文/本刊記者 姜天一

國務(wù)院醫(yī)改辦下大力氣推行“兩票制”，明顯意在壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，使藥品流通的中間加價(jià)透明化，進(jìn)一步推動(dòng)降低藥品虛高價(jià)格，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。那么“兩票制”這副藥究竟有什么樣的神奇功效？能否治得好藥品流通領(lǐng)域多年的頑疾？

發(fā)票里的玄機(jī)

藥價(jià)虛高的問題由來已久，是當(dāng)前改革必須要解決的一個(gè)問題。有醫(yī)改專家指出，中國藥品流通領(lǐng)域整體來說環(huán)節(jié)太多，藥品從出廠到醫(yī)院，通過層層加碼以后價(jià)格可能達(dá)到出廠價(jià)的六七倍，有的甚至更高，因?yàn)槊块_一次發(fā)票，藥品的價(jià)格都會(huì)在原來的基礎(chǔ)上上漲約20%。

多一個(gè)中間商就意味著多一個(gè)人分享利潤，為什么藥品流通卻反其道而行之，熱衷于層層轉(zhuǎn)手？

一位藥物政策專家道出了其中玄機(jī)。他說，這與藥品銷售領(lǐng)域的腐敗是分不開的。眾所周知，藥價(jià)虛高的一個(gè)重要原因是，一些不法醫(yī)藥代表要把很大一部分藥品利潤作為醫(yī)生的回扣。沒有巨大的藥品進(jìn)銷差價(jià)就無法支撐其這一行為，而進(jìn)銷差價(jià)過大時(shí)又會(huì)面臨一個(gè)難題：繳稅。醫(yī)生收取回扣既不簽單也不開發(fā)票，醫(yī)藥代表如何沖抵賬目就成了問題，若以“勞務(wù)”項(xiàng)目支出現(xiàn)金，經(jīng)測算可能要面臨高達(dá)50%的稅率（營業(yè)稅+增值稅+個(gè)人所得稅）。繳稅成本過高，帶金銷售的把戲就玩不下去了。

這時(shí)，“過票”成了這些醫(yī)藥代表偷稅的法寶：通過虛開藥品進(jìn)銷發(fā)票，讓藥品看起來是從一個(gè)價(jià)格較高的賣家手里轉(zhuǎn)手購進(jìn)的，自己這個(gè)環(huán)節(jié)看上去只有合理的利潤。一次開票常常不能把藥價(jià)抬高到足夠的高位，那么就多次開票，偽造一個(gè)多次轉(zhuǎn)手的購銷鏈條，讓其中每一環(huán)的加價(jià)率都維持在合理范圍內(nèi)，這就造成人們常說的藥品“流通環(huán)節(jié)過多”的假象。

簡單地說，層層過票就是一些醫(yī)藥代表利用一系列虛開的發(fā)票沖抵其巨大的回扣支出，達(dá)到偷稅的目的，并在財(cái)務(wù)上掩蓋與醫(yī)生的非法交易。“但是每次開票都要繳一次稅，最后還不一樣嗎？”面對記者這樣的提問，一位專家解釋說：“醫(yī)藥代表利用不同地區(qū)稅制的差異以及小微企業(yè)稅收優(yōu)惠等政策，可以把‘過票’過程中的稅點(diǎn)控制在很低的水平。”

“藥品實(shí)際上一直在最初的經(jīng)銷商手中，沒有真的經(jīng)歷轉(zhuǎn)手。這也是藥品流通領(lǐng)域?qū)医恢沟摹必浄蛛x’現(xiàn)象。因此，從票據(jù)管理入手，厲行‘兩票制’是治理流通領(lǐng)域諸多亂象的有效手段?！边@位專家說。

找到反腐利器

發(fā)票是整個(gè)利益鏈條中的關(guān)鍵，管住了發(fā)票就管住了流通。

國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長梁萬年指出，“兩票制”從流通領(lǐng)域入手，把多環(huán)節(jié)壓縮到現(xiàn)在的兩票，藥價(jià)中的水分大大減少，為老百姓和醫(yī)?；鸸?jié)省了費(fèi)用，保障了醫(yī)?；鸬陌踩?。梁萬年說，“兩票制”實(shí)行以后，藥品流通環(huán)節(jié)將會(huì)透明化，從生產(chǎn)廠家到醫(yī)院，藥廠的出貨價(jià)和醫(yī)院的進(jìn)貨價(jià)一目了然，稅務(wù)部門能夠清楚地看到每一票到底加了多少價(jià)，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些違法違規(guī)的開票行為并且及時(shí)處理。

梁萬年認(rèn)為，“兩票制”的重要意義主要體現(xiàn)在4個(gè)方面：一是有利于規(guī)范流通秩序，提高流通效率，降低藥品的虛高價(jià)格。二是有利于加強(qiáng)藥品監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)藥品質(zhì)量、價(jià)格的可追溯，保障群眾用藥安全。三是有利于凈化流通環(huán)節(jié)，治理藥品流通領(lǐng)域的亂象，依法打擊非法掛靠、商業(yè)賄賂、偷稅漏稅等違法行為。四是有利于深化藥品領(lǐng)域改革，助推企業(yè)的轉(zhuǎn)型升級(jí)、做大做強(qiáng)，提高行業(yè)的集中度，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展，實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革。

三明模式操盤手、福建省醫(yī)保辦主任詹積富則用“大好事和幸事”來形容國家版“兩票制”的發(fā)布。他認(rèn)為國家版“兩票制”的推行將規(guī)范藥品的流通渠道，最大限度地遏制住藥品促銷回扣的腐敗現(xiàn)象。但在執(zhí)行過程中要注意多部門協(xié)同，避免“三個(gè)和尚沒水吃”，也要注意防范過票行為以新的形式出現(xiàn)。

良藥苦口

颶風(fēng)起于青萍之末。早在國家版“兩票制”文件出臺(tái)半年前，業(yè)界早已展開了激烈的討論，“行業(yè)面臨洗牌”“藥企路在何方”之類悲愴的論調(diào)充斥其中。那么“兩票制”到底會(huì)對藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)帶來什么樣的影響？

福建省從2009年開始實(shí)行“兩票制”，是全國首個(gè)推行“兩票制”的省份，被認(rèn)為是這一政策的現(xiàn)實(shí)依據(jù)和經(jīng)驗(yàn)來源。福建省醫(yī)保辦處長張煊華介紹，福建省執(zhí)行“兩票制”后，通過相關(guān)主管部門的監(jiān)管，一是有效遏制了掛靠走票現(xiàn)象，藥品流通行為得到了規(guī)范。二是藥品配送集中度大幅提高，全省配送企業(yè)的數(shù)量由原來的200多家減少到62家，降低了流通成本。

可見，受“兩票制”政策影響首當(dāng)其沖的就是藥品商業(yè)企業(yè)和配送企業(yè)。2016年6月，粵北最大的醫(yī)藥公司廣東為爾康醫(yī)藥有限公司宣布倒閉。多數(shù)分析認(rèn)為，該公司的業(yè)務(wù)中很大一部分是給掛靠的公司走票、“躺著賺錢”。隨著“兩票制”在多省落地，這一盈利模式走不通了，于是只能解散。

而這可能僅僅是個(gè)開始。中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長牛正乾表示，如果“兩票制”政策嚴(yán)格執(zhí)行，有可能導(dǎo)致3000家到6000家醫(yī)藥商業(yè)公司倒閉。

盡管企業(yè)倒閉是痛苦的，但對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)來講卻未見得是壞事。

國家食品藥品監(jiān)督管理總局藥化監(jiān)管司司長丁建華對記者表示，“兩票制”的實(shí)行會(huì)有助于減少流通環(huán)節(jié)、凈化藥品流通秩序，有助于藥品流通企業(yè)的優(yōu)勝劣汰、兼并重組，進(jìn)而提升行業(yè)的集中度。他說，目前全國有1.2萬家批發(fā)企業(yè)，通過“兩票制”的實(shí)施，會(huì)有一些不規(guī)范的企業(yè)面臨淘汰，有利于行業(yè)規(guī)范程度的提高，也有利于藥品質(zhì)量監(jiān)管。

同樣，對藥品生產(chǎn)企業(yè)來講，傳統(tǒng)的底價(jià)包銷模式將失去基礎(chǔ)。有分析人士認(rèn)為，“兩票制”政策可能會(huì)將流通環(huán)節(jié)的藥品加價(jià)倒逼生產(chǎn)企業(yè)的出廠環(huán)節(jié)，一些藥品生產(chǎn)企業(yè)可能會(huì)采取“高開高返”的銷售傭金制應(yīng)對“兩票制”政策對中間流通環(huán)節(jié)加價(jià)的限制。

對此，專家指出，國家下一步將出臺(tái)政策對生產(chǎn)企業(yè)成本進(jìn)行核查，堵住生產(chǎn)企業(yè)洗錢的漏洞。而推行“兩票制”消除多級(jí)代理，提高流通領(lǐng)域的違法成本，為下一步監(jiān)管創(chuàng)造前提條件。

不搞“一刀切”

梁萬年表示，《通知》是在深入調(diào)研、廣泛征求各方面意見、認(rèn)真總結(jié)福建等地推行“兩票制”經(jīng)驗(yàn)做法的基礎(chǔ)上研究起草的。《通知》初稿形成后，又廣泛征求了有關(guān)方面專家、相關(guān)部委及各省市的意見，多次召開藥品企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、行業(yè)協(xié)會(huì)參加的座談會(huì)，對各方面合理建議和意見積極采納吸收，使這項(xiàng)改革措施最大程度地達(dá)成共識(shí)。

概括起來，國家版“兩票制”的要求是鼓勵(lì)一票、推行兩票、特殊情況允許三票、杜絕四票。

梁萬年指出，對藥品流通集團(tuán)型企業(yè)內(nèi)部向全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發(fā)票。

對于特別偏遠(yuǎn)、交通不便的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配送藥品，政策允許在“兩票制”基礎(chǔ)上再開一次藥品購銷發(fā)票。

應(yīng)對自然災(zāi)害、重大疫情、重大突發(fā)事件和病人急（搶）救等特殊情況，緊急采購藥品或國家醫(yī)藥儲(chǔ)備藥品，可實(shí)行特殊處理。麻醉藥品和第一類精神藥品的流通經(jīng)營，仍按國家現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

梁萬年還特別指出，2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》，特別鼓勵(lì)各地結(jié)合實(shí)際，創(chuàng)造條件實(shí)行“一票制”，及鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和生產(chǎn)廠家直接結(jié)算藥品費(fèi)用，生產(chǎn)廠家和配送企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用。