鐘 渝，孫丹寧，區(qū)文才，柳建華，劉 政

不同峰值負(fù)壓脈沖超聲聯(lián)合微泡對(duì)脾創(chuàng)傷止血的作用研究

鐘 渝，孫丹寧，區(qū)文才，柳建華，劉 政

目的對(duì)比不同峰值負(fù)壓超聲聯(lián)合微泡對(duì)脾創(chuàng)傷的止血效果。方法將15只家犬開腹建立脾創(chuàng)傷模型后，隨機(jī)分為3組，治療前記錄各組10 s出血速率，然后經(jīng)股靜脈推注等量微泡后，分別以高（4785 kPa）、中（3439 kPa）、低（1785 kPa）峰值負(fù)壓脈沖超聲輻照6 min，分別記錄各組治療后10 min總出血量。結(jié)果治療前各組出血速率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，各組10 min總出血量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)，其中高峰值負(fù)壓組最少，中峰值負(fù)壓組次之，低峰值負(fù)壓組最多。治療后，超聲造影顯示低峰值負(fù)壓組治療區(qū)造影淺表局部有充盈缺損，大部分輻照區(qū)仍有造影劑充填；中峰值負(fù)壓組可見輻照區(qū)大部充盈缺損，局部可見零星造影劑灌注；高峰值負(fù)壓組可見治療區(qū)基本無造影劑充填，呈充盈缺損。結(jié)論高峰值負(fù)壓脈沖超聲聯(lián)合微泡治療脾出血更加快速、徹底。

超聲空化；微泡；脾出血；止血

近年來，超聲聯(lián)合微泡的空化治療技術(shù)越來越炙手可熱，被廣泛應(yīng)用于基因治療、藥物傳遞、溶栓、腫瘤治療等領(lǐng)域[1]，其原理在于微泡實(shí)現(xiàn)了空化效應(yīng)的可控化[2-4]。研究表明，微泡聯(lián)合超聲可實(shí)現(xiàn)兔肝、脾切割傷的有效止血[5-6]。但區(qū)文財(cái)?shù)萚7-8]治療犬脾切割傷模型時(shí)，止血效果不甚理想，考慮可能與實(shí)驗(yàn)動(dòng)物本身的特性以及空化強(qiáng)度不夠等有關(guān)，因?yàn)榉逯地?fù)壓強(qiáng)度是超聲空化強(qiáng)度直接決定因素[9]。基于此，本研究采用不同峰值負(fù)壓脈沖超聲聯(lián)合靜脈微泡，觀察對(duì)比止血效果，以探討更合適大動(dòng)物止血的治療參數(shù)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物與設(shè)備 健康成年比格犬15只，均為雄性，體質(zhì)量17.2～22.7kg，由第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供并檢疫。

DCT-700超聲治療儀（深圳市威爾德醫(yī)療電子有限公司），治療頭直徑2.3 cm，探頭頻率為1.0 MHz，峰值負(fù)壓多擋可調(diào)，脈沖重復(fù)頻率為 100 Hz，占空比為1.5%，平均聲強(qiáng)(ISPTA)為1.2 W/cm2。

IU22超聲診斷儀 （美國Pillips公司），C12-3高頻線陣探頭，配有超聲造影成像模式及超聲造影分析軟件QLAB。

“脂氟顯”微泡（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院超聲科），核心氣體為全氟丙烷，外觀呈乳白色凝乳狀，平均粒徑2 μm，其中98﹪＜8 μm，濃度約為7×109/ml。

1.2 犬脾切割傷模型建立 以5%的戊巴比妥鈉溶液（1 ml/kg）經(jīng)腹腔注射麻醉試驗(yàn)家犬。麻醉成功后，備皮消毒，開腹暴露脾臟，靜脈緩慢推注20 IU/kg人凝血酶原復(fù)合物，行脾區(qū)超聲造影后，用手術(shù)刀于脾臟表面切一長2 cm、深0.5 cm切口，建立犬脾切割傷模型。采用稱重法記錄初始（10 s）出血速率。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法 將建模后的家犬隨機(jī)分為3組，即高、中、低峰值負(fù)壓組，每組5只。在完成記錄初始（10 s）出血速率后，分別采用峰值負(fù)壓為4785、3439、1785 kPa的超聲輻照脾切割傷區(qū)6 min，同時(shí)經(jīng)股靜脈注射“脂氟顯”微泡（0.2 ml/kg）。

1.4 檢測指標(biāo)

1.4.1 止血效果 測量每只犬10 min（含治療時(shí)間6 min）出血總量。

1.4.2 治療前后脾區(qū)超聲造影 治療前、后保持同一切面行脾區(qū)造影，觀察血流阻斷情況。

1.4.3 病理學(xué)檢查 治療后，每組隨機(jī)選取3只犬取輻照區(qū)組織，行HE染色，光鏡觀察。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示。初始出血速率，10 min出血量組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脾切割傷止血效果比較 15只犬均成功建立脾切割傷模型，出血明顯，實(shí)驗(yàn)過程中無一例死亡。各組治療前初始出血率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，各組10 min總出血量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＜0.01)，其中高峰值負(fù)壓組最少，中峰值負(fù)壓組次之，低峰值負(fù)壓組最多。見表1。

表1 各組初始出血率和10 min總出血量比較（n=5）

2.2 治療前后脾區(qū)超聲造影結(jié)果 治療前，各組超聲造影均顯示脾區(qū)血流豐富，造影劑充填迅速，未見充盈缺損（圖1A）。治療后，造影顯示低峰值負(fù)壓組治療區(qū)造影淺表局部有充盈缺損，大部分輻照區(qū)仍有造影劑充填（圖1B）；中峰值負(fù)壓組可見輻照區(qū)大部充盈缺損，局部可見零星造影劑灌注（圖1C）；高峰值負(fù)壓組可見治療區(qū)基本無造影劑充填，呈充盈缺損（圖1D）。

2.3 病理結(jié)果 低峰值負(fù)壓組及中峰值負(fù)壓組脾竇大小均勻，脾索結(jié)構(gòu)清楚、排列整齊；高峰值負(fù)壓組可見脾索受壓，脾竇和小血管顯著擴(kuò)張，其內(nèi)可見大量紅細(xì)胞淤積、血小板聚集，脾間質(zhì)和被膜下出血，大量血栓形成等。

3 討論

超聲空化是指在液體中的微小氣泡在超聲作用下發(fā)生震蕩、膨脹、收縮以及內(nèi)爆等一系列動(dòng)力學(xué)過程，在微小氣泡爆炸的瞬間，氣泡內(nèi)能量快速釋放，導(dǎo)致一些極端物理現(xiàn)象，如發(fā)光、高溫、高壓、放電和微射流等[9]。超聲空化是閾效應(yīng)，其與峰值負(fù)壓、頻率、脈沖寬度、聲強(qiáng)、機(jī)械指數(shù)、占空比等諸多聲學(xué)參數(shù)密切相關(guān)[16-17]，其中峰值負(fù)壓強(qiáng)度直接決定了微泡諧振的幅度及空化強(qiáng)度，即負(fù)壓越大空化效果越顯著。然而，空化效應(yīng)的強(qiáng)度控制一直是基礎(chǔ)及臨床研究的難點(diǎn)，即如何保證空化的強(qiáng)度實(shí)現(xiàn)治療的目的同時(shí)減少其他組織的損傷。隨著微泡造影劑的發(fā)展，這種劇烈的物化反應(yīng)趨于穩(wěn)定化、可控化[2-4]。

前期研究發(fā)現(xiàn)[13-15]，微泡聯(lián)合脈沖式非聚焦超聲直接輻照兔正常肝臟實(shí)質(zhì)組織5 min，超聲造影檢查顯示輻照靶區(qū)肝實(shí)質(zhì)幾乎完全無血流灌注，阻斷時(shí)間長達(dá)1 h。Zhao等[5]采用峰值負(fù)壓為4.8 MPa的低強(qiáng)度脈沖超聲聯(lián)合靜脈微泡輻照兔肝切割傷 (Ⅰ級(jí))局部，止血效果快速而顯著。Feng等[6]采用峰值負(fù)壓3439 KPa的改良非聚焦性脈沖超聲空化治療儀聯(lián)合微泡實(shí)現(xiàn)了兔肝臟斷裂傷（Ⅱ級(jí)）的有效止血，使總體的出血量減少10倍以上。然而，區(qū)文財(cái)?shù)萚7-8]采用同等強(qiáng)度超聲聯(lián)合靜脈注射微泡輻照犬脾臟，止血效果較差。分析其原因可能與動(dòng)物模型不同，臟器不同，血管更粗大、堅(jiān)韌，所需的空化毀損強(qiáng)度更大。理論上峰值聲壓越高，占空比越大，對(duì)生物組織可能造成的損傷效應(yīng)越明顯。李莎等[19]研究超聲空化副作用時(shí)，采用峰值負(fù)壓為3.4 MPa的超聲聯(lián)合微泡輻照腎臟，對(duì)腎微血管產(chǎn)生了一定程度的損傷。因此，如何選取合適的峰值負(fù)壓使脾臟止血更徹底，同時(shí)盡可能減輕對(duì)正常組織損傷作用尤為重要。為此，本研究在前期研究基礎(chǔ)上，分別選取4785、3439、1785 kPa 3個(gè)水平的峰值負(fù)壓超聲激勵(lì)微泡空化治療脾出血，治療前各組出血速率無顯著差異，治療后，各組10 min總出血量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)，其中高峰值負(fù)壓組最少，中峰值負(fù)壓組次之，低峰值負(fù)壓組最多，從上述結(jié)果可以看出，在其他參數(shù)相同的條件下，峰值負(fù)壓越高，其超聲空化對(duì)應(yīng)的血流阻斷越徹底，止血效果越顯著。峰值負(fù)壓為4785 kPa治療后輻照區(qū)造影呈充盈缺損，幾乎未見造影劑顯影。病理觀察可見脾竇、小血管擴(kuò)張，紅細(xì)胞淤積、血小板聚集在管腔內(nèi)，脾間質(zhì)和被膜下明顯充血、出血，周圍組織水腫明顯，同時(shí)伴有大量血栓形成進(jìn)一步壓迫脾竇，但高峰值負(fù)壓組水腫及血管損傷程度較其余兩組更明顯，血栓數(shù)量也更多。進(jìn)一步對(duì)的犬的左腎區(qū)大體觀察，高峰值負(fù)壓組未見明顯出血點(diǎn)。實(shí)際上，臨床上脾破裂出血迅速而猛烈，因此，要求止血更加迅速而徹底，理論上推薦峰值負(fù)壓4785 kPa以上水平進(jìn)行脾出血治療，但同時(shí)也要盡量避免損傷周圍正常組織。

圖1 治療前后各組脾區(qū)造影

綜上所述，高峰值負(fù)壓脈沖超聲聯(lián)合微泡治療脾出血更加快速、徹底，有望成為一種脾創(chuàng)傷止血的新方法。

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Efficacy of different peak negative pressure pulse ultrasounds combined with microvesicles on splenic trauma hemostasis

Zhong Yu1,Sun Danning1,Qu Wencai2,Liu Jianhua2,Liu Zheng31.Department of Urinary Surgery,Hospital 324 of PLA, Chongqing,400020,China;2.Department of Functional Examination,Guangzhou No.1 People's Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University,Guangzhou,Guangdong,510180,China;3.Ultrasonography Department,Xinqiao Hospital Affiliated to Third Military Medical University,Chongqing,400037,China

Objective To compare the efficacy of different peak negative pressure pulse ultrasounds combined with microvesicles on splenic trauma hemostasis.MethodsA total of 15 dogs with splenic trauma model established by abdomen surgery were random ly divided to three groups.The 10-second bleeding rate in each group was recorded before the treatment.The three groups were given equivalent microvesicles by intravenous bolus injection and received ultrasound wave irradiation at high,medium and low peak negative pressure pulses of 4785 kPa,3439 kPa and 1785 kPa respectively for six minutes.The total amount of bleeding in each group 10 minutes after the treatment was recorded respectively.ResultsThere was no difference in bleeding rate among the three groups before the treatment(P＞0.05),but significant difference was found among the three groups in the total amount of bleeding 10 minutes after the treatment(P＜0.01),the least in the high peak negative pressure group,followed by the medium peak negative pressure group,and the most in the low peak negative pressure group.After the treatment,CEUS showed that there was local filling defect on the radiography surface of low peak negative pressure group treatment area;there still was contrast agent filling in most irradiated site.Large filling defect was found in the irradiated site in the medium peak negative pressure group, with sporadic contrast agent perfusion locally found.There was basically no contrast agent filling in the treatment area in the high peak negative pressure group,showing filling defect.Conclusions High peak negative pressure pulse ultrasounds combined with microvesicles can stop splenorrhagia more rapidly and thoroughly.

ultrasonic cavitation;microvesicles;splenorrhagia;hemostasia

R 605.972

A

1004-0188（2016）12-1422-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.020

2016-06-23）

重慶市基礎(chǔ)與前沿計(jì)劃項(xiàng)目(cstc2013jcyjA0913)；成都軍區(qū)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究計(jì)劃面上項(xiàng)目(C14022)

400020重慶，解放軍324醫(yī)院泌尿外科（鐘 渝，孫丹寧）；廣州醫(yī)學(xué)院附屬廣州市第一人民醫(yī)院功能檢查科（區(qū)文才，柳建華）；第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院超聲科（劉 政）

劉 政，E-mail：179823899@qq.com