賀波 張波 紀(jì)大鵬

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起搏器室早后反應(yīng)合并心室安全起搏一例

賀波 張波 紀(jì)大鵬

目前的雙腔起搏器是具有模擬人體生理性起搏功能的全自動(dòng)起搏器，它通過(guò)設(shè)置不同的不應(yīng)期及各種特殊功能來(lái)模擬人體生理性起搏。不同廠家及型號(hào)的起搏器，其程控參數(shù)和特殊功能不同，尤其是對(duì)室早后的反應(yīng)，各種起搏器在心電圖上的表現(xiàn)也不同。通過(guò)起搏器計(jì)時(shí)上的差異，可以大致判斷出起搏器的廠家和型號(hào)，特別是在病史資料缺乏的情況下，可為起搏器心電圖的分析提供更多的參考依據(jù)。

起搏器心電圖；起搏器程控；起搏器室早后反應(yīng)；心室安全起搏

患者男，86歲，因間斷心悸一個(gè)月就診，既往有慢性缺血性心肌病、起搏器植入術(shù)史(植入時(shí)間、起搏器型號(hào)、程控參數(shù)不詳)。入院后行24 h長(zhǎng)程心電圖檢查。

監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)該患者以竇性節(jié)律為主，起搏器呈DDD、VAT和AAI模式起搏，起搏器心律占總心搏的1%，頻發(fā)室性早搏，部分室早呈間插性。在間插性室早后的一次QRS波后可見(jiàn)一次額外的心室脈沖信號(hào)(圖1)，理論上起搏器感知到了心室激動(dòng)后起搏器應(yīng)該表現(xiàn)為抑制，那這次額外的心室脈沖信號(hào)是否是心室感知不良所致？在全程監(jiān)測(cè)中，這種情況在間插性室早后反復(fù)出現(xiàn)，并且每次額外的心室脈沖與QRS波的間期固定，因此筆者認(rèn)為該情況應(yīng)該是觸發(fā)了起搏器的某種特殊功能。經(jīng)過(guò)仔細(xì)辨認(rèn)，可以看到有一心房脈沖正好與QRS波相融合，但計(jì)算機(jī)未能識(shí)別(圖2箭頭所示)，測(cè)量?jī)纱蚊}沖信號(hào)間隔為120 ms。在心房脈沖發(fā)放后會(huì)有短暫的心室空白期，其目的是防止心房脈沖被心室通道感知而導(dǎo)致心室脈沖被抑制，引起心室停搏。而在AV延遲間期內(nèi)緊隨心室空白期之后，設(shè)置為“交叉感知窗”。起搏器在感知電信號(hào)后，不能分辨是交叉感知還是自身心室活動(dòng)；為了防止心室停搏，起搏器釋放一個(gè)早的心室脈沖，其AV間期在110～120 ms。如果感知信號(hào)確實(shí)是交叉感知，這個(gè)發(fā)生的早的心室脈沖便會(huì)防止心室的停搏；如果AV延時(shí)早期有自身心室電活動(dòng)發(fā)出，心室刺激信號(hào)由于發(fā)生較早，落入心室的絕對(duì)不應(yīng)期內(nèi)，產(chǎn)生一次無(wú)效起搏。這種設(shè)計(jì)是一種安全機(jī)制，稱為“心室安全起搏”(VSP)[1]。通常美敦力公司設(shè)置的VSP是110 ms，而圣猶達(dá)公司則稱為“心室安全備用起搏”(VSS)，設(shè)置的間期為120 ms。圖2中自身下傳的QRS波正好落入該時(shí)間內(nèi)而被感知，因此觸發(fā)了一次心室安全起搏。

經(jīng)測(cè)量，該患者起搏器下限頻率為1 000 ms，AV間期300 ms，插入性室早后的VA間期為600 ms。筆者不禁要思考，該型號(hào)起搏器為何要在600 ms發(fā)放一次心房脈沖？不同廠家和型號(hào)的起搏器對(duì)室早后的反應(yīng)是不同的，因此在心電圖上會(huì)有不同的特征表現(xiàn)。經(jīng)過(guò)反復(fù)測(cè)量后，推測(cè)為間插性室早的T波中，埋入一次竇性P波，被起搏器電極感知，并在感知后330 ms，發(fā)放了一次心房脈沖(圖3)。綜合心室安全起搏間期的設(shè)置，符合該起搏器心電圖特征的只有圣猶達(dá)公司Victory、Zephyr雙腔起搏器及Atlas等雙腔ICD，其對(duì)室早的反應(yīng)稱為A PCACE ON PVC。當(dāng)起搏器感知到室早后，在室早后會(huì)開(kāi)放一個(gè)480 ms的心室后心房不應(yīng)期(PVARP)，其中，前150 ms為絕對(duì)不應(yīng)期，后330 ms為相對(duì)不應(yīng)期。當(dāng)起搏器在330 ms內(nèi)感知到自身心房激動(dòng)后，便會(huì)在感知到心房激動(dòng)后的330 ms發(fā)放一次心房脈沖。該患者心電圖正是因?yàn)樽陨硇姆考?dòng)被起搏器所感知，所以在330 ms后發(fā)放了一次心房脈沖，而心房脈沖正好與其竇性激動(dòng)下傳的QRS波相融合而發(fā)生了VSS。

圖1 患者長(zhǎng)程心電圖片段，起搏器釘子信號(hào)落在心室激動(dòng)之后

圖2 Ⅰ導(dǎo)聯(lián)心房脈沖與QRS波相融合

討論 通常，起搏器心電圖需要結(jié)合廠家、型號(hào)及程控參數(shù)進(jìn)行分析。不同廠家和類型的起搏器對(duì)自身激動(dòng)后的反應(yīng)不同，在起搏器心電圖上的表現(xiàn)也會(huì)不同。起搏器對(duì)室早后的反應(yīng)有著重要的意義，雙腔起搏器患者發(fā)生室性早搏后，當(dāng)室性激動(dòng)逆向傳入心房，心房電路感知再次觸發(fā)心室起搏，如此反復(fù)，便形成起搏器介導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速(PMT)[2]。美敦力公司的起搏器將室早后反應(yīng)稱為“PVC Response”[3](圖4)；起搏器在感知室早后PVARP自動(dòng)延長(zhǎng)400 ms，當(dāng)P波落入PVARP內(nèi)，P波不被起搏器感知，避免了誘發(fā)PMT；當(dāng)400 ms后感知到自身P波，在VA間期前被感知，則起搏器將重整計(jì)時(shí)周期；當(dāng)VA間期結(jié)束時(shí)P波仍未出現(xiàn)，則起搏器會(huì)在VA間期結(jié)束時(shí)發(fā)放一次心房脈沖。

而圣猶達(dá)公司的起搏器將室早后反應(yīng)稱為PVC Options[3]，并有兩種反應(yīng)方式+PVARP ON PVC[3]和A PACE ON PVC[3]。當(dāng)+PVARP ON PVC功能打開(kāi)時(shí)(圖5)，起搏器在感知室早后PVARP會(huì)自動(dòng)延長(zhǎng)至480 ms，并在PVARP后緊跟一個(gè)330 ms的警覺(jué)期。如果330 ms內(nèi)感知到自身P波，那么就和美敦力公司起搏器一樣。如果330 ms結(jié)束時(shí)未感知到P波出現(xiàn)，當(dāng)起搏器VA間期>810 ms時(shí)，起搏器就會(huì)在810 ms處發(fā)放一次心房脈沖；當(dāng)VA間期<810 ms時(shí)，心房脈沖的發(fā)放就等于VA間期。而A PACE ON PVC功能開(kāi)啟時(shí)(圖6)，同樣心房會(huì)開(kāi)通一個(gè)480 ms的PVARP，但前150 ms為絕對(duì)不應(yīng)期，后330 ms為相對(duì)不應(yīng)期。如果330 ms內(nèi)感知到自身P波，就會(huì)在感知P波后的330 ms發(fā)放一次心房脈沖；如果330 ms內(nèi)未感知自身P波，且VA間期結(jié)束前也未感知P波，則心房脈沖就會(huì)按VA間期結(jié)束時(shí)發(fā)放心房脈沖。

室早被起搏器識(shí)別后(VS)，開(kāi)通一個(gè)480 ms的PVARP，其中前150 ms為絕對(duì)不應(yīng)期，后330 ms為相對(duì)不應(yīng)期。該病例P波脫離了絕對(duì)不應(yīng)期，被起搏器識(shí)別(AS)，并在330 ms后發(fā)放一次心房脈沖(AP)，此時(shí)正好與自身下傳的QRS波相遇，形成融合波，因此誘發(fā)VSP

圖4 美敦力公司起搏器的室早后反應(yīng)“PVC Response”

盡管每種起搏器對(duì)室早的反應(yīng)有所不同，但其目的都是防止逆?zhèn)鞯腜波被起搏器電極感知而誘發(fā)起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速(PMT)。正是因?yàn)椴煌瑥S家和不同型號(hào)起搏器程控參數(shù)設(shè)置上的細(xì)微差別，才使筆者對(duì)該病例做了逆向的分析和推斷。因此，在患者無(wú)法提供程控單及無(wú)法實(shí)施起搏器程控時(shí)，熟悉各廠家和型號(hào)起搏器的特征功能對(duì)起搏器心電圖的分析也有著重要的意義。

圖5 圣猶達(dá)公司起搏器的“A PACE ON PVC”功能開(kāi)啟

圖6 圣猶達(dá)公司起搏器的“+PVARP ON PVC”功能開(kāi)啟

[1] 黃宛.臨床心電圖學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998:515-518.

[2] 應(yīng)許青，張曉紅，何方田.基礎(chǔ)起搏心電圖解讀系列講座(4)：起搏器節(jié)律對(duì)自身心電的影響[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2014，23(2):132-138.

[3] 邸成業(yè)，林文華，任自文.如何分析起搏器對(duì)室性早搏的反應(yīng)[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2011，25(4):358-362.

(本文編輯：李政萍)

430015 湖北 武漢，江漢大學(xué)附屬醫(yī)院心功能科

賀波，主治醫(yī)師，主要從事心臟電生理方面的研究。

張波，E-mail：2658868@qq.com

R540.41

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2095-9354(2016)06-0451-04

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.06.016

2016-09-12)