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        把病案首頁作為獨(dú)立檢查項(xiàng)目的做法探索

        2016-12-29 11:44:48王繼偉岑躍進(jìn)黃連順楊永平
        西南國防醫(yī)藥 2016年12期
        關(guān)鍵詞:丙級病案本院

        王繼偉,孫 杰,張 琳,岑躍進(jìn),黃連順,楊永平

        把病案首頁作為獨(dú)立檢查項(xiàng)目的做法探索

        王繼偉,孫 杰,張 琳,岑躍進(jìn),黃連順,楊永平

        病案首頁;檢查項(xiàng)目;病歷質(zhì)量

        本院在內(nèi)部刊物《工作簡報(bào)》上公示病歷質(zhì)量抽查結(jié)果已經(jīng)5年多[1]。在工作中我們逐漸感到,把病案首頁作為整份病歷的一部分來進(jìn)行檢查的方法不能引起臨床醫(yī)師對病案首頁的足夠重視,機(jī)關(guān)職能部門在相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)對病案首頁質(zhì)量較差的狀況拿不出好的改進(jìn)措施,因?yàn)椴⒉荒苤皇遣“甘醉撡|(zhì)量差就把該份病案評為不合格病案。從2013年9月起,我院把病案首頁作為了一個(gè)與病歷質(zhì)量并列的獨(dú)立檢查項(xiàng)目來進(jìn)行檢查,經(jīng)過兩年半的時(shí)間,病案首頁抽查合格率從70%以下逐步提高到85%左右。這種做法既促進(jìn)了病案首頁質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),還有利于合理評價(jià)病歷質(zhì)量?,F(xiàn)將我們的做法及思考報(bào)告如下。

        1 本院病歷質(zhì)量檢查報(bào)告內(nèi)容

        為了持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量,本院每月發(fā)到各科室和機(jī)關(guān)各部門的《工作簡報(bào)》中有數(shù)種質(zhì)量檢查報(bào)告,其中由質(zhì)控辦編寫的病歷質(zhì)量檢查報(bào)告包含四個(gè)部分:一是各臨床科出院病歷歸檔情況;二是出院病歷質(zhì)量抽查情況,包含甲乙丙評級、存在缺陷及改正建議(抽查比例為出院病案數(shù)的10%~15%),對不合格病歷標(biāo)示出病歷書寫醫(yī)生及上級醫(yī)生的姓名;三是病案首頁質(zhì)量抽查情況(隨抽查病歷檢查),也含甲乙丙評級、存在缺陷及改正建議,對不合格病案首頁標(biāo)示出病歷書寫醫(yī)生的姓名;四是存在缺陷的輔檢報(bào)告(隨抽查病歷檢查),對不合格輔檢報(bào)告標(biāo)示出相關(guān)醫(yī)生的姓名。四種檢查結(jié)果均與相關(guān)管理措施掛鉤。

        2 把病案首頁作為獨(dú)立檢查項(xiàng)目的做法及效果

        2.1 收取歸檔病案時(shí)注意初步把關(guān) 病案室工作人員到臨床科收取應(yīng)歸檔病案時(shí),注意對病案首頁初步把關(guān),例如病案首頁上的各級簽字尚未完成的暫不接收;費(fèi)用欄如為空白的當(dāng)場請辦公護(hù)士手工補(bǔ)填等。

        2.2 制定病案首頁評級標(biāo)準(zhǔn)及扣罰措施 在本院2015

        年初實(shí)施的第3版病歷書寫管理文件中,對乙級病案首頁每份扣罰5元,丙級病案首頁每份扣罰10元;在2016年初實(shí)施的第4版文件中變動為:乙級病案首頁每份扣罰10元,丙級病案首頁每份扣罰20元。本院病案首頁的評級標(biāo)準(zhǔn)見表1。

        2.3 病案首頁質(zhì)量抽查結(jié)果 2016年3月,本院共產(chǎn)生出院病歷467份,抽查48份,病案首頁質(zhì)量抽查結(jié)果見表2。

        表2 本院2016年3月病案首頁質(zhì)量柚查結(jié)果(隨柚查病歷檢查)

        根據(jù)病案首頁抽查發(fā)現(xiàn)的問題,由質(zhì)控辦提出針對性的改正建議(表3),督促相關(guān)人員改正。在本院的《工作簡報(bào)》上對每月質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行公示,以促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

        2.4 實(shí)施效果 從2013年9月~2016年3月以來,本院病案首頁抽檢合格率從70%以下逐步提高到85%左右,見圖1。

        3 討論

        3.1 把病案首頁作為獨(dú)立檢查項(xiàng)目增強(qiáng)了臨床醫(yī)師對病案首頁的重視程度 病案首頁是住院過程的診療信息、經(jīng)濟(jì)信息、時(shí)間信息等多種信息的濃縮,是開展疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)和評價(jià)醫(yī)院績效的主要材料,是衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的直接來源,是辦理醫(yī)保報(bào)帳、傷殘鑒定等社會保障事務(wù)時(shí)需要提供的材料之一[2-4]。但現(xiàn)實(shí)中的病案首頁質(zhì)量卻普遍堪憂,在一組對某三級醫(yī)院隨機(jī)抽取的2236份出院病案首頁檢查數(shù)據(jù)中,無缺陷率僅為49.41%[5];一組對某二級醫(yī)院隨機(jī)抽取的3823份出院病案首頁的檢查數(shù)據(jù)中,缺陷率高達(dá)42%[6];一組對某三級醫(yī)院隨機(jī)抽取的325份出院病案首頁的檢查數(shù)據(jù)中,主要診斷選擇錯(cuò)誤的比例高達(dá)22.46%[7]。我們認(rèn)為病案首頁整體質(zhì)量較差的原因主要是臨床醫(yī)師的重視程度不夠,把病案首頁作為獨(dú)立檢查/評價(jià)項(xiàng)目是一種督促臨床醫(yī)師必須重視病案首頁的填寫、必須重視ICD編碼基本知識的有效措施。

        每月公示病歷質(zhì)量檢查結(jié)果是一種行之有效的教育培訓(xùn)方法[1,8-9],因?yàn)槿魏稳硕疾辉缚吹阶约旱拿稚稀昂诿麊巍?。自從我院把病案首頁作為?dú)立檢查項(xiàng)目并標(biāo)示出不合格病案首頁的病歷書寫醫(yī)師姓名以來,臨床醫(yī)師向質(zhì)控辦咨詢ICD編碼的電話明顯增加??梢灶A(yù)期,隨著時(shí)間的推移,我院的病案首頁抽檢合格率將會進(jìn)一步升高。

        3.2 把病案首頁作為獨(dú)立檢查項(xiàng)目有利于順利開展按DRGs付費(fèi)工作 國家醫(yī)保付費(fèi)的發(fā)展趨勢是按照DRGs付費(fèi),而按照DRGs付費(fèi)的前提之一就是要有合格的病案首頁[2-4]。如果沒有合格的病案首頁,此項(xiàng)工作可能會受到較大影響。

        3.3 把病案首頁作為獨(dú)立檢查項(xiàng)目有利于合理評價(jià)病歷質(zhì)量 在《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)/條款評價(jià)要素與方法說明(2011年版)》的“住院病歷質(zhì)量評價(jià)用表”中,病案首頁的權(quán)重為5分/95分[10]。在這種把病案首頁質(zhì)量作為病歷質(zhì)量的一部分的評價(jià)辦法中,病案首頁的權(quán)重必然很小,這種狀況不利于病案首頁質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。曾有人提出提高病案首頁的權(quán)重來促進(jìn)病案首頁質(zhì)量提高的思路[11],但在這種“一體式”框架下面,即使把權(quán)重提高一些,仍然不能從根本上解決病案首頁質(zhì)量在檢查評價(jià)中似乎無足輕重的問題,而把病案首頁作為一個(gè)獨(dú)立的檢查/評價(jià)項(xiàng)目則可使這個(gè)問題迎刃而解。

        從病歷質(zhì)量可以分解為內(nèi)涵質(zhì)量、書寫質(zhì)量與管理質(zhì)量的角度看[12-13],病案首頁質(zhì)量應(yīng)當(dāng)屬于書寫質(zhì)量的一部分。病案首頁不合格不代表病案首頁之外的其它書寫質(zhì)量不合格,更不代表整個(gè)病歷質(zhì)量不合格。把病案首頁作為一個(gè)獨(dú)立的檢查/評價(jià)項(xiàng)目有利于體現(xiàn)出病歷的書寫質(zhì)量與內(nèi)涵質(zhì)量之間的差異,從而合理評價(jià)病歷質(zhì)量。還可以進(jìn)一步理解為,把病案首頁作為一個(gè)獨(dú)立的檢查/評價(jià)項(xiàng)目是對“病歷質(zhì)量”這個(gè)概念的認(rèn)識更加細(xì)化的體現(xiàn)方式。最近還有醫(yī)院也在嘗試把病案首頁作為獨(dú)立的檢查項(xiàng)目來進(jìn)行管理[14]。

        3.4 病案首頁的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可能宜為“全或無”式的合格與不合格 一些百分制病歷評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)把90分以上的病歷算為甲級病歷即合格病歷[15-17],即允許有一些小缺陷存在。這種評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對于病案首頁之外的病歷內(nèi)容有它的合理性,因?yàn)橐稽c(diǎn)缺陷也沒有的病歷在現(xiàn)實(shí)中是非常罕見的。但是,如果把這種允許有小缺陷存在的標(biāo)準(zhǔn)用作為病案首頁的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)則不適宜,因?yàn)橐共“甘醉撏耆_并不是很難的事,只要稍微認(rèn)真一點(diǎn)、細(xì)心一點(diǎn)就行。此外,如果允許病案首頁有小缺陷存在的話,源自于病案首頁的相關(guān)統(tǒng)計(jì)的可信度就會下降。所以我們認(rèn)為,病案首頁的檢查/評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)宜為“全或無”式的合格與不合格,在檢查中找不出缺陷的即為甲級,缺陷較少的為乙級,缺陷較多的為丙級。一些重要的單個(gè)欄目有明顯缺陷時(shí)也宜評為丙級,如主要診斷選擇錯(cuò)誤、主要手術(shù)名稱選擇錯(cuò)誤、發(fā)生醫(yī)院感染未反映出來、過敏藥物未反映出來、死亡患者的根本死亡原因?yàn)榭瞻椎?,這種情況與病歷質(zhì)量評定中的“單項(xiàng)否定”類似。把病案首頁質(zhì)量評為甲乙丙級的辦法與把病歷質(zhì)量分為甲乙丙級的傳統(tǒng)具有良好的對接性,也是一種簡單易行的辦法。

        表1 本院病案首頁評級標(biāo)準(zhǔn)

        表3 本院2016年3月不合格病案首頁存在缺陷及改進(jìn)建議

        圖1 本院2013年9月~2016年3月病案首頁合格率(%)變化情況

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        R 19

        A

        1004-0188(2016)12-1539-03

        10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.065

        2016-04-27)

        650200昆明,成都軍區(qū)昆明療養(yǎng)院四七八療區(qū)

        王繼偉,E-mail:wjw0501km@163.com

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