段景怡 徐程華 王鵬

OCSP亞型TACI對(duì)判斷急性缺血性腦卒中前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞及其預(yù)后的價(jià)值

段景怡 徐程華 王鵬

目的探討牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目（OCSP）分型中的完全前循環(huán)梗死（TACI）亞型對(duì)判斷急性缺血性腦卒中前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞及其預(yù)后的價(jià)值。方法 選擇2家醫(yī)院2015—2016年符合OCSP分型為TAIC、發(fā)病時(shí)間在6h內(nèi)的157例患者，進(jìn)行CT血管造影（CTA）或腦血管造影（DSA）檢查。判斷是否存在前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞，并評(píng)估臨床預(yù)后。結(jié)果 TACI對(duì)急性缺血性腦卒中前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高達(dá)94.3%。157例患者中預(yù)后良好56例，存在不同程度殘疾77例，死亡24例。經(jīng)CTA或DSA檢查存在前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞是影響急性缺血性腦卒中TACI亞型患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素（OR=8.333，P＜0.05），其中頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞、大腦中動(dòng)脈閉塞均提示預(yù)后不良（OR=17.714、7.758，均P＜0.05）。結(jié)論 OCSP分型中的TACI亞型對(duì)急性缺血性腦卒中前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高，總體預(yù)后不良。

完全前循環(huán)梗死 前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞 CT血管造影 腦血管造影 急性缺血性腦卒中

自1999年Fiorelli等[1]進(jìn)行急性缺血性腦卒中動(dòng)脈溶栓研究開始，急性腦梗死開始進(jìn)入血管內(nèi)治療階段；直至 2015 年，Berkhemer等[2]、Campbell等[3]、Goyal等[4]最新研究結(jié)果表明血管內(nèi)治療對(duì)急性前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞（遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞或大腦中動(dòng)脈M1、M2閉塞或大腦前動(dòng)脈A1、A2閉塞）的腦卒中是安全有效的。筆者發(fā)現(xiàn)以上3項(xiàng)研究均通過CT血管造影（CTA）篩選前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的患者[2-4]，但大部分發(fā)展中國(guó)家的基層醫(yī)院尚不能常規(guī)開展急診CTA，那么如何簡(jiǎn)單判斷是否存在前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞呢？牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目（OCSP）分型中的完全前循環(huán)梗死[TACI，臨床表現(xiàn)：大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等）；同向偏盲；對(duì)側(cè)3個(gè)部位（面、上肢與下肢）的運(yùn)動(dòng)和/或感覺障礙]，在不依賴影像學(xué)檢查的前提下可提示存在大腦中動(dòng)脈主干或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的可能[5]。然而，既往文獻(xiàn)通常采用CTA或磁共振血管成像（MRA）對(duì)血管進(jìn)行評(píng)估[5-7]，往往缺乏及時(shí)性。此外，考慮到腦梗死后血管再通、再次梗死等因素，往往會(huì)導(dǎo)致對(duì)急性缺血性腦卒中患者前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的判斷存在偏差。為此，筆者回顧性分析急性缺血性腦卒中發(fā)病6h內(nèi)進(jìn)行CTA或腦血管造影（DSA）檢查的患者，以探討OCSP分型中TACI亞型對(duì)判斷急性缺血性腦卒中前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞及其預(yù)后的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2家醫(yī)院2015年1月1日至2016年12月31日所有符合OCSP分型為TAIC、發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，共157例（寶雞市中醫(yī)醫(yī)院59例，臺(tái)州市第一人民醫(yī)院98例）。其中男83例，女74例；年齡32～89（66.69±9.10）歲。對(duì)符合條件的患者進(jìn)行CTA檢查68例，DSA檢查89例。既往患過缺血性腦卒中、心房顫動(dòng)、糖尿病、高血壓、高脂血癥分別有25、120、25、60和15例。入院時(shí)Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（ASPECTS）為（7.99±1.84）分，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分（NIHSS）為（20.21±3.46）分；入院時(shí)改良 Rankin評(píng)分（mRS）0分139例（88.5%）、1分12例（7.6%）、2分 4例（2.5%）和＞2分2例（1.3%）。所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)評(píng)估 由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師和放射科醫(yī)師共同進(jìn)行 OCSP分型、ASPECTS及 NIHSS評(píng)估。（1）ASPECTS：分值0～10分，評(píng)分越高提示早期缺血性改變較少[8]；（2）NIHSS：分值 0～42 分，評(píng)分越高提示缺血性腦卒中越嚴(yán)重[8]。

1.2.2 預(yù)后評(píng)估 由1位經(jīng)驗(yàn)豐富的研究者通過電話與患者及其家屬進(jìn)行隨訪90d，收集患者信息[8-9]。采用90d mRS評(píng)估臨床預(yù)后，該量表分值0～6分：無癥狀為0分；臨床上無明顯殘疾為1分；輕微殘疾為2分；中度殘疾（需要一些幫助）為3分；中度嚴(yán)重殘疾（需要幫助、無法行走）為4分；重度殘疾（需要經(jīng)常護(hù)理和關(guān)注）為5分；死亡為6分。90d mRS 0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，計(jì)數(shù)資料用率表示。不同血管閉塞對(duì)預(yù)后的影響采用logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TACI對(duì)前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 157例急性缺血性腦卒中TACI亞型患者中發(fā)現(xiàn)前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞148例，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為94.3%。其中進(jìn)行CTA檢查的68例患者中發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈閉塞64例（94.1%）；進(jìn)行DSA檢查的89例患者中發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈閉塞84例（94.4%）；DSA檢查過程中有1例患者為頸內(nèi)動(dòng)脈C1段重度狹窄，遠(yuǎn)端低灌注，TICI分級(jí)2a級(jí)，未計(jì)入大動(dòng)脈閉塞；8例未發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈閉塞。

2.2 動(dòng)脈閉塞情況 148例前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞患者中，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞 38 例（C1、C5、C6、C7分別 9、7、3、19 例），大腦中動(dòng)脈閉塞 97例（M1、M2分別 80、17例），大腦前動(dòng)脈13例（均為A1閉塞）。

2.3 預(yù)后評(píng)估結(jié)果 157例急性缺血性腦卒中TACI亞型患者中，預(yù)后良好（90d mRS 0～2分）56例（35.7%）；存在不同程度殘疾（90d mRS 3～5分）77例（49.0%）；死亡24例（15.3%），見圖1。

圖1 157例急性缺血性腦卒中TACI亞型患者90d mRS分布圖

2.4 不同血管閉塞對(duì)預(yù)后的影響 經(jīng)CTA或DSA檢查存在前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞是影響急性缺血性腦卒中TACI亞型患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素（OR=8.333，P＜0.05），其中頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞、大腦中動(dòng)脈閉塞均提示預(yù)后不良（OR=17.714、7.758，均 P＜0.05）。

3 討論

由于缺血性腦卒中的病因、病變血管及其引起病灶大小、位置不同，以及缺血各個(gè)時(shí)期神經(jīng)組織損傷程度不同，導(dǎo)致患者的神經(jīng)功能缺損和結(jié)局有所不同；尤其是隨著急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療的發(fā)展，如何高效地判斷是否存在前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞十分重要。既往研究發(fā)現(xiàn)OCSP分型為TACI的急性缺血性腦卒中患者存在前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均超過90%[6-7]；但以上研究均通過CT或MRA來判斷是否存在前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞，且多為治療后的血管檢查，往往存在治療后血管再通或病情加劇而導(dǎo)致血管閉塞等偏移。

徐蔚海等[10]通過DSA檢查對(duì)OSCP不同亞型進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)TACI患者對(duì)存在前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的準(zhǔn)確率為96.3%，靈敏度為87.5%，特異度為95.0%。本研究通過對(duì)發(fā)病6h內(nèi)的TACI患者進(jìn)行CTA或DSA檢查，發(fā)現(xiàn)94.3%的患者存在前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高；這提示TACI預(yù)測(cè)前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞是可靠的。該研究結(jié)果可能為急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療患者的篩選提供便利，以減少中間檢查時(shí)間的延誤（如進(jìn)行CTA檢查篩選前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞患者的時(shí)間較長(zhǎng)），提高良好預(yù)后。從90d mRS分布圖可見，TACI患者預(yù)后良好占35.7%，死亡占15.3%，存在不同程度殘疾占49.0%；略高于既往研究結(jié)果[1，6-7,10-11]。考慮原因，可能與2015年后血管內(nèi)治療技術(shù)的突飛猛進(jìn)有關(guān)。從整體來看，TACI仍是缺血性腦卒中致殘、致死的主要類型，臨床上需要更多有效的手段來干預(yù)，以減少致殘率、致死率。本研究結(jié)果表明，急性缺血性腦卒中TACI亞型患者經(jīng)CTA或DSA檢查存在前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，但不排除無前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的患者存在栓子自溶、血管再通的可能。前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的患者，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞相對(duì)于大腦中動(dòng)脈閉塞、大腦前動(dòng)脈閉塞，預(yù)后良好率更低；這可能與頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞后，側(cè)支循環(huán)建立且腦動(dòng)脈軟膜支的代償減少有關(guān)。此外，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞往往提示更大的栓子負(fù)荷量。

綜上所述，OCSP分型中的TACI對(duì)急性缺血性腦卒中前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高，總體預(yù)后不良。但由于本文樣本量有限，能進(jìn)行血管內(nèi)治療的患者偏少，總體預(yù)后良好率偏低，因此所得結(jié)論有待進(jìn)一步觀察。

[1]FiorelliM,Bastianello S,von Kummer R,et al.Hemorrhagic transformation within 36 hours of a cerebral infarct:relationships with early clinical deterioration and 3-month outcome in the European Cooperative Acute Stroke Study I(ECASS I)cohort[J].Stroke,1999,30(11):2280-2284.

[2] Berkhemer O A,Fransen P S,Beumer D,et al.A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke[J].N Engl J Med,2015,372(4):394.

[3] CampbellB C,MitchellP J,Kleinig TJ,et al.Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection[J].N Engl J Med,2015,372(11):1009-1018.

[4]Goyal M,Demchuk A M,Menon B K,et al.Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke[J].N Engl J Med,2015,372(11):1019-1030.

[5] Bamford J,SandercockP,Dennis M,etal.Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction[J].Lancet,1991,337(8756):1521-1526.

[6] Smith C J,Emsley H C A,Libetta C M,et al.The Oxfordshire Com-munity Stroke Project classification in the early hours of ischemic stroke and relation to infarct site and size on cranial computed tomography[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2001,10(5):205-209.

[7] AsdaghiN,JeerakathilT,Hameed B,at el.Oxfordshire Community Stroke Project Classification Poorly Differentiates Small Cortical and SubcorticalInfarcts[J].Stroke,2011,42(8):2143-2148.

[8] van Swieten J C,Koudstaal P J,Visser M C,et al.Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients[J].Stroke,1988,19(5):604-607.

[9] EuroQol Group.EuroQol--A new facility for the measurement of health-related quality of life[J].Health Policy,1990,16:199-208.

[10] 徐蔚海,黃一寧,高山,等.OCSP分型對(duì)超早期動(dòng)脈溶栓治療的價(jià)值[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2003,29(3):177-179.

[11] Barber P A,Demchuk A M,Zhang J,et al.Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy[J].Lancet,2000,355:1670-1674.

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1040

721000 西安，寶雞市中醫(yī)醫(yī)院腦病科（段景怡）；臺(tái)州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、腦血管病中心（徐程華、王鵬）

徐程華，E-mail：samuel5098@163.com

2017-05-07）

（本文編輯：陳丹）