文/黃金華

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改善醫(yī)院內(nèi)部控制效果的工作建議

文/黃金華

摘要：近年來，醫(yī)療行業(yè)競爭日益激烈，醫(yī)患矛盾集中爆發(fā)，市場的不確定性不斷加大，醫(yī)院已經(jīng)變成高風(fēng)險行業(yè)。另一方面，新醫(yī)改政策牽一發(fā)而動全身，對醫(yī)院財務(wù)管理提出了新的挑戰(zhàn)。面對錯綜復(fù)雜、快速變化的形勢，醫(yī)院應(yīng)正確認(rèn)識內(nèi)部風(fēng)險及其誘因，把握大勢，搶抓機遇，積極主動地參與到醫(yī)改活動中去，從不同角度加強內(nèi)部控制，最大限度規(guī)避風(fēng)險，不斷創(chuàng)新，切實推動醫(yī)院發(fā)展。本文概述了影響醫(yī)院內(nèi)部控制效果的因素，分析醫(yī)院當(dāng)前內(nèi)部控制管理現(xiàn)狀，并提出了相應(yīng)改善建議，以期為醫(yī)院健康、長足發(fā)展提供有益參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院管理；內(nèi)部控制；現(xiàn)狀；措施

一、影響內(nèi)部控制效果的主要因素

影響內(nèi)部控制效果的原因可歸結(jié)為兩點，一是對內(nèi)控措施的設(shè)計，二是內(nèi)控措施的實際執(zhí)行。具體地說，內(nèi)控設(shè)計一定要在合法合規(guī)，符合自身經(jīng)營特點、業(yè)務(wù)模式和可能風(fēng)險的基礎(chǔ)上，全面覆蓋經(jīng)營管理活動，到達約束全體員工、保證經(jīng)營活動有序進行、降低經(jīng)營風(fēng)險的作用。內(nèi)控措施的執(zhí)行則可采用“穿行測試”對其措施的有效性進行分析。即通過一項經(jīng)濟業(yè)務(wù)過程，了解內(nèi)控過程被執(zhí)行情況，并進行評價。實踐證明，“穿行測試”的結(jié)果可靠性較高，可以廣泛應(yīng)用。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制管理與建設(shè)現(xiàn)狀

（一）內(nèi)部控制體制不完善

受地域、經(jīng)濟、社會等因素的影響，多數(shù)基層醫(yī)院規(guī)模較小，內(nèi)部控制建設(shè)意識還沒有深入人心，內(nèi)部控制建設(shè)的基礎(chǔ)薄弱，還沒有建立起一整套完整的管理體系。“輕管理，重技術(shù)”的觀念根深蒂固，認(rèn)為醫(yī)院以醫(yī)療技術(shù)為支撐，以保障廣大人民的生命健康為宗旨，只需要追求醫(yī)術(shù)的卓越、病人的福祉，內(nèi)部控制只是工作之余拿來“做面子”的工作，不必納入醫(yī)院整體發(fā)展戰(zhàn)略，導(dǎo)致醫(yī)院文化軟實力長期停滯不前，內(nèi)部控制工作亦逐漸失去作用。

（二）內(nèi)部審計監(jiān)督不到位

醫(yī)院內(nèi)部審計制度是對財務(wù)運行狀況的再監(jiān)督，對于精細(xì)化管理醫(yī)院會計制度、減少醫(yī)療信息失誤、提高醫(yī)療機構(gòu)運行效率具有重大意義。新醫(yī)院會計制度的頒布，對醫(yī)療機構(gòu)會計系統(tǒng)、審計制度提出了更高的要求，醫(yī)院必須清晰認(rèn)識自身問題所在，積極調(diào)整單位內(nèi)部政策，以適應(yīng)醫(yī)療政策大環(huán)境。但由于醫(yī)院財務(wù)人員專業(yè)技能參差不齊，缺乏可靠的監(jiān)管手段，審計部門形同虛設(shè)。醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)狀況本就復(fù)雜，牽涉眾多，若是審計監(jiān)督也無法落實執(zhí)行，將極易滋生貪污腐敗現(xiàn)象，造成財務(wù)資金周轉(zhuǎn)中斷。

（三）問責(zé)機制缺乏執(zhí)行力度

醫(yī)院由于其組織架構(gòu)的特殊性，在責(zé)任主體的設(shè)定上模糊不清，沒有形成規(guī)范化的問責(zé)制度流程，領(lǐng)導(dǎo)層所管理的內(nèi)容交叉聯(lián)系較多，工作經(jīng)常出現(xiàn)“多頭”指揮的現(xiàn)象，導(dǎo)致出現(xiàn)問題時互相推卸現(xiàn)象頻發(fā)。再加上專業(yè)管理人才匱乏，對市場競爭機制運作方式把握不到位，對能預(yù)見的風(fēng)險缺少評估能力，導(dǎo)致醫(yī)院不僅難適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟的動態(tài)變化，也難制定出適合醫(yī)院實際經(jīng)營情況的內(nèi)部控制管理體系。

三、加強現(xiàn)代醫(yī)院內(nèi)部控制的相關(guān)建議

（一）內(nèi)控環(huán)境優(yōu)化，建立風(fēng)險評估體系

從管理學(xué)角度來看，對所處環(huán)境的分析是實現(xiàn)內(nèi)控的基礎(chǔ)，如內(nèi)控環(huán)境辨別不明，內(nèi)控效力就很難發(fā)揮出來。所謂環(huán)境因素，具體表現(xiàn)為組織架構(gòu)、管理者思想意識、文化精神、經(jīng)營風(fēng)格、崗位分工。所以，醫(yī)院在不同經(jīng)營時期要分別考慮不同的內(nèi)控環(huán)境，以推動內(nèi)部控制能發(fā)揮其最大效用。同時，面對內(nèi)外部環(huán)境的不斷變化，醫(yī)院必須結(jié)合實際經(jīng)營狀況，成立內(nèi)控風(fēng)險防范小組，科學(xué)設(shè)定風(fēng)險指標(biāo)，及時找出各環(huán)節(jié)風(fēng)險點，如籌資風(fēng)險、投資風(fēng)險、資金流動風(fēng)險、利潤分配風(fēng)險、資產(chǎn)管理風(fēng)險等，以此完善風(fēng)險防范機制，建立全方位的風(fēng)險控制體系；同時，對于牽涉醫(yī)院各部門，貫穿經(jīng)營各環(huán)節(jié)的節(jié)點，要設(shè)定風(fēng)險控制目標(biāo)，對風(fēng)險進行識別、分析、評估和應(yīng)對，在風(fēng)險評估系統(tǒng)建立期間應(yīng)注意明確風(fēng)險評估的重點，采取動態(tài)的風(fēng)險評估，并持續(xù)跟蹤風(fēng)險評估結(jié)果，以及時調(diào)整風(fēng)險應(yīng)對策略，輔助醫(yī)院最大限度規(guī)避經(jīng)營風(fēng)險。

（二）完善內(nèi)審監(jiān)督，確保會計核算透明

首先，要全方位調(diào)查基層醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)狀況，獲取準(zhǔn)確度高的數(shù)據(jù)資料，為給醫(yī)院制定有效的規(guī)避風(fēng)險措施提供可靠的依據(jù)。這樣既有利于增強醫(yī)療機構(gòu)財政收支的透明度，也方便對單位財政與債務(wù)進行實時監(jiān)督。其次，要建立預(yù)算編制與決算管理機制，以約束工作人員的審計行為，限制財務(wù)部門的開支權(quán)限。醫(yī)療機構(gòu)可以先進行內(nèi)部自查，自我評價與反思，然后由審計部門組織考核，可以采用靈活多變、新穎有趣的方式，這樣層層推進的監(jiān)督評估體系，能夠有效提高審計部門的工作效率，保障醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)狀況的高效運轉(zhuǎn)。

（三）落實問責(zé)制度，明確規(guī)范權(quán)限范圍

問責(zé)制度是保證內(nèi)部控制制度切實執(zhí)行的依據(jù)，它強調(diào)責(zé)任主體與事故責(zé)任的緊密結(jié)合，對責(zé)任執(zhí)行分析、權(quán)責(zé)范圍界定以及績效考核評估，能夠起到非常積極的作用。因此，醫(yī)院在制定具體制度時，應(yīng)注意下述幾點：一是要以權(quán)利與責(zé)任相對應(yīng)為基本原則，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)管理模式等具體特點，對問責(zé)原因和問責(zé)的事項進行全面細(xì)致的文字描述；二是要對醫(yī)院相關(guān)部門依據(jù)問責(zé)程序、政治和道義方面的問責(zé)規(guī)定以及相關(guān)法律法規(guī)進行審查，出具帶有效力的文件；三是要強化責(zé)任體系，明確責(zé)任主體及其主要責(zé)任。也就是說，要從醫(yī)院管理層到各部門、再到各科室、逐漸細(xì)化，真正落實權(quán)利范圍。

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（作者單位：廣西貴港市皮膚病防治院）