李卿 李琳 胡燕 張曉娜

河南駐馬店市第二人民醫(yī)院普外科 駐馬店 463000

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)與膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石效果分析

李卿 李琳 胡燕 張曉娜

河南駐馬店市第二人民醫(yī)院普外科 駐馬店 463000

目的 比較腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡(雙鏡)保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽切除術(shù)(LC)治療膽囊結(jié)石的效果。方法 隨機(jī)將94例膽囊結(jié)石患者分為2組，各47例。對(duì)照組采用LC，觀察組采用雙鏡保膽取石術(shù)，比較分析2組的治療效果。結(jié)果 2組均成功完成手術(shù)，未發(fā)生1例嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、VAS評(píng)分及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪12個(gè)月，觀察組1例結(jié)石復(fù)發(fā)，對(duì)照組無(wú)復(fù)發(fā)病例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組GLQI評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 與LC相比，雙鏡保膽取石術(shù)具有術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短，安全性高，生活質(zhì)量好。但必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

膽囊結(jié)石；腹腔鏡；膽道鏡；保膽取石術(shù)

隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟和器械的更新，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡(雙鏡)保膽取石術(shù)已在臨床逐步開(kāi)展并獲得良好效果[1-2]。我們選取2012-06—2015-06收治的94例膽囊結(jié)石患者，分別實(shí)施雙鏡保膽取石術(shù)和LC治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組94例患者均根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果確診為單純性膽囊結(jié)石[3]。膽囊大小、形態(tài)、壁厚、邊界及收縮功能正常。無(wú)肝腎功能異常及上腹部手術(shù)史。3個(gè)月內(nèi)未并發(fā)急性膽囊炎。患者自愿簽署知情同意書(shū)。隨機(jī)分為2組，各47例。觀察組中男20例，女27例；年齡23～71歲，平均48.81歲。對(duì)照組中男 19例，女28例；年齡24～70歲，平均48.80歲。2組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉下取仰臥位，抬高頭部及右側(cè)。臍下緣取10 mm切口，穿刺建立氣腹，壓力9～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )。臍下緣戳孔置入腹腔鏡。采用3孔或4孔法建立腹腔鏡操作通道。對(duì)照組：實(shí)施LC術(shù)。首先探查確認(rèn)膽囊三角的解剖關(guān)系。分離出膽囊動(dòng)脈和膽囊管后予以?shī)A閉、切斷。用電凝鉤順逆結(jié)合游離切除膽囊，創(chuàng)面電灼止血。取出膽囊、沖洗術(shù)野、酌情放置腹腔引流。排出腹內(nèi)氣體，取出各穿刺套管，縫合戳口。觀察組：行雙鏡保膽取石術(shù)。探查膽囊性狀。電凝鉤切開(kāi)膽囊底部2～3 cm，吸引膽汁后經(jīng)右上腹戳口置入膽道鏡進(jìn)行觀察。用取石網(wǎng)籃逐一取出結(jié)石。如結(jié)石較大，則以分離鉗將其擠出膽囊取出。觀察確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留、膽囊管開(kāi)口處有膽汁流出后，退出膽道鏡，縫合膽囊底切口，置引流管，結(jié)束手術(shù)[4]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)。(2)隨訪1 a，采用消化道生存質(zhì)量指數(shù)量表(GLQI)比較2組患者的生存活質(zhì)量及觀察結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2組均成功完成手術(shù)，未發(fā)生1例嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。2組未發(fā)生1例嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組VAS評(píng)分(2.19±0.52)低于對(duì)照組(5.78±0.45)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪12個(gè)月，觀察組1例結(jié)石復(fù)發(fā)，對(duì)照組無(wú)復(fù)發(fā)病例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組GLQI評(píng)分(124.51±1.09)高于對(duì)照組(110.43±1.25)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較

3 討論

膽囊結(jié)石可并發(fā)急、慢性膽囊炎，膽總管繼發(fā)結(jié)石并膽管炎、急性膽源性胰腺炎及膽囊癌變，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5-6]。目前LC已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，但膽囊切除后，失去貯存、濃縮膽汁和調(diào)節(jié)膽管壓力的功能，容易患反流性胃炎或十二指腸炎，并導(dǎo)致膽總管結(jié)石和增加結(jié)腸癌的發(fā)生率[7]。近年來(lái)隨腹腔鏡及膽道鏡技術(shù)的成熟，雙鏡聯(lián)合越來(lái)越廣泛應(yīng)用于膽囊結(jié)石的治療，并取得滿意效果。其中纖維膽道鏡末端可彎曲, 能全面探查膽囊內(nèi)部的情況, 并可使用取石網(wǎng)籃進(jìn)行取石，可有效提高保膽取石的成功率, 降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥率[8]。

本次觀察結(jié)果顯示，雙鏡保膽取石的術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及VAS評(píng)分均少于LC組。隨訪1 a患者的GLQI評(píng)分高于LC組,而且2組均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,結(jié)石復(fù)發(fā)率亦無(wú)顯著差異。與王瑞浜[9]的研究結(jié)果一致。

注意事項(xiàng)：(1)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：即影像學(xué)檢查結(jié)果確診為單純性膽囊結(jié)石；膽囊大小、形態(tài)、壁厚、邊界及收縮功能正常；無(wú)上腹部手術(shù)史及急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作史；結(jié)石數(shù)量較少、體積較小的非色素性泥沙結(jié)石。(2)結(jié)石取盡后,應(yīng)仔細(xì)檢查確認(rèn)膽囊管內(nèi)無(wú)殘留、膽囊管開(kāi)口處見(jiàn)有膽汁流出后方可退鏡。(3)膽囊底切開(kāi)縫合處需放置引流管。(4)若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊或結(jié)石條件不宜行保膽時(shí), 宜果斷中轉(zhuǎn)行LC或開(kāi)腹膽囊切除手術(shù)。

[1] 楊位軒,萬(wàn)元春,郭云虎,等.雙鏡聯(lián)合序貫治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石36例[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2014,19(5):331-333.

[2] 王會(huì)斌.雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床療效比較[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2014,31(10):1 967-1 969.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.膽囊良性疾病治療決策的專家共識(shí)(2011版)[J].中華消化外科雜志,2011,10(1):14-19.

[4] 王彬,黃強(qiáng).雙鏡聯(lián)合保膽取石與膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效及安全性比較[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2015,21(9):936-939.

[5] 李修紅,楊秀江.膽囊結(jié)石的藥物治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(23):4 292-4 294.

[6] 楊東曉,楊明穩(wěn),張勇,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在基層醫(yī)院的應(yīng)用體會(huì)[J].臨床肝膽病雜志,2014,30(11):1 132-1 134.

[7] 張寶善.關(guān)于膽囊結(jié)石治療的爭(zhēng)論[J].中國(guó)醫(yī)刊,2007,42(5):2-5.

[8] 劉展.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石治療膽囊結(jié)石的臨床療效分析[J].河南外科學(xué)雜志，2015，21(1):37.

[9] 王瑞浜.雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石臨床療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2015,18(10):796-798.

(收稿 2016-09-21)

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