACI對(duì)急性缺血性腦卒中前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高,總體預(yù)后不良。但由于本文樣本量有限,能進(jìn)行血管內(nèi)治療的患者偏少,總體預(yù)后良好率偏低,因此所得結(jié)論有待進(jìn)一步觀察。

        [1]FiorelliM,Bastianello S,von Kummer R,et al.Hemorrhagic transformation within 36 hours of a cerebral infarct:relationships with early clinical deterioration and 3-month outcome in the European Cooperative Acute Stroke Study I(ECASS I)cohort[J].Stroke,1999,30(11):2280-2284.

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        10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1040

        721000 西安,寶雞市中醫(yī)醫(yī)院腦病科(段景怡);臺(tái)州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、腦血管病中心(徐程華、王鵬)

        徐程華,E-mail:samuel5098@163.com

        2017-05-07)

        (本文編輯:陳丹)

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