文 /李小言

最近在美國衛(wèi)生系統(tǒng)里發(fā)生一起“奇葩”事件。一對父母收到使用醫(yī)院急診科設(shè)施的賬單，而這629美元賬單竟然是他們女兒使用一個創(chuàng)可貼的費用。盡管保險公司支付189美元, 但仍欠賬440美元。

孩子的父親及時給醫(yī)院寫信，期望可以考慮減少賬單費用。醫(yī)院院長解釋說創(chuàng)可貼的成本是7美元，其余的費用是醫(yī)療（急診）設(shè)施費。在美國是先看病，后付錢。當(dāng)然，后付費是指看病后陸續(xù)收到賬單。一般至少收到兩張賬單。一份是看醫(yī)生的賬單。沒有直接給你看病的醫(yī)生也會給你賬單，比如，讀影像圖片的醫(yī)生，化驗、X線、CT，只要檢查了，也都有賬單。使用病房或急癥室也有一賬單，也就是上述所說的設(shè)施費。

從這個真實事件可以看到，雖然病人幾乎沒有使用急診設(shè)施，但照樣被收了設(shè)施費，令人惱火。

近年來，隨著美國衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)從聯(lián)邦醫(yī)保按服務(wù)次數(shù)計費的醫(yī)療付費體系轉(zhuǎn)向以價值為基礎(chǔ)的付費補償系統(tǒng)，降低成本又成為關(guān)鍵。然而，實現(xiàn)降低成本并不是一個容易的過程，因為變量太多，而且醫(yī)院本身也并不十分清楚知道他們的真正成本。

醫(yī)院成本構(gòu)成很復(fù)雜

當(dāng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)討論成本時，一些人指價格，一些人指收費，還有的指補償。所以，有必要確保統(tǒng)一的定義。那么，在深入分析醫(yī)療費用之前，必須理解醫(yī)療成本、收費和付款的區(qū)別。

醫(yī)院收費實質(zhì)上是指他們所列出的服務(wù)價格，但實際上與住院成本有差別，供需雙方的理解也不盡相同。保險公司、患者或政府最終支付給他們所提供的醫(yī)療服務(wù)的實際金額更是大有差異。只有自費者和某些私立醫(yī)療保險公司才支付這個“標(biāo)簽”價格。美國大部分州不設(shè)置上限來約束醫(yī)院的收費價格標(biāo)準(zhǔn)，那些有限制市場競爭力的州除外。之所以建立盡可能高收費價格是想從病人使用非醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)服務(wù)和自費患者處獲得高的付費補償。

醫(yī)院投入的成本是指醫(yī)院為病人提供實際診斷、醫(yī)療、護理服務(wù)的費用。這包括可變成本，例如醫(yī)護的工資，醫(yī)療用品和藥物費用，固定成本例如間接成本費用，醫(yī)療儀器設(shè)備、土地和房屋建筑費，水電費，保險費等。

付款是指實際上付給醫(yī)院所提供服務(wù)的補償金額。對于同一服務(wù)項目，私立保險公司、公立保險公司和自費支付的金額數(shù)也各不相同。付給醫(yī)院所提供的指定服務(wù)的款數(shù)可以大于或小于其成本數(shù)額。必須指出的是，原則上醫(yī)療服務(wù)付費實質(zhì)是對醫(yī)療服務(wù)的補償，這種補償理應(yīng)大于等于資源的消耗，但是來自聯(lián)邦醫(yī)療保險、 醫(yī)療補助保險的補償卻遠遠低于醫(yī)療服務(wù)成本資源的消耗額。

這里還要提一個常在醫(yī)院財務(wù)中出現(xiàn)的術(shù)語“合同折扣”，是指與協(xié)調(diào)好的付款方安排的付款模式。盡管是同一種服務(wù)，但付款方支付額也是完全不相同的。聯(lián)邦醫(yī)療保險、 醫(yī)療補助保險和私人保險公司及醫(yī)院談判，根據(jù)成本、醫(yī)院收費價格和其他條件安排付款模式。醫(yī)院列出價格并不是與價格毫無相關(guān)，只是因為他們通常充當(dāng)與商業(yè)醫(yī)療保險公司談判付款模式的起點。付款方以不同折扣幅度談判不同的價格，故付款補償額也不一樣。

另一個常見的術(shù)語是總價格簿。每家醫(yī)院都有一本總價格簿，當(dāng)然一般都是被認作商業(yè)機密信息。該簿冊上列出全部醫(yī)療服務(wù)的價格，而它與大多數(shù)病人最終的付費額幾乎關(guān)系不大。這是因為本文上面提到的，商業(yè)醫(yī)療保險公司代表他們的被保人與醫(yī)院和醫(yī)生談判協(xié)商了付費折扣。而聯(lián)邦醫(yī)療保險和醫(yī)療補助保險計劃則是給醫(yī)院服務(wù)設(shè)立了固定的付費金額，往往低于實際成本費用。粗略的計算，大約每1美元的成本，聯(lián)邦醫(yī)療保險僅付給醫(yī)院65美分的補償。而醫(yī)療補助保險則更少，大約每1美元的成本，僅可得到45美分的補償。此外，大多數(shù)醫(yī)院對那些沒有醫(yī)療保險的病人也很人道慈善地使他們獲得免費服務(wù)。低收入病人也會被照顧，減少對他們的收費。

被保人不明確自己的責(zé)任

利用經(jīng)濟手段來想辦法控制濫漲醫(yī)療費用，激勵被保人拿出個人責(zé)任感。除每個月應(yīng)付的保費外，病人在使用醫(yī)療資源時還有自己掏腰包的部分 。其形式有以下幾種：

定額手續(xù)費，即到醫(yī)生診所就診時，每次都要付的，一般10美元～20美元一次。注意，這不是門診費。醫(yī)生可能在你身上用了10分鐘、15分鐘或者30分鐘，保險公司最后可能付他100美元、150美元或200美元，但是你每次都要付你的10美元～20美元的定額手續(xù)費。

年度自付扣除費，即每年醫(yī)療費最初的費用都由自己負擔(dān)。超出這個數(shù)目，才由保險公司來付大頭。通常，自己負擔(dān)扣除部分越高，保費越低。

共同保險，是指在被保人付夠年度自付費后，醫(yī)保方和被保方共同支付剩余醫(yī)療費用的百分比。例如100美元的醫(yī)療費用，在自付費額扣除后，醫(yī)保方通常付剩余費用的80%，而被保人支付20%。一般被保方支付比例是10%到20%。共保的目的是通過由被保人來支付一部分醫(yī)療服務(wù)費用以阻止被保人使用不必要地或更多的醫(yī)療服務(wù)而造成資源浪費。從個人責(zé)任角度看，定額手續(xù)費與共同保險的區(qū)別就是，一個自付金額數(shù)，一個是自付百分比。

年度保額封頂，保險公司對某項服務(wù)的全年付費的極限。

先存病況, 指在得到保險福利之時或之前，個人已有疾病狀態(tài)。

保費，每月或每季支付的保險金。

設(shè)置這些自付額度的目的就是費用分擔(dān)，減少病人對醫(yī)療資源的濫用。這些都是可以靈活調(diào)節(jié)的，并且和你每個月應(yīng)該交的保費掛鉤。自付多，保費低；自付少，保費高。很多人并不明白，盡管買了醫(yī)療保險，交了保費，以為去看醫(yī)生或住院就根本不必再付任何費用了，其實不然。買保險的目的是，通過付保費把全部或部分風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給保險公司去承擔(dān)。但是保險種類很多，自己要承擔(dān)的責(zé)任是什么必須搞明白。所以改善與病人的溝通，讓他們明白他們年度自付費額、定額手續(xù)費共同保險以及所能享受醫(yī)療服務(wù)的額度至關(guān)重要。

如前所述，由于不明確自付醫(yī)療賬單責(zé)任，從而造成醫(yī)院出現(xiàn)越來越多的壞賬/爛賬。壞賬表示醫(yī)院沒能收集到預(yù)計應(yīng)收的醫(yī)療服務(wù)費。例如，一位病人收到1000美元醫(yī)療操作費的賬單。如果病人僅能夠支付一半的費，即500美元的話，醫(yī)院必須把壞賬作為開支，勾銷其剩下的500美元費用。

一項調(diào)查表明，隨著醫(yī)療費用和醫(yī)療保險年度自付費額繼續(xù)上漲，美國人發(fā)現(xiàn)難以負擔(dān)收到“意外”自付費額的醫(yī)療賬單。下面是4個調(diào)查結(jié)果：1.參加被調(diào)查者，每年低于5萬美元收入的，有75%的人難以支付“意外”的1000美元醫(yī)療賬單。2.受調(diào)查者在5萬美元到10萬美元年收入之間的，有67%人很難拿出1000美元付“意外”醫(yī)療賬單。3.被問卷者家庭年收入超過10萬美元的，有38%的人有一些困難來付意想不到的1000美元醫(yī)療賬單。4.當(dāng)被問到如何面對必須要付的1000美元意外賬單時，大部分受訪者表示他們很可能沒錢來支付這一賬單。有1/3的人不得不使用信用卡或從銀行、朋友、家人借錢支付。有13%的人不付其他賬單來付這份意外的醫(yī)療賬單，而11%的人很可能根本不支付這份意外的醫(yī)療賬單。

因此，越來越多的醫(yī)院把賬單交給信譽公司去催。

醫(yī)生沒有參與降低成本的主動性

降低成本是需要整個醫(yī)院包括醫(yī)生在內(nèi)的專門技能和知識的全方位努力。一種能讓醫(yī)生也參與投入這一過程的方法，就是與他們共同分析、比較醫(yī)生與醫(yī)生之間成本數(shù)據(jù)的差異。為什么同樣一種操作，有的醫(yī)生平均病人成本就高于其他醫(yī)生所做的操作。這至少可以引起警覺，從而查找變量原因和可以把成本降下來的策略。據(jù)報道，大部分醫(yī)院與醫(yī)生分享的是病人不幸后果的信息，而信息中往往不包括成本數(shù)據(jù)。耶魯醫(yī)療集團已經(jīng)證實，在貫徹降低成本策略時，有醫(yī)生的參與對降低成本是有效果的。顯而易見，匯集臨床和財務(wù)信息在一起是極其必要的。而過去是把更多地投資僅用在會計財務(wù)信息系統(tǒng)上。