劉曉明 谷穎△ 向明 車正蘭 趙麗娜 宋文玉★ 劉宗旸

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲中心，貴州 貴陽 550004； 2.貴州省腫瘤醫(yī)院，貴州 貴 陽550004)

★本院腎內(nèi)科

彩色多普勒超聲在自體動靜脈內(nèi)瘺病變檢測中的應(yīng)用

劉曉明1谷穎1△向明1車正蘭1趙麗娜1宋文玉1★劉宗旸2

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲中心，貴州 貴陽 550004； 2.貴州省腫瘤醫(yī)院，貴州 貴 陽550004)

彩色多普勒超聲; 血液透析; 動靜脈內(nèi)瘺

動靜脈內(nèi)瘺是慢性腎衰尿毒癥患者維持血透首選的血管通路，該通路由于受內(nèi)瘺血管的長期穿刺、局部損傷、透析低血壓及高血紅蛋白濃度等因素影響，可能造成單處或多處血栓形成、管腔狹窄等病變，影響患者的日常生活及透析治療。利用彩色多普勒超聲對患者動靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行檢測，可以及早發(fā)現(xiàn)及干預(yù)后期并發(fā)癥，進(jìn)而提高患者生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組282例為2010年4月至2014年12月使用自體動靜脈內(nèi)瘺維持血透的終末期腎病患者，男性133例，女性149例；年齡15～84歲，平均46歲；其中214例采用橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺造瘺術(shù)，60例采用橈動脈-貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺造瘺術(shù)，8例采用肱動脈-人工血管-頭靜脈(或肘正中靜脈)內(nèi)瘺造瘺術(shù)，手術(shù)為端側(cè)吻合，均為動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后1 d～8年。患者因內(nèi)瘺口震顫、雜音減弱或消失，術(shù)后引流屬支過多致瘺難以成熟，透析時血流量下降、動態(tài)靜脈壓增高、通路再循環(huán)增大，以及發(fā)現(xiàn)穿刺部位或瘺口包塊等原因而行彩色多普勒超聲檢查。

1.2 儀器和方法 采用PHILIPS IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12MHz，選取上肢靜脈血管模式?；颊呷⊙雠P位，充分暴露內(nèi)瘺側(cè)前臂，檢查過程中首先通過二維超聲找到供應(yīng)動脈、吻合口及引流靜脈，明確三者的連接關(guān)系，然后觀察管腔大小、管壁及管腔內(nèi)外回聲情況，之后再用彩色多普勒血流顯像觀察整個通路的血流狀況，了解血流的方向性、通暢度以及是否有其它異常。最后用頻譜多普勒測量供應(yīng)動脈、吻合口、引流靜脈以及病變處的血流頻譜，了解血流的速度和性質(zhì)，使用脈沖頻譜多普勒時使血流方向與聲束的夾角≤60°。

2 結(jié) 果

282例患者經(jīng)彩色多普勒超聲檢查共檢出血栓形成131例，其中靜脈血栓87例(圖1)，動脈血栓4例，靜脈及吻合口血栓14例，動、靜脈及吻合口血栓17例，人工血管血栓4例(圖2，人工血管血栓發(fā)生率為50%)，靜脈附壁血栓5例。超聲診斷血栓的標(biāo)準(zhǔn)：二維圖像管腔內(nèi)可見低至中等回聲部分或全部填充，靜脈管腔不能完全被壓癟，彩色多普勒超聲及頻譜多普勒檢查顯示管腔內(nèi)血流信號消失或充盈缺損，血栓遠(yuǎn)心端靜脈血流頻譜期相消失或減弱，對乏氏反應(yīng)消失或減弱等，而靜脈附壁血栓二維圖像顯示內(nèi)壁低或等回聲團(tuán)向管腔內(nèi)突起，彩色多普勒超聲及頻譜多普勒檢查顯示附壁血栓處管腔血流有充盈缺損，血流呈五彩色，管腔通暢，未影響透析。血管狹窄共129例，其中吻合口狹窄6例，靜脈狹窄112例(圖3、圖4)，吻合口伴靜脈狹窄11例。狹窄灰階超聲表現(xiàn)為瘺口處或靜脈管壁明顯增厚毛糙、不光整，管腔狹窄、不清晰，其內(nèi)徑≤2 mm，彩色多普勒示管腔內(nèi)血流束明顯變窄，血流呈五彩花色，多普勒頻譜血流速度明顯增快。在動靜脈相吻合處二維超聲可顯示一圓形或橢圓形無回聲，周邊呈點狀排列的高回聲，此為內(nèi)瘺口，結(jié)合臨床資料及其內(nèi)徑≤2 mm時提示有吻合口狹窄。靜脈瘤樣擴(kuò)張12例，超聲表現(xiàn)為靜脈較相對正常段明顯擴(kuò)張，血流紊亂。周圍血腫4例，彩色多普勒超聲表現(xiàn)為瘺口、穿刺點周圍低或混合回聲團(tuán)，其內(nèi)未見明顯血流信息。竊血綜合征6例，彩色多普勒超聲撿查發(fā)現(xiàn)吻合口遠(yuǎn)端橈動脈內(nèi)血流方向為向心性，流入吻合口。

圖1 上臂頭靜脈血栓聲像圖，箭頭示頭靜脈管腔大小不一，內(nèi)充滿云霧狀低回聲為血栓

圖2 前臂人工血管血栓聲像圖，箭頭示平行管道樣高回聲為人工血管，其內(nèi)充滿的低回聲為血栓

圖3 頭靜脈管腔狹窄二維聲像圖，箭頭示管壁增厚毛糙，管腔內(nèi)徑較遠(yuǎn)近端明顯狹窄

圖4 與圖3同一患者頭靜脈管腔狹窄彩色聲像圖，箭頭示頭靜脈狹窄段，血流呈五彩色

3 討 論

近年來，由于血液透析治療的廣泛應(yīng)用，尿毒癥患者的生存時間得以延長。動靜脈內(nèi)瘺作為一種永久性血管通路，解決了尿毒癥患者長期透析的血管通路問題，由于可供使用的血管通路部位有限，因此延長內(nèi)瘺的使用時間具有重要意義。尿毒癥患者常因反復(fù)穿刺易導(dǎo)致血管狹窄，脫水過多導(dǎo)致低血壓誘發(fā)血栓形成，穿刺不當(dāng)或壓迫不當(dāng)易導(dǎo)致血腫形成，多種原因?qū)е聞屿o脈內(nèi)瘺病變時有發(fā)生，及時對病變做出正確的超聲檢查和診斷，可協(xié)助臨床醫(yī)生制定出正確有效的治療方案，以延長內(nèi)瘺的使用時間，同時減輕病人精神上和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。臨床疑有內(nèi)瘺病變時，常常不能明確病變的性質(zhì)，通過彩色多普勒超聲檢查，可區(qū)分是血栓、狹窄，還是其它病變。

血栓形成是動靜脈內(nèi)瘺最常見的并發(fā)癥之一[1]，可發(fā)生于供血動脈、吻合口及引流靜脈，尤其好發(fā)于后二者，并且可以多發(fā)[2-3]。血栓形成原因與動靜脈內(nèi)瘺術(shù)時操作不當(dāng)、術(shù)后包扎過早壓迫不當(dāng)、脫水過多、臨床用藥或全身因素等有關(guān)[4]。彩色多普勒超聲可以確定血栓的部位和范圍，灰階超聲表現(xiàn)為管腔內(nèi)低或等回聲部分或全部填充，彩色多普勒超聲血流顯像能直觀顯示血管內(nèi)血流情況，觀察有無血流信號、充盈缺損及測量流速，并進(jìn)行血流動力學(xué)分析。根據(jù)超聲診斷指導(dǎo)臨床治療，若是早期血栓形成，可先通過溶栓治療使血管通暢，據(jù)文獻(xiàn)報道，在48h內(nèi)給予溶栓治療可獲較好療效[5]，若血栓形成時間較長，則需考慮手術(shù)取栓或行內(nèi)瘺重建術(shù)。

內(nèi)瘺狹窄可以發(fā)生在任何部位，有文獻(xiàn)報道50%～70%發(fā)生在瘺口附近的靜脈中，20%發(fā)生在瘺口處，不到10%發(fā)生于瘺口附近的動脈內(nèi)[6]。本資料結(jié)果顯示，單純性狹窄多見于瘺口附近的靜脈，多是由于自體動靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)后，回流靜脈即刻暴露在高血流量和高壓力下，一方面是適應(yīng)性反應(yīng)使靜脈重構(gòu)動脈化，參與內(nèi)瘺成熟，另一方面是過度反應(yīng)導(dǎo)致內(nèi)膜異常持續(xù)增生，致使內(nèi)瘺狹窄；另一狹窄位于靜脈穿刺部位，多是由于反復(fù)穿刺使血管內(nèi)膜損傷，管壁增厚，疤痕形成，與周圍組織粘連引起[7]；而在瘺口處狹窄的病例較文獻(xiàn)報道少，可能與臨床醫(yī)生在手術(shù)中適當(dāng)擴(kuò)大瘺口的縫合直徑有關(guān)?；译A超聲狹窄表現(xiàn)為瘺口處或靜脈管壁明顯增厚毛糙，管腔狹窄不清晰，CDFI示管腔內(nèi)血流束明顯變窄，血流呈五彩花色，多普勒頻譜血流速度明顯增快。

穿刺部位或瘺口部位的包塊通過彩色多普勒超聲檢查，結(jié)合患者的臨床癥狀，可進(jìn)一步明確包塊性質(zhì)，為臨床提供相應(yīng)的治療方案。如血腫經(jīng)外科行血腫清除內(nèi)瘺即可恢復(fù)使用。透析患者由于動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后動脈高速血流對靜脈產(chǎn)生長期過大壓力以及同一部位反復(fù)穿刺使靜脈的組織結(jié)構(gòu)不堪重負(fù)導(dǎo)致靜脈局部管腔明顯增寬，即靜脈瘤樣擴(kuò)張，灰階超聲可見局部靜脈顯著擴(kuò)張，血流紊亂，瘤體內(nèi)有血栓形成時可見相應(yīng)的聲像圖改變，但由于不影響血流的通暢性，故無需特殊處理。盜血綜合征多發(fā)生在端側(cè)吻合術(shù)后， 因透析時靜脈阻力低，不僅吸收供血動脈的血，而且“盜用”通過掌弓支流向手部的血液，從而危害手部的血液充分灌注[8-9]。彩色多普勒超聲檢測出吻合口近心端及遠(yuǎn)心端的動脈血流方向相反，均流向瘺口，即可診斷盜血綜合征。

綜上所述，臨床疑有動靜脈內(nèi)瘺病變時，通過彩色多普勒超聲檢查，能夠迅速準(zhǔn)確作出診斷，明確病變的部位、范圍及性質(zhì)，從而制定正確的治療方案。彩色多普勒超聲探查操作簡便，結(jié)果可靠，無損傷，可重復(fù)檢查，尤其是在部分基層醫(yī)院無法行血管造影時更顯出超聲檢查的重要性，是動靜脈內(nèi)瘺病變時首要的和重要的檢查方法。但如何能更準(zhǔn)確地應(yīng)用彩色多普勒超聲技術(shù)為終末期腎病患者找到適宜的血管，減少并發(fā)癥的發(fā)生或及早發(fā)現(xiàn)并予以干預(yù)，提高患者的生存質(zhì)量，仍需要不斷探索總結(jié)。

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1000-744X(2016)02-0200-03

2015-11-09)

△通信作者