王建峰 肇恒飛

●診治分析

妊娠期合并輸尿管結石279例診治分析

王建峰 肇恒飛

目的 研究妊娠期合并輸尿管結石患者的診斷和治療。 方法 選取妊娠期合并輸尿管結石患者279例，均行B超和尿常規(guī)檢查，予抗炎、解痙、保胎等保守治療；48～72h后無效者改行輸尿管鏡下腔內技術治療（輸尿管鏡下留置雙J管或輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術）。 結果 198例（71.0%）患者經保守治療后癥狀緩解，81例（29.0%）經保守治療無效而改行輸尿管鏡下腔內技術治療后癥狀緩解（22例經輸尿管鏡下留置雙J管，59例行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術）。279例患者均順利度過妊娠期，未出現(xiàn)嚴重產科并發(fā)癥，亦無雙J管自行脫落。 結論 利用超聲診斷妊娠期輸尿管結石安全可靠，保守治療時需充分考慮治療藥物對胎兒的安全性，若保守治療失敗，可行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術。

妊娠期合并輸尿管結石 診斷 治療

妊娠期合并輸尿管結石包含兩個方面，即妊娠前發(fā)生的輸尿管結石持續(xù)存在至妊娠期間及妊娠期內的新發(fā)結石，臨床并不常見，發(fā)生率為2%～6%[1]，其診斷和治療均有一定的特殊性，易誤診、漏診，如處理不當，可能引起流產或早產，對母嬰造成嚴重影響[2]。本院于2006年9月至2016年1月共收治妊娠期合并輸尿管結石患者279例，其中198例行保守治療，22例行輸尿管鏡下留置雙J管，59例行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本組279例患者均以腎絞痛為主要臨床癥狀。年齡18～41（28±0.3）歲，孕周9～37（27±0.5）周。早期妊娠（＜12周）65例，中期妊娠(12～28周)126例，晚期妊娠（＞28周）88例。左輸尿管結石97例，右輸尿管結石166例，雙輸尿管結石16例，同時伴有左腎結石22例，右腎結石37例，雙腎結石19例。結石＜5mm者89例，5～10mm者157例，＞10mm者33例。其中孤立腎2例，合并上尿路積水273例，伴肉眼血尿72例，并發(fā)泌尿系感染109例，腎功能損害6例，急性腎功能衰竭2例。孕前有明確上尿路結石史者61例。

1.2 方法 本組279例患者均行B超和尿常規(guī)檢查。常規(guī)給予多飲水，適當補液，堿化尿液，解痙鎮(zhèn)痛，并取健側臥位，選用對腎臟及胎兒無不良反應的抗生素（青霉素、頭孢菌素類等）綜合治療。為防止治療過程出現(xiàn)流產或早產，對孕周＜12周者給予黃體酮針40mg肌肉注射，孕周≥12周者將25%硫酸鎂30ml加入5%葡萄糖500ml中靜脈滴注。對上述保守治療48～72h后無效者改行輸尿管鏡下腔內技術治療（輸尿管鏡下留置雙J管或輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術）。患者取截石位，硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉。內鏡操作動作要輕柔，低壓直視下操作，均勻用力，不勉強進鏡，避免突然改變鏡體方向，保持輸尿管鏡在輸尿管管腔中央進入。如遇進鏡困難，可將孕婦體位調至頭低臀高位，通過腎臟的上移將輸尿管拉直。見到結石后，插入氣壓彈道碎石桿，采用連續(xù)脈沖式擊碎結石至2mm以下。用取石鉗取出較大的碎石。盡量減少取石次數(shù)，避免增加輸尿管及尿道損傷機會。碎石完畢后常規(guī)留置雙J管。因進鏡困難、輸尿管鏡無法到達結石部位或輸尿管上段結石被推入腎盂者僅留置雙J管，至分娩后再按普通結石處理。

2 結果

本組患者中198例（71.0%）經保守治療后癥狀緩解，81例（29.0%）經保守治療無效而改行輸尿管鏡下腔內技術治療后癥狀緩解。81例患者中，22例經輸尿管鏡下留置雙J管，并引流至分娩后再處理結石；59例行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術，并留置雙J管2～4周后拔除。75例術后24h內出現(xiàn)不同程度宮縮，予25%硫酸鎂針靜脈滴注1～3d后完全消失；19例術后1～4周內出現(xiàn)不同程度尿路感染，輕者予休息、多飲水，重者須抗炎治療后緩解，其中2例發(fā)生手術側腎盂腎炎，均予抗炎治療后緩解；81例均有不同程度鏡下或肉眼血尿，無合并尿路感染時無須特殊治療。本組279例患者均順利度過妊娠期，未出現(xiàn)嚴重產科并發(fā)癥，亦無雙J管自行脫落患者。

3 討論

妊娠期合并輸尿管結石是妊娠期婦女非產科急癥的最常見病因之一。妊娠早期雌激素、孕激素的分泌增加，使輸尿管肥厚、擴張而蠕動減弱；妊娠中期膀胱上移，引起輸尿管引流不暢；孕期膨大的子宮壓迫輸尿管，形成梗阻等原因均可導致腎積水和輸尿管擴張。腎血流量增加，腎小球濾過率增加，導致鈣、尿酸和鈉等濾過增加，產生高尿酸尿、高鈣尿，易形成結石。另外妊娠子宮易右旋，所以右側易發(fā)。且80%～90%發(fā)生在妊娠的中晚期[3]，本組為76.7%（214/279）。

3.1 妊娠期合并輸尿管結石的診斷 妊娠期合并輸尿管結石最常見的臨床癥狀是腎絞痛。一般情況下臨床特點明顯且病史清晰的患者較易確診。但有時診斷較困難，易與闌尾炎、胎盤早剝等相混淆。B超具有無損傷性和可重復性的優(yōu)點，是妊娠期合并輸尿管結石的首選檢查方法[4]。B超發(fā)現(xiàn)輸尿管內存在強回聲斑且伴有聲影即可確診為輸尿管結石[5]。超聲不僅可探測到結石的有無、大小、數(shù)量及具體位置，還可發(fā)現(xiàn)有無梗阻和梗阻的程度及部位[6]。雖然B超對輸尿管中下段結石的檢查尚有一定的局限性，但對臨床方案的決策尚不構成障礙，且二次超聲檢查可顯著提高妊娠期合并輸尿管結石的診斷準確率。胡克邦等[7]認為經陰道超聲可提高輸尿管中下段結石的診斷準確率。腹部立位X線平片（KUB）、排泄性尿路造影（IVP）、CT平掃等雖是診斷尿石癥的主要方法，但考慮到放射線對胎兒的致畸等影響，應盡量避免使用。磁共振泌尿系統(tǒng)水成像（MRU）是一種安全有效的檢查手段。MRU對輸尿管結石的診斷準確率達100%，可用于妊娠中晚期輸尿管結石的診斷。但鑒于MRU費用高、耗時長，一般不作為一線診斷技術，且基層醫(yī)院較難普及。本組279例患者均為B超檢查發(fā)現(xiàn)，均未行KUB、IVP、CT及MRU檢查。

3.2 妊娠期合并輸尿管結石的治療 治療原則為解除梗阻，防治感染，確保母嬰安全。和普通輸尿管結石一樣，妊娠期輸尿管結石的處理首選保守治療。70%～80%患者的結石可通過保守治療自行排出[8]，本組為71.0%。超聲碎石可能影響胎兒的聽力，應當避免。一般認為只有在下列情況下才考慮外科手段干預：（1）反復腎絞痛保守治療無效；（2）輸尿管結石梗阻并伴感染，伴發(fā)熱，藥物治療無效者；（3）雙側輸尿管結石、孤立腎結石。隨著腔內技術的發(fā)展和經驗積累，妊娠期合并輸尿管結石更傾向于腔內技術治療。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術能使檢查、碎石、取石一次完成，術后留置雙J管2～4周，避免了長時間內引流和經皮腎鏡碎石取石術的各種并發(fā)癥。氣壓彈道碎石和鈥激光對母嬰較安全，它的穿透力僅0.5～1.0mm，特異性很強，對周圍組織較安全。此外對進鏡困難或輸尿管鏡無法到達結石部位者，可插入斑馬導絲后留置雙J管，結石留待分娩后再行處理。由于妊娠期生理性腎積水的存在使輸尿管鏡容易通過，所以本組近半數(shù)患者無需斑馬導絲而直接進鏡，輸尿管鏡下碎石術操作局限在泌尿道腔內，且妊娠期輸尿管相對寬大，只要操作輕柔細致，手術創(chuàng)傷對孕婦和胎兒的影響較小，幾乎沒有產科并發(fā)癥發(fā)生[9]。

綜上所述，利用超聲診斷妊娠期輸尿管結石是安全可靠的，保守治療時需充分考慮治療藥物對胎兒的安全性，若保守治療失敗，行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術是一種安全有效的治療方法，對進鏡困難或輸尿管鏡無法到達結石部位者，可先留置雙J管，結石留待分娩后再行處理。

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2016-05-19）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.7.2016-729

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