于素麗 張智勇 張立濤 才素分 郭文艷

(唐山市第二醫(yī)院麻醉科，河北 唐山 063000)

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后路腰叢-坐骨神經阻滯用于老年股骨頸骨折效果探討

于素麗 張智勇 張立濤 才素分 郭文艷

(唐山市第二醫(yī)院麻醉科，河北 唐山 063000)

目的 探討后路腰叢-坐骨神經阻滯用于老年股骨頸骨折的效果。方法 選取我院治療的老年股骨頸骨折的患者87例，隨機分組，其中采用后路腰叢-坐骨神經麻醉的患者有 43例(甲組)，采用硬膜外麻醉的患者44例(乙組)，記錄兩組患者感覺神經阻滯和運動神經阻滯的起效時間和維持時間；分別記錄兩組在T1(麻醉前)和神經阻滯完成以后的T2(5 min)、T3(10 min)、T4(20 min)、T5(30 min)時的SBP、HR、DBP。結果 在阻滯后，甲組的各個時間點的各項指標、乙組的各時間點的HR和阻滯前的T1時的指標比較(P>0.05)；乙組的T3、T4時SBP、DBP低于其他時間點和甲組時間點的SBP、DBP(P<0.05)；甲組患者感覺神經阻滯維持時間長于乙組(P<0.05)，乙組運動神經阻滯的維持時間長于甲組(P<0.05)。乙組的不良反應發(fā)生率(22.7%)明顯高于甲組(0)(P<0.05)。結論 老年股骨頸骨折采用后路腰叢-坐骨神經阻滯麻醉，麻醉效果較好，麻醉誘導比較平穩(wěn)，安全可靠。

后路腰叢阻滯； 坐骨神經阻滯； 老年股骨頸骨折； 效果探討

股骨頸骨折是臨床骨科常見的一種病，一般老年人多發(fā)，老年患者容易并發(fā)神經、心血管系統(tǒng)等并發(fā)癥，所以選擇安全有效的麻醉方法就顯得非常重要[1]。后路腰叢-坐骨神經阻滯麻醉是下肢骨科手術的患者常用的一種麻醉方法，采用外周的神經刺激器來定位，能夠對外周神經準確的定位，影響全身的生理較小。術后鎮(zhèn)痛持久，麻醉效果較好。本文就2012年12月至2014年1月選取我院治療的老年股骨頸骨折的患者87例，分別采用采用后路腰叢-坐骨神經阻滯進行麻醉和硬膜外麻醉，觀察麻醉效果，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院治療的老年股骨頸骨折的患者87例，隨機分組，其中用后路腰叢-坐骨神經麻醉的患者43例(甲組)，用硬膜外麻醉的患者44例(乙組)。甲組中男22例，女21例，年齡61～89歲，平均(71.1±1.6)歲，GardenⅡ型19例，Ⅲ型15例，Ⅳ型9例；致傷原因：車禍19例，摔傷18例，其他6例；有合并高血壓10例，糖尿病5例肺氣腫6例，老慢支5例。乙組中男24例，女20例，年齡63～87歲，平均(71.5±1.5)歲，GardenⅡ型18例，Ⅲ型16例，Ⅳ型10例；致傷原因：車禍20例，摔傷17例，其他7例；有合并高血壓11例，糖尿病6例，肺氣腫,5例，老慢支7例。兩組患者在性別、年齡和致傷原因、合并并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。排除對象：排除嚴重的心、肝、腎和肺等內臟功能病變的患者，對麻醉有禁忌證者。此研究通過患者和醫(yī)院倫理會的同意。

1.2 麻醉方法 甲組進行后路腰叢-坐骨神經阻滯，采用神經刺激器(Braun德國公司生產)進行定位。讓患者側臥(使患側的肢體在上)，髖彎曲45°左右，屈膝至90°，讓患者健側的下肢肢體伸直，然后神經刺激器的負極和患者的皮膚電極連接，把正極和穿刺針(Braun德國公司生產)連接，神經刺激器的開始的電流調整為1 mA，頻率調整為2 Hz，把第四腰椎的棘突旁開3.5 cm左右為穿刺點，進行后路叢阻滯，用濃度為1%的普魯卡因2 mL做皮丘浸潤(在穿刺點)，穿刺針進入時要和皮膚垂直，當接觸腰椎橫突后再傾斜于頭側，橫突滑過后就有輕微的落空感，股四頭肌有顫搐時刺激電流降到0.2～0.5 mA，這時肌肉仍有回縮，回吸時沒有腦脊液或血液后(排除針頭誤入椎管或血管)，注入1%的利多卡因13 mL左右，然后再注入濃度為0.5%的羅哌卡因13 mL左右，并根據具體情況來調整用量。坐骨神經阻滯應用Labat’s入路，穿刺點位置在股骨大轉子和髂后上棘的連線的中心點向下垂直5 cm(骶裂孔和骨股大轉子連線進行2等分，來核對位置的準確性)，用1%的普魯卡因2 mL作皮丘浸潤(在穿刺點)，穿刺針要和皮膚垂直，進針后出現(xiàn)臀肌的顫搐，當針進至5～8 cm深度時，出現(xiàn)趾屈或者足背屈、外翻或者內翻，然后將刺激的電流降至0.2～0.5 mA，在回吸時沒有血液后，注入1%的利多卡因13 mL左右，然后再注入濃度為0.5%的羅哌卡因13 mL左右，并根據具體情況來調整用量。乙組采用硬膜外麻醉，選用10～15 mL的羅哌卡因(濃度為0.75%)行硬膜外穿刺(位置：L1/3或者L3/4)，在手術的過程中，按照具體的情況來維持麻醉，必要時追加鎮(zhèn)痛或者鎮(zhèn)靜藥物。

1.3 觀察指標 觀察監(jiān)護儀上兩組患者T1(麻醉前)、和神經阻滯完成以后的T2(5 min)、T3(10 min)、T4(20 min)、T5(30 min)時的SBP(動脈收縮壓)、HR(心率)、DBP(舒張壓)；麻醉后神經感覺和運動阻滯的起效時間和維持時間；不良反應發(fā)生率。

2 結 果

2.1 兩組患者在術前、術中的的SBP、HR、DBP的比較 在阻滯后，甲組的各個時間點的各項指標、乙組的各時間點的HR和阻滯前的T1時的指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；乙組的T3、T4時SBP、DBP與其他時間點、甲組時間點的SBP、DBP比較，差異有統(tǒng)計學意義P=0.000 0，見表1。

組別指標T1T2T3T4T5SBP/(mmHg)147．8±7．4142．4±9．8144．3±9．9143．1±8．1145．1±7．1甲組(n=43)HR/(次/min)83．7±21．983．8±14．389．1±16．382．9±18．582．9±16．2DBP/(mmHg)89．6±6．987．4±6．188．8±5．484．9±6．283．6±6．8SBP/(mmHg)147．9±8．1143．4±10．3105．8±7．0?122．9±3．8?133．2±7．1乙組(n=44)HR/(次/min)83．8±15．082．8±11．889．4±19．185．6±16．683．2±15．6DBP/(mmHg)89．3±6．387．1±7．665．4±4．9?69．4±5．2?83．1±6．7

注：與其他時間點的指標比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者感覺神經阻滯和運動神經阻滯的起效和維持時間的比較 兩組患者感覺神經阻滯和運動神經阻滯的起效時間的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；運動神經阻滯時間乙組維持時間較長差異無統(tǒng)計學意義(t=3.347 4，P=0.001 2)，感覺神經阻滯甲組維持時間長，經檢驗，t=10.608 2，P=0.000 0，差異均有統(tǒng)計學意義。

組別運動神經阻滯起效時間維持時間感覺神經阻滯起效時間維持時間甲組13．3±2．0224．1±56．39．7±2．2418．2±60．2乙組14．5±4．3275．2±83．29．8±3．1283．2±58．5

2.3 不良反應比較 甲組在手術中和手術后沒有發(fā)現(xiàn)不良反應的病例，乙組在術后發(fā)生惡心5例，頭痛3例，尿潴留2例，不良反應發(fā)生率22.7%，高于甲組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.878 2，P=0.002 9)

3 討 論

股骨頸骨折臨床上主要使用的麻醉方法有全麻或者椎管內麻醉，老年患者的椎管間隙一般容易變窄，使椎間孔閉縮，使用局部的麻醉容易導致藥物向頭側擴散，導致阻滯的平面增高，致使交感神經阻滯廣泛，表現(xiàn)出血流動力學的改變。再加上老年患者常常合并心、腦血管或呼吸系統(tǒng)疾病，給臨床麻醉帶來很大的顧慮和麻煩。

腰叢和腰骶叢主要控制和支配下肢的神經。腰叢的主要神經有股神經、閉孔神經和股外側的皮神經，所以給予腰叢腰肌間隙阻滯就能夠使全部的腰神經、部分的骶神經受到阻滯，由于腰叢阻滯位置和脊神經比較接近，阻滯效果就和椎管內的阻滯效果相當，所以，腰叢-坐骨神經阻滯用于下肢的運動和感覺阻滯效果均比較好[2-3]。本研究中，在阻滯后，甲組的各個時間點的各項指標、乙組的各時間點的HR和阻滯前的T1時的指標比較(P>0.05)；乙組的T3、T4時SBP、DBP均低于其他時間點和甲組時間點的SBP、DBP(P<0.05)；這就表明采用后路腰叢-坐骨神經阻滯用于老年股骨頸骨折麻醉，誘導比較平穩(wěn)，在麻醉的過程中，血壓和心率也比較穩(wěn)定；在硬膜外麻醉中，麻醉誘導雖平穩(wěn)，但SBP、DBP在T3、T4時出現(xiàn)波動，明顯比其他時間點血壓低，P<0.05。兩組麻醉前后的HR沒有明顯的變化。結果和葉輪輝、張詠梅[4-5]的研究相一致。一方面是因為外周的神經阻滯只對外周的神經區(qū)域，不會對交感神經造成很大的影響；另一方面外周神經阻滯限于患者單測的肢體，從而減少了椎管內麻醉導致的交感神經阻滯和雙側下肢阻滯引起的血流動力學影響[6]。本研究顯示，兩組患者感覺神經阻滯和運動神經阻滯起效時間的比較，P>0.05；運動神經阻滯時間乙組維持時間較長，感覺神經阻滯甲組維持時間長，差異均有統(tǒng)計學意義。這可能和羅哌卡因在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用時有劑量依賴性所致[7]。乙組的不良反應發(fā)生率22.7%，明顯比甲組高，差異有統(tǒng)計學意義。綜上，后路腰叢-坐骨神經阻滯麻醉在老年股骨頸骨折的麻醉中，效果較好，血流動力學比較平穩(wěn)，術后不良反應發(fā)生率較低。

[1] 楊昌明，肖少華，周玉，等.腰叢聯(lián)合三種入路坐骨神經阻滯用于下肢手術的臨床效果[J].臨床麻醉學雜志，2009,25(9)：818-819.

[2] 張毅，郭海芳，楊春.腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉對老年人股骨頸骨折患者中血壓和心率的影響[J].山東醫(yī)藥，2011,51(22)：104-105.

[3] 董桂祥.腰叢-坐骨神經聯(lián)合阻滯用于老年患者股骨上段骨折手術治療效果探討[J].臨床與實驗醫(yī)學雜志，2014,13(9)：757-760.

[4] 葉輪輝，黃丙強，石宗利.腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉對老年人股骨下段骨折手術中的應用[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2013,10(11)：1450-1452.

[5] 張詠梅，吳嘉賓.嗎啡聯(lián)合羅哌卡因在腰叢聯(lián)合坐骨神經阻滯中的療效觀察[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2010,7(21)：2343-2345.

[6] 張國馨.腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉對老年人股骨下段骨折手術中的應用[J].中外醫(yī)療，2010,16(30):15.

[7] 李中華，李奇志，張濤.神經刺激器定位下神經阻滯的臨床應用[J].中國醫(yī)藥導報，2011,8(4):53-54.

R614.4，R683

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1000-744X(2016)03-0276-03

2015-10-20)