紀大鵬 向黎明 張波 賀波

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心房撲動合并室性并行心律的不典型散點圖特征

紀大鵬 向黎明 張波 賀波

通過觀察一例心房撲動伴室性早搏患者24 h動態(tài)心電圖中的Lorenz-RR散點圖，并利用時間散點圖和任意時間段的Lorenz-RR散點圖分段分析，發(fā)現(xiàn)其具有類似室性并行心律的“倒Y”形特征，經(jīng)散點圖逆向分析技術(shù)確診為室性并行心律。本文總結(jié)心房撲動合并室性并行心律的不典型的Lorenz-RR散點圖特征及其形成機制。

Lorenz-RR散點圖；心房撲動；室性并行心律

24 h動態(tài)心電圖記錄了患者一天約10萬次的心電活動數(shù)據(jù)，而Lorenz-RR散點圖是將這些數(shù)據(jù)以相鄰的RR間期分別作為橫坐標和縱坐標構(gòu)成點，在二維坐標系中表達的圖形[1]。因為不同的心律失常有其自身的數(shù)學規(guī)律，所以其Lorenz-RR散點圖形就會表現(xiàn)出不同的幾何特征[1-2]。本文通過對一例患者Lorenz-RR散點圖觀察和分析，嘗試總結(jié)心房撲動合并室性并行心律的不典型的Lorenz-RR散點圖特征。

患者女，因心慌、胸悶3 d入院，既往有心房撲動病史。該患者24 h動態(tài)心電圖中Lorenz-RR散點圖(圖1)呈多分布，看似無規(guī)律。動態(tài)心電軟件(博英1.0 Rev 5c.151030)將散點集分為兩種顏色：藍色為窄QRS波群，紅色為寬QRS波群。藍色散點集近似格子狀分布。

圖1 24 h Lorenz-RR散點圖

由于24 h Lorenz-RR散點圖中各散點集重合嚴重，因此我們采用分時段觀察的方法逐步解析。選擇10:48—13:09時段，觀察到時間RR間期散點圖(t-RR散點圖)呈明確分層改變[3]；而Lorenz-RR散點圖可見典型的格子狀圖形(圖2)，利用軟件剔除紅色寬QRS波群散點集后圖形特征更明顯[3-4](圖3)，逆向出即刻心電圖，亦可證實窄QRS波群散點集為心房撲動散點集。

軟件將寬QRS波群標識為紅色，提示此類心搏為室性異位激動組成的散點集(簡稱“早搏點散點集”)，其分布特征為沿心率均等線[1，5〗[3]。觀察圖形可明顯發(fā)現(xiàn)：C散點集沿心率均等線分布并與等速線上的A1散點集重合，B散點集垂直于X軸、D散點集垂直于Y軸，均與A1散點集重合，形成“倒Y”形，類似于竇性心律伴室性并行心律圖形[6]。為證實診斷，逆向出即刻心電圖(圖6)，可見寬QRS波群即室性異位激動表現(xiàn)出并行心律特征，即寬QRS波群之間的時間間隔相等或時間間隔成整倍數(shù)關(guān)系，故該病例可明確診斷為心房撲動伴室性并行心律。

圖2 顯示所選時間段的t-RR散點圖及Lorenz-RR散點圖

圖3 剔除寬QRS波散點集后Lorenz-RR散點圖顯示出典型心房撲動的格子狀分布

圖4 在24 h t-RR散點圖中選擇固定的時段13∶29—15∶39

圖5 Lorenz-RR散點圖呈“倒Y”形

討論 在房撲的Lorenz-RR散點圖中，將等速線附近的散點集表示為房室等比例傳導即均為2∶1、3∶1或4∶1等[3]。房室等比例傳導時，只要心室處于應(yīng)激期，室性異位激動就可以激動整個心室，于是心電圖表現(xiàn)出寬QRS波群出現(xiàn)于兩個窄QRS波群之間。這是由室性并行心律的電生理特性決定的。如果室性異位激動沒有影響房室傳導比例固定的周期，聯(lián)律間期與代償間期之和是房室等比例傳導時房撲R波周期(為敘述方便起見，本文將FL波觸發(fā)的相鄰兩個R波之間的時間稱為“房撲R波周期”)的2倍，從而形成類似于竇性心律伴室性并行心律條件下的數(shù)學關(guān)系，在Lorenz-RR散點圖中相應(yīng)地表現(xiàn)為與之近似的“倒Y”形[5]。選擇18∶11—18∶40時段的Lorenz-RR散點圖(圖7)，其表現(xiàn)為如下特征：A為4∶1房室比例點，B為早搏前點，C為早搏點，D為早搏后點，見圖8。

圖6 寬QRS波群之間的時間間隔相等或成整倍數(shù)關(guān)系，表現(xiàn)出并行心律的特征

圖7 在24 h t-RR散點圖中選擇相應(yīng)的時段18∶11—18∶40

由圖8可明顯發(fā)現(xiàn)C散點集沿心率均等線分布并與等速線上的A散點集重合(即C散點集的橫、縱坐標之和等于A散點集的橫、縱坐標之和)，B散點集垂直于X軸、D散點集垂直于Y軸，均與A散點集重合，形成“倒Y”形。由于該時段房撲R周期約為FL波周期的4倍，聯(lián)律間期與代償間期之和約為FL波周期的8倍，故形成此類似于竇性心律伴室性并行心律的圖形(圖9)。

如果室性異位激動影響房室傳導的固定周期，那么聯(lián)律間期與代償間期之和就不會是房室等比例傳導時房撲R波周期的2倍，則早搏點散點集不是與同一時間段房室等比例傳導的散點集重合，而是與橫、縱坐標為聯(lián)律間期與代償間期之和的1/2的點重合。早搏前點散點集與X軸垂直，早搏后點散點集與Y軸垂直，二者或其延長線會與等速線上對應(yīng)的等比例傳導的房性散點集重合。我們選擇00∶00— 00∶51時段(圖10)，顯示對應(yīng)的Lorenz-RR散點圖，其表現(xiàn)為如下特征：A1為4∶1房室比例點；A2為5∶1房室比例點(本時段5∶1房室比例未形成大量數(shù)據(jù)，故未形成散點集)；A3為6∶1房室比例點；B為早搏前點；C為早搏點；D為早搏后點；E1、E2為5∶1房室比例和6∶1房室比例交替出現(xiàn)并伴文氏現(xiàn)象點[3]，見圖11。可明顯發(fā)現(xiàn)C散點集沿心率均等線分布，且不與等速線上的A1或A3散點集重合，但是其延長線與A2點重合；B散點集垂直于X軸，在圖11中其延長線與A3散點集重合；D散點集垂直于Y軸，與A3散點集重合。這是因為C散點集出現(xiàn)于6∶1房室傳導比例房撲節(jié)律中，即房撲R波周期約為FL波周期的6倍，而聯(lián)律間期與代償間期之和約為心房撲動周期的10倍(圖12)，所以該圖形才會出現(xiàn)如此不典型的“倒Y”形特征。

圖8 Lorenz-RR散點圖表現(xiàn)為近似竇性心律下的“倒Y”形(對應(yīng)于時段18∶11—18∶40)

不同傳導比例交替出現(xiàn)時，會有多條早搏點散點集沿心率均等線分布，與等速線垂直，類似于上述兩種情形的疊加。早搏前點散點集和早搏后點散點集亦形成類似的疊加。如23∶41—01∶34時段(圖13)的Lorenz-RR散點圖，可見是多種比例(4∶1、 5∶1和6∶1)的疊加(圖14)。

圖9 房室等比例傳導時，形成類似于竇性心律伴室性并行心律條件下的數(shù)學關(guān)系

圖10 在24 h t-RR散點圖中選擇相應(yīng)的時段00∶00—00∶51

圖11 Lorenz-RR散點圖并行心律的“倒Y”形不典型(對應(yīng)于時段00∶00—00∶51)

圖14中，A1為4∶1房室比例點；A2為5∶1房室比例點(本時段5∶1房室比例未形成大量數(shù)據(jù)，故未形成散點集)；A3為6∶1房室比例點；C1為早搏點；B1、D1分別為與之對應(yīng)的早搏前點和早搏后點；E1、E2為5∶1房室比例和6∶1房室比例交替出現(xiàn)并伴文氏現(xiàn)象點[3]。其中，D1與E2重合，故在圖中未標示；C2為早搏點；B2、D2分別為與之對應(yīng)的早搏前點和早搏后點。由此可見，圖14的形態(tài)類似于圖11和圖8疊加形成的形態(tài)，其間心電圖呈不同傳導比例的RR周期變化(圖15)。

圖12 房室傳導比例不固定時，不會形成竇性心律伴室性并行心律時窄QRS間的2倍關(guān)系

圖13 在24 h t-RR散點圖中選擇相應(yīng)的時段23∶41—01∶34

圖14 Lorenz-RR散點圖可見是兩種傳導比例(4∶1和6∶1)的RR間期疊加

綜合上述情形可見，早搏點散點集呈多條帶分布的現(xiàn)象是由聯(lián)律間期與代償間期之和跟FL波周期成不同的倍數(shù)關(guān)系導致的。該倍數(shù)關(guān)系決定了條帶分布的位置及條帶與等速線重合的位置。

仔細分析該病例心電圖發(fā)現(xiàn)，該患者的室性并行心律有兩個起源點，但同一早搏點散點集中可見兩種不同的室性波形。該現(xiàn)象是由聯(lián)律間期與代償間期之和與FL波周期的倍數(shù)關(guān)系決定早搏點散點集位置這一規(guī)律所導致的。如果不同起源點形成的這個倍數(shù)關(guān)系是一致的，則在Lorenz-RR散點圖中表現(xiàn)為同一散點集，故本文將其作為整體進行分析。實際病例中也發(fā)現(xiàn)同一早搏點散點集中可見兩種不同的室性波形。圖16為19∶42—20∶32時段的Lorenz-RR散點圖，紅色圈所選中的散點出現(xiàn)在同一散點集中，但是逆向分析后可見其為形態(tài)不同的寬QSR波群所形成的。

圖15 不同房室傳導比交替出現(xiàn)時形成的不同RR周期變化

綜上所述，通過對該病例的觀察及分析，總結(jié)出心房撲動伴室性并行心律的散點圖有以下特征：① 可見心房撲動的散點圖特征，即房撲散點集呈格子樣分布。② 室性并行心律的散點集沿心率均等線呈條帶狀分布，與等速線上相應(yīng)的房撲節(jié)律點重合，并且呈多條帶出現(xiàn)。早搏聯(lián)律間期與代償間期之和跟FL波周期的倍數(shù)關(guān)系決定了各條帶的位置及各條帶與等速線重合的位置。這點應(yīng)與心房撲動伴室性早搏相鑒別，室性早搏的散點集也是沿均等線呈多條帶狀分布，但是不會與等速線重合。③ 同一條帶的散點集可能會含有不同起源點的室性并行心律。④ 不能根據(jù)室性并行心律的散點集呈多條帶分布來診斷其為多個起源點。

觀察該病例的Lorenz-RR散點圖發(fā)現(xiàn)，在大數(shù)據(jù)層面，主導節(jié)律為心房撲動時，室性異位激動對房室傳導的影響是有規(guī)律的，并表現(xiàn)出相應(yīng)的Lorenz-RR散點圖特征。盡管這一規(guī)律背后的電生理基礎(chǔ)還有待進一步研究，但臨床上，我們可以根據(jù)其表現(xiàn)出的Lorenz-RR散點圖特征對房撲伴室性并行心律作快速診斷。

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(本文編輯：顧艷)

武漢市衛(wèi)計委臨床醫(yī)學科研基金項目(WX15B01)

430015 湖北 武漢，江漢大學附屬醫(yī)院心功能科(紀大鵬，張波，賀波)；430022 湖北 武漢，武漢亞洲心臟病醫(yī)院心肺功能檢測中心(向黎明)

紀大鵬，住院醫(yī)師，主要從事心律失常、心電散點圖的研究和心臟電生理檢查工作。

張波，E-mail：2658868@qq.com=

R540.4

C

2095-9354(2016)06-0398-06

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.06.004

2016-11-12)