王文娟 常棟 董穎雪 尹曉盟 夏云龍 高連君 張樹龍

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肺靜脈開口面積及左心房容積指數(shù)與房顫患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究

王文娟 常棟 董穎雪 尹曉盟 夏云龍 高連君 張樹龍

目的 探討肺靜脈開口面積及左心房容積指數(shù)與房顫患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。方法連續(xù)納入206例非瓣膜性房顫患者，計(jì)算CHADS2評(píng)分和CHA2DS2-VASc評(píng)分，將評(píng)分為0分、1分和≥2分者分別歸入低危組、中危組、高危組。根據(jù)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖和腦CT檢查結(jié)果，將所有患者分為血栓組和非血栓組。應(yīng)用肺靜脈多層螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography，MSCT)測(cè)量左上肺靜脈、左下肺靜脈、右上肺靜脈及右下肺靜脈的開口面積；運(yùn)用經(jīng)胸心臟彩色多普勒超聲測(cè)量左心房上下徑、前后徑及左右徑，計(jì)算左心房容積指數(shù)(left atrial volume index，LAVI)。采用Spearman等級(jí)相關(guān)性分析，分析肺靜脈開口面積及LAVI與血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)計(jì)分的相關(guān)性，通過ROC曲線比較各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)非瓣膜性房顫患者血栓栓塞的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果(1) CHADS2評(píng)分低危、中危、高?；颊叻謩e有73例(35.4%)、82例(39.8%)和51例(24.8%)，而在CHA2DS2-VASc評(píng)分下，各組分別有41例(19.9%)、67例(32.5%)和98例(47.6%)。LAVI、左上肺靜脈開口面積、左下肺靜脈開口面積、右上肺靜脈開口面積、肺靜脈開口總面積與CHADS2評(píng)分及CHA2DS2-VASc評(píng)分均存在顯著相關(guān)性。(2) LAVI、左上肺靜脈開口面積、左下肺靜脈開口面積及肺靜脈開口總面積對(duì)非瓣膜性房顫患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)有診斷價(jià)值。結(jié)論心臟超聲測(cè)得的LAVI、MSCT測(cè)得的肺靜脈開口面積與CHADS2評(píng)分及CHA2DS2-VASc評(píng)分存在相關(guān)性。這些指標(biāo)對(duì)非瓣膜性房顫患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

非瓣膜性心房顫動(dòng)；卒中；肺靜脈開口面積；左心房容積指數(shù)；血栓危險(xiǎn)分層

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床上一類常見的心律失常，腦卒中是其重要的并發(fā)癥[1]。區(qū)分房顫患者中血栓栓塞的高危人群，對(duì)指導(dǎo)抗凝治療、減少血栓栓塞并發(fā)癥具有重要的臨床意義。雖然CHADS2評(píng)分和CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床危險(xiǎn)分層，但存在較大的局限性[2]，尤其是這兩種評(píng)分系統(tǒng)均采用臨床指標(biāo)，主觀性較大，如原本為卒中低危的患者，在發(fā)生卒中時(shí)即刻就變?yōu)楦呶；颊?。因此，如果能找到更客觀的卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)，那么就能更好地指導(dǎo)抗凝治療和預(yù)防血栓栓塞。

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖及心臟多層螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography，MSCT)檢查是房顫住院患者的常規(guī)檢查。隨著這兩項(xiàng)檢查技術(shù)的不斷完善，新的檢測(cè)指標(biāo)不斷用于臨床，其診斷靈敏度和特異度不斷提高。夏云龍等[3]發(fā)現(xiàn)MSCT檢查可用來篩查房顫患者的心房血栓。余淑華等[4]指出64層螺旋CT可替代經(jīng)食管超聲，成為非瓣膜性房顫患者左房血栓的安全可靠的檢測(cè)方法；但張麗麗等[5]則認(rèn)為，64排螺旋CT檢測(cè)左房及左心耳血栓的靈敏度不夠，尚無法完全代替經(jīng)食管超聲。

本研究通過分析超聲心動(dòng)圖及MSCT檢查指標(biāo)，即肺靜脈開口面積、左心房容積指數(shù)(left atrial volume index，LAVI)與CHADS2評(píng)分及CHA2DS2-VASc評(píng)分間的相關(guān)性，并比較各指標(biāo)對(duì)非瓣膜性房顫左房血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為非瓣膜性房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供新的客觀指標(biāo)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

連續(xù)納入2011年1月至2013年12月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院，經(jīng)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)為房顫的206例患者。其中，男133例、女73例，平均(58.20±9.23)歲，房顫病程平均42(12～72)個(gè)月。所有入選患者排除合并先天性心臟病、瓣膜病和急性冠脈綜合征、擴(kuò)張型心肌病。

每位患者根據(jù)CHADS2、CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分。按評(píng)分0分、1分、≥2分將病例分為低危、中危、高危組。CHADS2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：C充血性心衰，1分；H高血壓病，1分；A年齡≥75歲，1分；D糖尿病，1分；S中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作史，2分；總分6分。CHA2DS2-VASc評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：C充血性心衰，1分；H高血壓病，1分；A年齡65～74歲，1分；D糖尿病，1分；S中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作史，2分；V血管性疾病，1分；A年齡≥75歲，2分，S女性，1分；總分9分。

根據(jù)入院食管超聲心動(dòng)圖及MSCT檢查結(jié)果，將有左心房或左心耳血栓，或既往有臨床病史并經(jīng)腦CT診斷為腦梗死者分入血栓栓塞組(14例)；其余入非血栓栓塞組(192例)。

1.2 心臟超聲及MSCT檢查指標(biāo)

應(yīng)用Vivid 7彩色多普勒超聲檢查儀(美國GE公司)測(cè)量左心房上下徑、前后徑、左右徑，計(jì)算出左心房容積=1/6×π×上下徑×前后徑×左右徑，LAVI=左心房容積/標(biāo)化體表面積。

應(yīng)用德國西門子炫速雙源心血管CT分別測(cè)量左上肺靜脈、左下肺靜脈、右上肺靜脈、右下肺靜脈的長徑及短徑，并根據(jù)橢圓面積公式計(jì)算各肺靜脈開口面積。根據(jù)人體體表面積(BSA)公式，即男性BSA=0.006 1×身高(cm)+0.012 7×體質(zhì)量(kg)-0.069 8，女性BSA=0.005 9×身高(cm)+0.012 6×體質(zhì)量(kg)-0.046，對(duì)計(jì)算得到的肺靜脈開口面積進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，得出標(biāo)準(zhǔn)化值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件，采用Spearman等級(jí)相關(guān)性分析，分析肺靜脈開口面積、LAVI與血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)計(jì)分的相關(guān)性。繪制ROC曲線，比較各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)非瓣膜性房顫左房血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHADS2評(píng)分與肺靜脈開口面積、左心房容積指數(shù)的相關(guān)性

根據(jù)CHADS2評(píng)分，低危、中危、高危組患者分別有73例(35.4%)、82例(39.8%)和51例(24.8%)。與CHADS2評(píng)分存在顯著相關(guān)性的指標(biāo)為LAVI、左上肺靜脈開口面積、左下肺靜脈開口面積和肺靜脈開口總面積。見表1。

2.2 CHA2DS2-VASc評(píng)分與肺靜脈開口面積、左心房容積指數(shù)的相關(guān)性

根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分，低危、中危、高危組患者分別有41例(19.9%)、67例(32.5%)和98例(47.6%)。與CHA2DS2-VASc評(píng)分存在顯著相關(guān)性的指標(biāo)為LAVI、左上肺靜脈開口面積、左下肺靜脈開口面積、右上肺靜脈開口面積及肺靜脈開口總面積。見表2。

由表1、表2可見，隨著CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分的增加，LAVI、左上肺靜脈開口面積、左下肺靜脈開口面積、右上肺靜脈開口面積和肺靜脈開口總面積增大。

表1 CHADS2評(píng)分與肺靜脈開口面積、左心房容積指數(shù)的相關(guān)性

*：存在相關(guān)性；**：顯著相關(guān)

表2 CHA2DS2-VASc評(píng)分與肺靜脈開口面積、左心房容積指數(shù)的相關(guān)性

續(xù)表

*：存在相關(guān)性；**：顯著相關(guān)

2.3 單因素分析

血栓栓塞組與非血栓栓塞組患者在年齡、性別方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單因素分析結(jié)果顯示：血栓栓塞組患者的LAVI、左上肺靜脈開口面積、左下肺靜脈開口面積及肺靜脈開口總面積均顯著大于非血栓栓塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；右上肺靜脈開口面積兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 ROC曲線

對(duì)LAVI、左上肺靜脈開口面積、左下肺靜脈開口面積、肺靜脈開口總面積、CHADS2評(píng)分及CHA2DS2-VASc評(píng)分進(jìn)行ROC曲線檢測(cè)，并計(jì)算相應(yīng)界值的靈敏度及特異度。具體結(jié)果見表4。

表3 肺靜脈開口面積及左心房容積指數(shù)的單因素分析

表4 各指標(biāo)ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

抗凝是房顫治療中的重要組成部分，制定合理而有效的抗凝治療方案對(duì)預(yù)防腦卒中尤為重要。利用CHADS2、CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)對(duì)房顫患者進(jìn)行血栓栓塞危險(xiǎn)分層的主觀性較大，以致原本的卒中低?；颊咭坏┌l(fā)生卒中，即刻就被認(rèn)定為卒中高?；颊?。所以，目前在臨床上找到更客觀的卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)指導(dǎo)抗凝治療具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)心臟超聲測(cè)得的LAVI、MSCT測(cè)得的肺靜脈開口面積與CHADS2評(píng)分及CHA2DS2-VASc評(píng)分存在相關(guān)性，這些指標(biāo)對(duì)非瓣膜性房顫患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)均有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

3.1 左心房大小與卒中

房顫患者的血栓主要來源于左心房，而左心房增大是左房血栓形成并發(fā)生卒中的原因之一[6]。Doukky等[7]的前瞻性研究中連續(xù)納入215例房顫患者，其中19例出現(xiàn)左心耳血栓，分析結(jié)果提示低左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和高LAVI是左心耳血栓形成的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Nishikii-Tachibana等[8]研究了543例房顫患者，經(jīng)食管超聲檢查發(fā)現(xiàn)其中35例形成了左房血栓；多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)左心房容積≥50 mL、LVEF<56%,腦鈉尿肽(BNP)>75 pg/mL與左心耳血栓形成有關(guān)。Tang等[9]研究證實(shí)左心房增大是房顫患者發(fā)生栓塞性腦卒中的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Faustino等[10]連續(xù)納入500例房顫患者，行經(jīng)胸超聲和經(jīng)食管超聲檢查，測(cè)量卒中事件的替代指標(biāo)——左心耳血栓、左心耳血流速度、左心房的自發(fā)顯影；結(jié)果發(fā)現(xiàn)左心房增大(尤其是左心房面積指數(shù)增大)與這些指標(biāo)相關(guān)，提示左心房增大是發(fā)生卒中的重要預(yù)測(cè)因素。Malik等[11]研究發(fā)現(xiàn)左心房排空速度降低是房顫患者發(fā)生栓塞事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。房顫患者左心房收縮功能基本喪失，使得左心房內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，造成心房內(nèi)易形成血栓，血栓脫落易造成腦栓塞。同時(shí)，隨著左心房的增大，紊亂血流的剪切作用導(dǎo)致心房組織水腫或纖維基質(zhì)浸潤，引起心內(nèi)膜損傷，從而增加了左房血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究表明，對(duì)非瓣膜性房顫患者而言，LAVI與CHADS2評(píng)分及CHA2DS2-VASc評(píng)分具有相關(guān)性，且隨著上述兩項(xiàng)評(píng)分的增加而增大，其對(duì)這類患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，左心房增大及其功能受損，可能影響左心房血液向左室充盈，致使左心房內(nèi)血液淤滯，易形成微小血栓，這與楊穎等[13]的報(bào)道結(jié)果一致，即左心房增大是卒中的危險(xiǎn)因素。

3.2 肺靜脈開口面積與卒中

研究已明確房顫的發(fā)生與肺靜脈關(guān)系密切，肺靜脈在房顫的發(fā)作及維持中起重要作用[14]。通常情況下，多數(shù)血管在腔內(nèi)壓力增大時(shí)，其內(nèi)徑往往也隨之增大，特別是靜脈系統(tǒng)，如Blidd-Chiari綜合征患者門靜脈增寬[15]等。而房顫患者左心房內(nèi)壓升高，肺靜脈回流受阻，從肺靜脈回流到左心房的血流速度降低，導(dǎo)致左心房血液淤滯。同時(shí)，房顫患者左心房收縮功能基本喪失，造成左心房內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，而左心房血液均是肺靜脈回流血液，左心房通過二尖瓣環(huán)將血液泵入左心室。有研究證明二尖瓣狹窄、人工瓣膜與瓣膜性房顫患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，是患有瓣膜疾病的房顫患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的主要危險(xiǎn)因素。本研究中排除了瓣膜性房顫患者，同時(shí)考慮到肺靜脈內(nèi)徑并不隨房顫持續(xù)時(shí)間變化，所以我們推測(cè)：肺靜脈開口面積越大，就越容易造成心房血液淤滯，從而導(dǎo)致心房血栓的形成，甚至卒中的發(fā)生。本研究結(jié)果表明：① 左上肺靜脈開口面積、左下肺靜脈開口面積、右上肺靜脈開口面積和肺靜脈開口總面積與CHADS2評(píng)分和CHA2DS2-VASc評(píng)分具有相關(guān)性，且隨著評(píng)分的增加而增大；② 左上肺靜脈開口面積、左下肺靜脈開口面積和肺靜脈開口總面積對(duì)非瓣膜性房顫患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)測(cè)價(jià)值，且與CHADS2評(píng)分及CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)其的預(yù)測(cè)價(jià)值相似。

總之，房顫血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的客觀指標(biāo)對(duì)于房顫血栓栓塞的預(yù)防具有重要的意義。肺靜脈開口面積對(duì)房顫血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，可以為房顫治療提供參考，其測(cè)量簡單方便，克服了CHADS2評(píng)分及CHA2DS2-VASc評(píng)分的局限性；然而仍需更多、更深入的研究證實(shí)其臨床應(yīng)用價(jià)值。

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The correlation of pulmonary vein ostium area and left atrial volume index with the risk of thromboembolic events in patients with atrial fibrillation

WangWen-juan1,ChangDong2,DongYing-xue2,YinXiao-meng2,XiaYun-long2,GaoLian-jun2,ZhangShu-long3

1. Department of Cardiology, Cangzhou Central Hospital, Cangzhou Hebei 061000; 2. Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian Liaoning 116011; 3. Heart Center, Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University, Dalian Liaoning 116001, China)

Objective To investigate the correlation of pulmonary vein ostium area and left atrial volume index(LAVI) with the risk of thromboembolic events in patients with atrial fibrillation(AF). Methods A total of 206 non-valvular AF patients were continuously included in our study. According to CHADS2and CHA2DS2-VASc scores, those scoring zero, 1 point and no less than 2 points were divided into low-risk, average-risk and high-risk groups, respectively. All the patients were classified into thrombosis group and non-thrombosis group based on the results by transesophageal echocardiography(TEE) and brain computed tomography(CT). By the technology of multi-slice spiral computed tomography(MSCT), the ostium areas of left superior pulmonary vein (LSPV), left inferior pulmonary vein (LIPV), right superior pulmonary vein(RSPV) and right inferior pulmonary vein(RIPV) were measured. By transthoracic Doppler echocardiography, the upper and lower diameter, anteroposterior diameter, and left and right diameters of left atrium were measured while LAVI was calculated. By Spearman rank correlation analysis, the correlation of pulmonary vein ostium area and LAVI with the scores of thromboembolism risk was investigated. The clinical value of each index in predicting thromboembolism of non-valvular AF patients was compared via ROC curve. Results (i) According to CHADS2scores, there were 73 cases(35.4%) in low-risk group, 82(39.8%) in average-risk group and 51(24.8%) in high-risk group while according to CHA2DS2-VASc scores, there were 41 cases(19.9%), 67 cases(32.5%) and 98 cases(47.6%) separately in the three groups. LAVI, area of LSPV ostium, area of LIPV ostium, area of RSPV ostium and the total area of pulmonary vein ostium were significantly correlated with both CHADS2and CHA2DS2-VASc scores. (ii) LAVI, area of LSPV ostium, area of LIPV ostium and the total area of pulmonary vein ostium had diagnostic value in predicting the risk of thromboembolic events among non-valvular AF patients. Conclusion LAVI measured by TEE and area of pulmonary vein ostium by MSCT were correlated with CHADS2and CHA2DS2-VASc scores. These indices have some predictive value for thromboembolism risk of non-valvular AF patients.[Key words] non-valvular atrial fibrillation; stroke; pulmonary vein ostium area; left atrial volume index; risk stratification of thrombus

R541.75

A

2095-9354(2016)06-0411-05

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.06.007

453000河南 新鄉(xiāng)，新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科(樓善杰，趙云，趙國安)；315010 浙江 寧波，寧波市第一醫(yī)院心內(nèi)科(杜先鋒，何斌)

樓善杰，副主任醫(yī)師，主要從事冠脈及心臟起搏和電生理介入治療。

趙國安，E-mail：guoanzhao@yeah.net