陳 劍，周 利，張 毅

(云南省玉溪市人民醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.呼吸科 653100)

?

·臨床研究·

45例真菌性肺炎患者的臨床分析

陳 劍1，周 利1，張 毅2△

(云南省玉溪市人民醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.呼吸科 653100)

目的 探討較易誤診的真菌性肺炎臨床表現(xiàn)，為其診治提供依據(jù)。方法 分析2014年2月至2016年2月確診為真菌性肺炎的45例患者的臨床、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。結(jié)果 45例確診患者臨床癥狀顯示為咳嗽、發(fā)熱、胸悶、咯血、呼吸困難，均可聞及干濕啰音；肺部影像學(xué)表現(xiàn)為支氣管肺炎征象、單結(jié)節(jié)影、多發(fā)結(jié)節(jié)影、胸腔積液、空洞影、暈癥、空氣新月癥等。45例患者中經(jīng)支氣管鏡肺活檢確診1例，痰培養(yǎng)(包括支氣管鏡抽吸物)有真菌生長(zhǎng)37例，痰液涂片檢出真菌25例，無(wú)病原學(xué)依據(jù)擬診3例。臨床調(diào)整治療方案，正規(guī)抗真菌治療，選用氟康唑治療30例、伏立康唑治療11例、伏立康唑和卡泊芬凈聯(lián)合治療4例。其中治愈27例，占60.0%；好轉(zhuǎn)出院10例，占22.0%；7例因治療后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院，占15.5%；惡化死亡1例，占2.5%。治療有效率82.0%。結(jié)論 真菌性肺炎感染發(fā)病率逐年升高，無(wú)特異性臨床及影像學(xué)改變，極易誤診。臨床診療應(yīng)高度重視，加強(qiáng)監(jiān)測(cè),控制和干預(yù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素,做到早預(yù)防、早診斷、早治療。

真菌性肺炎； 影象學(xué)

近年來(lái)真菌感染呈現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中呼吸系統(tǒng)真菌感染占所有內(nèi)臟真菌感染的首位[1]。真菌性肺炎絕大多數(shù)發(fā)生在其他疾病的基礎(chǔ)上，尤其是慢性消耗性疾病如糖尿病、免疫缺陷性疾病及長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等[2]。因患者發(fā)病時(shí)缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，臨床治療極易誤診且給予無(wú)效的抗感染治療，延誤診治[3]。現(xiàn)收集本院近兩年收治的45例肺部真菌感染患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般情況 選擇2014年2月至2016年2月本院臨床診斷為侵襲性真菌性肺炎患者45例，其中確診15例，擬診27例。45例患者中男30例，女15例，年齡45～78歲。合并有基礎(chǔ)病變43例，其中糖尿病11例，惡性腫瘤2例，慢性阻塞性肺疾病22例，肺心病7例，心力衰竭1例。有42例患者同時(shí)合并2種或2種以上基礎(chǔ)病。2例無(wú)基礎(chǔ)疾病，其中1例為原發(fā)性肺曲霉菌病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 侵襲性真菌性肺炎分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組和美國(guó)國(guó)立變態(tài)反應(yīng)和感染研究院真菌病研究組(RORTC/MSG)和2008年美國(guó)感染病協(xié)會(huì)曲霉菌診治臨床實(shí)踐指南分為確診、擬診和疑診[4-7]。見表1。(1)宿主因素包括：外周血中性粒細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.5×109/L,且持續(xù)>10 d；體溫>38 ℃或<36 ℃，并伴有以下情況之一：①之前60 d內(nèi)出現(xiàn)過(guò)持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少(>10 d)；②之前30 d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真菌性肺炎史；④患有艾滋?。虎荽嬖谝浦参锟顾拗鞑〉陌Y狀和體征；⑥持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上；⑦有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長(zhǎng)期住重癥監(jiān)護(hù)室，長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物治療等。(2)呼吸道感染癥狀；如咳嗽、咳痰，部分病人有發(fā)熱、氣喘及呼吸困難；(3)胸部查體有干濕啰音；(4)CT片有支氣管肺炎或葉、段肺炎的影像學(xué)征象，以及單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影；(5)痰涂片及培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有真菌，或支氣管鏡檢查抽吸物培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌；(6)抗真菌藥物治療有效；(7)在細(xì)菌學(xué)檢查或治療反應(yīng)中排除其他致病菌的單獨(dú)感染[8-9]。

表1 侵襲性真菌性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療

注：原發(fā)性者可無(wú)宿主因素，肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性(除外肺孢子菌)。

1.3 方法 分析45例真菌性肺炎患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、病原學(xué)檢查及分級(jí)診斷和治療方法。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱40例,咳嗽44例,咯血4例，呼吸困難8例，咳痰38例，其中黏液絲痰22例、黃色膿痰16 例，呼吸困難28例；胸悶17例；均可聞及肺部干、濕啰音，部分病例有局部實(shí)變等體征。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 (1)G試驗(yàn)。正常10例，G試驗(yàn)值升高35例。(2)血常規(guī)檢查。白細(xì)胞總數(shù)升高12例，正常26例，降低7例；中性粒細(xì)胞升高36例，正常6例，降低3例。(3)痰培養(yǎng)(包括支氣管鏡抽吸物)有真菌生長(zhǎng)27例(1～6次)，痰液涂片多次檢出真菌15例(1～7次)，培養(yǎng)檢出真菌后使用鑒定卡對(duì)真菌進(jìn)行分類鑒定。支氣管鏡肺活檢確診1例，無(wú)病原學(xué)依據(jù)3例。

2.3 影像學(xué)檢查 肺部表現(xiàn)為支氣管肺炎征象28例，單結(jié)節(jié)影3例，多發(fā)結(jié)節(jié)影7 例，胸腔積液3例，空洞影5例，暈癥3例，空氣新月癥2例。

2.4 抗菌藥物使用情況 其中42例患者發(fā)生真菌性肺炎前使用過(guò)廣譜抗菌藥物，用藥時(shí)間7～22 d。藥物包括頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星、左氧氟沙星、頭孢西丁、阿奇霉素、亞胺培南西司他丁鈉、美洛培南。其中應(yīng)用過(guò)兩種或兩種以上抗菌藥物36例，6例抗菌藥物治療無(wú)效懷疑肺結(jié)核，10例不同程度應(yīng)用激素和免疫制劑。

2.5 病原學(xué)檢查情況 45例患者病原學(xué)檢查結(jié)果顯示，白色假絲酵母菌24例，熱帶假絲酵母菌3例，光滑假絲酵母菌4例，克柔假絲酵母菌2例，曲霉菌9例。見表2。

表2 45例真菌性肺炎病原學(xué)檢查情況

2.6 抗真菌治療效果 患者在治療基礎(chǔ)病的同時(shí)，根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果正規(guī)抗真菌治療。其中白色假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌選用氟康唑治療(癥狀體征改善，影像學(xué)吸收后停止抗真菌治療)；光滑假絲酵母菌、克柔假絲選用伏立康唑(口服)治療(癥狀體征改善，影像學(xué)吸收后停止抗真菌治療)；5例曲霉菌感染選用伏立康唑靜脈治療，癥狀好轉(zhuǎn)后改為口服伏立康唑，療程6～12周；3例曲霉菌感染(病情危重)選用伏立康唑聯(lián)合卡泊芬凈靜脈強(qiáng)化治療，其中1例自動(dòng)出院，1例死亡，另外1例好轉(zhuǎn)后改為伏立康唑口服，療程12周；1例曲霉菌感染合并腎功能異?；颊哌x用卡泊芬凈治療，好轉(zhuǎn)后改為伏立康唑口服8周。以上曲霉菌感染患者在影像學(xué)吸收，免疫功能恢復(fù)后停止抗真菌治療。45例全部進(jìn)行正規(guī)抗真菌治療，同時(shí)積極治療基礎(chǔ)病。最后治愈27例，占60.0%；好轉(zhuǎn)出院10例，占22.0%；7例因治療后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院，占15.5%；惡化死亡1例，占2.5%。治療有效率82%。見表3。

表3 抗真菌治療效果(n)

3 討 論

近年來(lái)，真菌性肺炎有日趨增多趨勢(shì)，占全部真菌感染的60%以上[10]。真菌性肺炎大多繼發(fā)于免疫功能低下和患有基礎(chǔ)性疾病患者，病死率高、病程發(fā)展快。而無(wú)基礎(chǔ)疾病、既往健康的真菌性肺炎患者中臨床少見，但是一旦出現(xiàn)，起病更加隱匿及臨床缺乏特異性表現(xiàn)，易與周圍型肺癌、細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核等混淆[11-12]。因此，臨床診治過(guò)程中應(yīng)高度重視。本研究45例真菌性肺炎患者中有基礎(chǔ)性疾病43例，占95.6%，無(wú)明顯基礎(chǔ)性疾病2例，占4.4%。經(jīng)培養(yǎng)和多次鏡檢真菌陽(yáng)性，排除污染和定植因素確診15例，其余27例結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等臨床診斷，3例不符合微生物檢查標(biāo)準(zhǔn)為擬診。臨床表現(xiàn)均不典型，起病隱匿并伴有不同程度發(fā)熱、咳嗽、胸悶、咳痰、胸悶及呼吸困難。影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性，CT檢查有結(jié)節(jié)、斑片和彌漫病變表征。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性。有研究顯示，行肺泡灌洗檢查可以明確檢查[11],但條件有限均未做此檢查。其中經(jīng)支氣管鏡肺活檢確診1例，痰培養(yǎng)真菌生長(zhǎng)確診37例，有宿主因素，臨床表現(xiàn)符合同時(shí)抗真菌治療有效確診3例。

我國(guó)真菌性肺炎的病原體以白色念珠菌和曲霉菌最為常見。目前，針對(duì)真菌性肺炎藥物仍然以咪唑類為主，抗菌譜廣，半衰期長(zhǎng)，口服生物利用率高，如氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑等。而棘白菌素類抗真菌藥物主要通過(guò)非競(jìng)爭(zhēng)抑制真菌細(xì)胞壁中的β-(1，3)-D-葡聚糖合成酶，抑制真菌細(xì)胞壁葡聚糖的合成，從而產(chǎn)生抗真菌活性[13]。是廣譜抗真菌藥，同時(shí)對(duì)肝腎損傷小，故出現(xiàn)肝腎功能損傷的患者聯(lián)合或單純應(yīng)用棘白菌素類抗真菌藥卡泊芬凈、米卡芬凈等也有不錯(cuò)的療效。

綜上所述，真菌感染形式復(fù)雜、多變并且癥狀缺乏典型性,使得真菌感染的檢測(cè)和診斷變得異常困難。而抗菌藥物的廣泛應(yīng)用,使得真菌感染不斷增多。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)真菌感染的認(rèn)識(shí),重視對(duì)真菌性肺炎的分級(jí)診斷和治療。對(duì)于使用廣譜抗菌藥物治療無(wú)效、免疫功能低下、合并有基礎(chǔ)性疾病的患者要特別注意預(yù)防和檢測(cè)，同時(shí)嚴(yán)格依據(jù)用藥指征使用抗菌藥物,給予必要的營(yíng)養(yǎng)與免疫支持,最大限度地降低醫(yī)院真菌感染率。對(duì)真菌感染要加強(qiáng)監(jiān)測(cè),控制和干預(yù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素,做到早預(yù)防、早診斷、早治療,有效預(yù)防濫用抗菌藥物。真正達(dá)到防止醫(yī)院真菌感染發(fā)生的目的。

[1]錢小順，朱元玨，許文兵，等.127例肺部感染的臨床分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23(7):417-419.

[2]尚寧,常潔,劉英娜,等.侵襲性肺曲霉病的臨床特征分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,18(4):505-507.

[3]楊麗梅,蔡紅,班武娟,等.148例肺結(jié)核合并真菌感染或定植的臨床特點(diǎn)及耐藥分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(15):3301-3303.

[4]Walsh TJ,Anaissie EJ,Denning DW,et al.Treatment of aspergillosis:Clinical Practice Guidelines of the Infections diseases society of America[J].Clin Infect Dis,2008,46(3):327-360.

[5]唐曉丹，李光輝.曲霉菌病的治療：美國(guó)感染病學(xué)會(huì)臨床實(shí)用指南[J].中國(guó)感染與化療雜志，2008,8(3):161-166.

[6]De Pauw B,Walsh TJ,Donnelly JP,et al.Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Instiute of Allergy and Infections Diseases Mycoses Study Group(EORTC/MSG)Consensus Group[J].Clin Infect Dis,2008,46(12):1813-1821.

[7]中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì)．侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)[J]．中華內(nèi)科雜志，2006，45(8)：697.

[8]蔡柏薔.呼吸內(nèi)科診療常規(guī)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:235.

[9]Maertens J,Verhaegen J,Demuynck H,et al.Autopsycontrolled prospective evaluation of serial screening for circulating galactoman-nan by sandwich enzyme-linked immunosorbent assay for hematological patients at risk for invasive aspergillosis[J].J Clin Microbiol,1999,37(10):3223-3228.

[10]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版，2005.

[11]徐金富,瞿介明,李惠萍.造血干細(xì)胞移植受者肺部真菌感染的研究進(jìn)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(9):1349-1350.

[12]Ali S,Malik A,Shahid M,et al.Pulmonary aspergillosis and aflatoxins in chronic lung diseases[J].Mycopathologia,2013,176(3/4):287-294.

[13]朱光發(fā),劉雙,張蔚,等.卡泊芬凈治療重癥監(jiān)護(hù)病房侵襲性真菌感染13例臨床分析[J].中國(guó)感染與化療雜志,2007,7(6):420-423.

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.24.045

A

1673-4130(2016)24-3490-03

2016-05-22

2016-07-26)

△通訊作者,E-mail：32700330@qq.com。