石燕昆，楊麗霞，葉金善，陳長征，陳 廣，任 麗，蔣永強

細化改進院內綠色通道措施在縮短門-球時間中的作用

石燕昆，楊麗霞，葉金善，陳長征，陳 廣，任 麗，蔣永強

胸痛中心；綠色通道；心肌梗死；門-球時間

我院胸痛中心于2015年4月正式通過中國胸痛中心認證委員會認證授牌，對于急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardialinfarction，STMEI)的救治起到了明顯的促進作用。在胸痛中心建設過程中，需要不斷的總結經(jīng)驗，持續(xù)改進，才能進一步提高救治效率，縮短STEMI的救治時間，最大限度的挽救患者。我院胸痛中心定期總結院內綠色通道運行情況，并進行細化改進，優(yōu)化流程，有效縮短了從入醫(yī)院院門到球囊開通血管（門-球）時間（door-to-balloon,DTB），取得了良好的臨床效果和社會效益，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年4～9月期間，所有經(jīng)云南省120、我院胸痛中心二級協(xié)作網(wǎng)絡醫(yī)院轉運至我院的、發(fā)病12 h內經(jīng)急診行冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的急性STMEI患者，共190例，男152例(80%)，女38例(20%)，均符合2015年制定的急性ST段抬高型心肌梗死診斷標準[1]。

1.2 分組 以院內綠色通道細化改進前的2015年4～6月收治的STEMI患者為改進前組，共98例，男73例，女25例，平均年齡（60.41±11.93）歲；以院內綠色通道細化改進后的2015年7～9月收治的STEMI患者為改進后組，共92例，男79例，女13例，平均年齡（60.14±11.54）歲。

1.3 院內綠色通道運行模式 （1）改進前組：通過120急救系統(tǒng)及網(wǎng)絡醫(yī)院送診的、發(fā)病12 h以內的急性STEMI患者，均通過120急救系統(tǒng)及二級協(xié)作網(wǎng)絡醫(yī)院院前微信傳送心電圖至雙方共建協(xié)作群中，心內科二線醫(yī)師遠程會診明確后啟動導管室，心內科二線值班介入醫(yī)生在導管室等急救車，急救車不經(jīng)過急診科，直接將患者送入導管室。心內科二線醫(yī)生再與陪伴家屬一起溝通，獲得家屬一致同意后，簽署冠脈造影知情同情書。造影完畢后，再次與家屬集體溝通獲取PCI手術知情同意書，繼續(xù)完成介入手術。（2）改進后組：我院胸痛中心在前期運行的基礎上，通過總結經(jīng)驗教訓，對院內綠色通道運行模式進行細化改進，縮短了院內綠色通道時間，進一步縮短了DTB時間。主要在以下環(huán)節(jié)進行了改進：①微信溝通后，心內科二線值班介入手術醫(yī)生在導管室完成術前準備，一線醫(yī)生（手術助手）到醫(yī)院門口等待急救車到達，臨時指揮交通，并引導急救車直達導管室。②急救車上由120急救醫(yī)生與家屬推薦的直系親屬代表提前溝通，送至導管室后，立即簽署造影知情同意書。③造影完畢后，手術助手繼續(xù)在臺上作好PCI手術準備，二線醫(yī)師與家屬推薦的直系親屬代表直接溝通，獲取PCI手術知情同意書，繼續(xù)完成介入手術。④平時經(jīng)常性組織全科醫(yī)生業(yè)務訓練，要求每一名醫(yī)生熟練掌握主動脈內球囊反搏泵（IABP）及臨時起搏器植入技術。⑤我院胸痛中心與120及二級協(xié)作網(wǎng)絡醫(yī)院醫(yī)生定期召開聯(lián)合會議，進行有關PCI術前談話溝通方面的培訓。

1.4 評價指標 比較兩組取得冠脈造影知情同意時間、取得PCI知情同意時間及DTB時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料采用成組t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 兩組在年齡、性別、冠心病患病危險因素等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組院內綠色通道運行評價指標比較 改進前，DTB為（71±9.87）min，雖然沒有超過國際要求的“黃金90 min”，但在獲取知情同意和解釋手術過程方面花費時間較長；改進后，DTB縮短23 min，取得造影知情同意時間縮短約3 min，取得PCI知情同意時間縮短約3.5 min。見表2。

表2 兩組院內綠色通道運行評價指標比較（min）

3 討論

急性心肌梗死是臨床最常見急癥之一，盡早開通梗死相關動脈，恢復冠脈前向血流，對于減少梗死面積、改善預后意義重大?！皶r間就是心肌、時間就是生命”，國內外的各種指南、共識均趨向于要求DTB時間小于90 min[2]。

我院胸痛中心通過定期召開質量分析會，總結院內綠色通道運行情況，并加強對120及急診科醫(yī)師STEMI診治的培訓，一鍵式啟動導管室，從而有效縮短了DTB時間。但經(jīng)過前3個月的運行發(fā)現(xiàn)，仍然有持續(xù)改進的空間。國外研究顯示，影響急性心肌梗死患者接受急診PCI治療的主要因素在于對患者的延誤，如接診醫(yī)生到達時間、轉運過程延誤、化驗檢查時間過長等[3]；而國內更多的是由于患者以及家屬自身的文化程度低、對于STEMI的認識不足等[4]。STEMI患者送診到達導管室后，往往有多個直系、非直系家屬及朋友陪伴，有時由于文化程度及認識水平的差異，很難獲得家屬一致同意，導致簽署冠脈造影及PCI知情同意書的延誤。

STEMI救治分秒必爭，多耽擱一分鐘都會增加死亡風險，所以有必要采取措施對綠色通道流程進行細化改進。通過對入院后患者救治流程的時間軸分析，我院胸痛中心通過細化改進以下幾個關鍵環(huán)節(jié)，節(jié)約了STEMI患者的救治時間：（1）心內科二線值班介入醫(yī)生在導管室完成術前準備，一線醫(yī)生在接到微信后立即到醫(yī)院門口等待急救車到達，臨時指揮交通并引導急救車直達導管室，避免院內轉運時間耽誤。（2）對120醫(yī)生及二級協(xié)作網(wǎng)絡醫(yī)院醫(yī)生進行定期培訓，急救車上由120急救醫(yī)生與家屬推薦的直系親屬代表提前溝通。一般情況下，家屬往往會推薦同行中與患者血緣關系最近、最“有見識”的人員來擔任決策代表，避免了非直系親屬及朋友之間意見多樣，造成人為救治時間延誤。此項措施的效果，讓家屬有充分思想準備時間，送至導管室后再由二線醫(yī)師談話，這樣家屬更容易接受并立即簽署造影知情同意書，這一舉措明顯地縮短了時間。（3）造影完畢后，助手繼續(xù)在臺上作好PCI手術準備，二線醫(yī)師再與家屬推薦的直系親屬代表直接溝通，獲取PCI手術知情同意書，繼續(xù)完成介入手術。一、二線醫(yī)師各司其職，手術過程不間斷，進一步縮短時間。（4）平時經(jīng)常性組織全體上臺醫(yī)生業(yè)務學習，要求胸痛中心每一名醫(yī)生熟練掌握主動脈內球囊反搏及臨時起搏器植入技術，定期組織STEMI救治相關關鍵技術崗位練兵，實實在在贏得了寶貴的手術時間。通過以上流程持續(xù)改進，取得冠脈造影知情同意時間、取得PCI知情同意時間均明顯下降，使DTB時間縮短到40余分鐘，最短達到16分鐘，取得良好的臨床效果和社會效益。

因此，對于急性STEMI患者，需要細化完善院內綠色通道的建設，持續(xù)縮短DTB時間，不斷提高搶救成功率。

[1] 中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會. 2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2015,43(5):380-393.

[2] "胸痛中心"建設中國專家共識組."胸痛中心"建設中國專家共識[J].中華危重癥醫(yī)學雜志,2011,4(6):381-392.

[3] Mc Namara RL,Herrin J,B rad ley EH,et al.Hospital improvement in time to reperfus ion in patients with acute myocardial infarction,1999 to 2002[J].J Am Coll Cardio,2006, 47:45-51.

[4] 楊雪峰,于海超,孟照輝,等.急診胸痛中心的現(xiàn)狀與未來[J].心血管病學進展,2014,35(2):190-193.

R 19

A

1004-0188（2016）12-1535-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.063

2016-08-23）

650032昆明，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院心血管內科

楊麗霞，電話：13808724098，E-mail:doctorylixia@aliyun. com