王娟

摘要：傳統(tǒng)的評價方式并不適用于以器官系統(tǒng)為基礎的課程改革，OSCE因其標準統(tǒng)一、評價全面、測試手段先進等特點，越來越廣泛地應用于以器官系統(tǒng)為基礎的課程改革中。利用網(wǎng)絡化優(yōu)化考試站點結(jié)構是OSCE未來的發(fā)展趨勢，能夠彌補目前OSCE的不足。

關鍵詞：OSCE；器官系統(tǒng)；課程改革

中圖分類號：G4

文獻標識碼：A

doi：10.19311/j.cnki.16723198.2016.27.089

以器官系統(tǒng)為基礎的課程改革中，要求學生早臨床、多臨床、反復臨床，能夠在短時間內(nèi)接觸到各個層面的醫(yī)學知識，并將知識有效地運用于臨床，提高學生解決臨床問題的能力。這個過程能夠有效地提升臨床基本技能知識的學習，也能夠培養(yǎng)醫(yī)學生的醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)學素養(yǎng)。針對以器官系統(tǒng)為基礎的課程體系改革，需要對評價系統(tǒng)也進行相應的完善，傳統(tǒng)的評價方式主要為主觀性評價，采用死記硬背的方式，不利于檢測出醫(yī)學生的真正水平，應該注重圍繞整個課程體系進行客觀性評價的設置，并與臨床病例相結(jié)合。現(xiàn)在最為有效的考試方式為OSCE考試，一是能夠縮小因主觀性而對學生做好評分的差異，二是能夠?qū)︶t(yī)學生的臨床思維和職業(yè)素養(yǎng)做出應有的評判，能夠有效指引一個整體的醫(yī)學教學發(fā)展。因此是有效的檢測以器官系統(tǒng)為基礎的課程教學效果的工具。

1OSCE的內(nèi)涵與基本特征

醫(yī)學生通過系統(tǒng)地學習，能夠提升綜合能力，包括正確處理醫(yī)患關系、體格檢查、書寫醫(yī)療文書，以及其他輔助性檢查和做出醫(yī)療決策的能力。OSCE是一種全面的評價體系，也是一種針對達到以上各種目的所能采用各種評價方式的結(jié)合體。但是其考核標準是一致的，能夠促進考生臨床技能評價的廣泛連續(xù)性，緊密銜接臨床實際情景。

OSCE，并不是某一種具體的考核方法，而是指有序的、客觀的、組織性強的考核框架。每一個機構在應用OSCE進行考核時，可以根據(jù)本機構的教學目標、教學大綱等組織自己的考核架構，采用適合自己的考核方法。通常會設定一個現(xiàn)實的臨床模擬場景，測試學生在這一場景中的應對能力，也能測定學生的知識、技能和態(tài)度。一般步驟為：事先準備好模擬人、標準化病人，各種道具，根據(jù)內(nèi)容設計不同的考站，考生輪轉(zhuǎn)考站分別測試，考站時間從5分鐘每站到20分鐘每站不等。考試內(nèi)容設計實際操作、文件搜索、臨床資料收集等。

1.1OSCE的特點

（1）類似于以往臨床能力評估的組織，包括評估標準和評估內(nèi)容的確定等等。

（2）有利于目標參考性的考試，評估學生是否能夠達到標準。

（3）對于醫(yī)學生各個階段的學習效果，都有著有效的評估作用。畢業(yè)前教育和畢業(yè)后教育都能夠評估。

1.2OSCE的組織模式

（1）考站的設定是為了測試考生的臨床能力等，一個考站可以測試不同的能力，或者每種能力的測定可以在連續(xù)或不連續(xù)的考站里測試。

（2）一般情況下，OSCE考試會設立15-20個左右的考站，考試時間從5分鐘到20分鐘一站不等。每個考生要經(jīng)過所有的考站，每次進去一名考生進行考核。

（3）每站都會提前準備好主考官，也可以是SP病人進行打分。根據(jù)預先的評分標準進行逐項加減分。

（4）考站里有可能是理論答題，也有可能會穿插現(xiàn)場操作。會設立SP病人，或者模擬人。一般會考察病人問題處理或者一些輔助類檢查。

以往的臨床能力考試通常采用理論考試和床邊考試相結(jié)合的方式，比較主觀，且方法單一。但目前使用的OSCE考核，更多的避免了主觀評價出現(xiàn)的錯誤，采用的方法比較多樣。考察的內(nèi)容設計到學生的知識、情感、態(tài)度等，評價更全面。目前的實踐技能考試，所有考生都面對同樣的題目，同樣的模具、同樣的SP。使用同樣的考試標準，所有病人病史和體征，評價的病種都是穩(wěn)定的。借鑒目前的美國考核方法，他們一般設立12個考站，每個考站25分鐘，都是通過SP來評估考生的操作，也是由他們來收集他們書寫的病例，觀察考生的溝通過程。首先考生要閱讀考站的要求，然后了解病人的信息，抽出15分鐘時間與病人交流，做好體格檢查。在根據(jù)這些信息整理出下一步的診療計劃。離開考站后，利用最后的時間記錄剛才的心計，寫出病歷。但我國目前沒有統(tǒng)一的OSCE考試模式。但也有一定的局限性，比如標準化病人在OSCE中的使用，并不適用于所有內(nèi)容的考試，婦科及產(chǎn)科的檢查操作就不適應。同時也要考慮到用標準化病人與模擬器具的比例問題。

2通過借鑒國外先進OSCE的經(jīng)驗，以及應對目前以器官系統(tǒng)為基礎的課程改革，OSCE的設置應該更加創(chuàng)新

2.1組織管理

2.1.1考核原則

不同的專業(yè)、年齡的考生，考站設計內(nèi)容上也會不相同。一般會考慮到是設計長站點或者是短站點。是否會使用SP病人?？己说膶ο笫菃稳说模€是團隊形式的。評分的標準如何設定等。站點基本要求：明確的任務要求，清楚的指示，評分細則和問卷調(diào)查，設備、共模擬病人使用的劇本、其他輔助器械。

2.1.2考站設計

考站設計包括SP病人的考站和模擬人考站。

2.1.3考站架構

設計好中央監(jiān)控室，然后與各考站相通。每個考站都張貼好序號，房間內(nèi)提前安裝好1個攝像終端。根據(jù)考試內(nèi)容放置好操作的各種設備、電腦等。

2.1.4考試內(nèi)容

將GMER所含七大領域知識、能力、素質(zhì)三方面內(nèi)容貫穿于其中，涉及臨床基礎理論、基本技能及專業(yè)操作、溝通能力、批判性思維、對專業(yè)及學科前沿動態(tài)觀察、職業(yè)態(tài)度及團隊協(xié)作等多方面方面，以OSCE的形式全面評價醫(yī)學生的綜合能力。

2.1.5病歷書寫

考核將近結(jié)束的時候，考生依據(jù)對之前的檢查、問診的結(jié)果，來書寫病例。包括診斷、提出相應的診療計劃等。

3創(chuàng)新型OSCE考試現(xiàn)存在的不足

（1）考試后有大量評分表需要統(tǒng)計，因此考試后錄入、保存和分析工作量打，且保存資料占用較大空間，不易檢索。

（2）考試病種偏少，缺少急救考查病例，但是由于前期準備工作相當繁瑣，每一位醫(yī)學生畢業(yè)時必須掌握的技能包括基本急救技能，但由于前期繁瑣，還不能通過網(wǎng)絡化來進行OSCE考核。

（3）考試成本加大。因為考核涉及到SP、考生、考場工作人員?？己藭r需要多方面組織、安排、協(xié)調(diào)，所以考試當天需要大量的工作人員，這些都需要大量的資金。

（4）OSCE考核需要準備評分標準表、考試要求與說明、理論答題的題目等。每一個考站根據(jù)考試內(nèi)容準備的資料都不一樣。所以考試的前期準備工作極其繁瑣、準確率低、消耗大量的人力物力財力，而且后期的重復利用率很低。

4未來OSCE在以器官系統(tǒng)為基礎的課程改革中的應用

針對目前創(chuàng)新型OSCE存在的問題，根據(jù)以器官系統(tǒng)為基礎的課程改革特點，未來，通過網(wǎng)絡的使用來優(yōu)化考試結(jié)構是改革的方向。

（1）布局的重新設定：計算機主控室組成、站點由標準化病例考站、非標準化病例考站、SP候診室。

（2）利用局域網(wǎng)連接所有的考站。

（3）在SP考站設置計算機，可用于顯示當前sp的基本信息、考試計時、應試者書寫電子病歷、自動保存并提交至主控計算機。

（4）變換考試形式：將原來考試期間sp坐于考站不懂，應試者按序進入轉(zhuǎn)變?yōu)閼囌咴谕辉\室內(nèi)，sp進行更替，這種考試形式與實際診療情況更為接近，更好地模擬了實際醫(yī)療環(huán)境，同時也減少了考試所需空間，解決了當前臨床技能學習中心應對大規(guī)?？荚嚂r診療室不足的問題。

（5）由中央監(jiān)控室對考站和SP候診室進行全程監(jiān)控。

（6）在SP考站設置計算機：由計算機直接播放心電圖或X光片，受試者在計算機上輸入答案并在計算機上輸入答案并上傳到主控計算機。由主控室計算機或考官判別對錯。操作考站，由監(jiān)考老師在考試結(jié)束后直接將分數(shù)輸入計算機，實現(xiàn)了在一臺電腦上完成多站考試的內(nèi)容。

參考文獻

[1]張偉，王海平，袁佳英等.我國客觀結(jié)構化臨床考試（OSCE）的現(xiàn)況分析[J].中外醫(yī)學研究，2013，4（10）.

[2]安淑媛，張陽，劉強等.OSCE在臨床技能評價中的應用[J].醫(yī)學教育探索，2009，3（3）.

[3]馬肖容，劉原，徐孝軍等.創(chuàng)新型SP/OSCE臨床技能考核體系的改革和探索[J].中國高等醫(yī)學教育，2013，（11）.