吳瑤 周路陽(yáng) 馬正良

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右美托咪定在麻醉科ICU拔管后老年患者中的應(yīng)用

吳瑤 周路陽(yáng) 馬正良

我科自成立麻醉科ICU(AICU)以來(lái),主要收治普外科(胃腸、肝膽、膽胰手術(shù))的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)(>3h)、或者術(shù)中出血較多(>400ml)、或者一般情況較差(ASA分級(jí)為3級(jí))、或者年齡較大(>70歲),短時(shí)間復(fù)蘇困難的病人。老年患者手術(shù)結(jié)束后進(jìn)入AICU復(fù)蘇,無(wú)特殊情況隔日送回病房。及時(shí)的復(fù)蘇拔管可以有效減少麻醉藥物的攝入以及減少呼吸機(jī)相關(guān)性損傷。但是拔管后的老年患者受到手術(shù)疼痛刺激、監(jiān)護(hù)儀的噪音以及對(duì)陌生環(huán)境的不適應(yīng)等的影響而容易發(fā)生躁動(dòng),需要適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜。右美托咪定是一種新型、強(qiáng)效、高選擇性腎上腺素α2受體激動(dòng)藥。本研究旨在探討右美托咪定對(duì)AICU拔管后老年患者的鎮(zhèn)靜作用,觀察其效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年4～7月AICU中在全身麻醉下行腹部手術(shù)后的老年患者40例,年齡70～83歲,排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病,意識(shí)障礙,嚴(yán)重的肝腎功能不全,長(zhǎng)期服用安定、鎮(zhèn)痛類藥物及抗精神病藥物的病人。將其隨機(jī)分為右美托咪定組(D組)和對(duì)照組(P組)，每組各20例。D組男14例,女6例;平均年齡(75.73±12.67)歲,體質(zhì)量(60.38±10.56)kg,急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)為(14.78±5.61)分;P組男13例,女7例,平均年齡為(76.63±10.56)歲,體質(zhì)量(61.76±6.56)kg,APACHEⅡ 評(píng)分為(14.54±6.73)分。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、APACHEⅡ 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),并且獲得了患者的知情同意。

1.2 治療方法 手術(shù)結(jié)束后所有老年患者保留氣管導(dǎo)管進(jìn)入AICU,繼續(xù)予以呼吸機(jī)輔助呼吸,并進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)。入AICU后,每組給予右美托咪定0.4μg/(kg·h)和丙泊酚0.5μg/(kg·h)微泵輸注,待老年患者清醒后評(píng)估其肌力,如明確有疼痛躁動(dòng)追加芬太尼0.1mg,并追加單次丙泊酚0.5mg/kg,直至患者完全清醒,能服從指令動(dòng)作,握持有力后停止丙泊酚的輸注并脫機(jī)30min,給予單鼻式吸氧 5L/min,SpO2>95%,測(cè)定血?dú)?氧合指數(shù)>200mmHg,無(wú)二氧化碳蓄積,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后方可考慮拔管。拔管后D組繼續(xù)原劑量的右美托咪定微泵輸注,P組則停止右美托咪定的輸注。每組患者均接受自控式鎮(zhèn)痛泵術(shù)后鎮(zhèn)痛(芬太尼1mg+昂丹司瓊8mg+生理鹽水76ml),2組每2h進(jìn)行1次Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[1]和數(shù)字疼痛評(píng)分(NRS)[2],當(dāng)NRS評(píng)分>4分時(shí)給予鎮(zhèn)痛泵額外按壓1次,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時(shí)間均在24h內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo) 以Ramsay評(píng)分評(píng)估鎮(zhèn)靜深度,以NRS評(píng)分評(píng)估疼痛程度。記錄2組的鎮(zhèn)靜效率(鎮(zhèn)靜效率=在目標(biāo)范圍的次數(shù)/總的評(píng)分次數(shù)×100%)。記錄患者每小時(shí)的血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)以及心血管不良事件，采用監(jiān)護(hù)室意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)觀察2組譫妄發(fā)生率[3]。

2 結(jié)果

2.1 2組鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果比較 2組的Ramsay評(píng)分均在2～4分的鎮(zhèn)靜目標(biāo)內(nèi),但D組鎮(zhèn)靜效率高于P組(P<0.05),自控式鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于P組(P<0.05),NRS評(píng)分低于P組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果比較

2.2 2組心血管不良事件發(fā)生率比較 D組患者心血管不良事件及譫妄發(fā)生率與P組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者心血管不良事件和譫妄發(fā)生率比較(n,%,n=20)

3 討論

對(duì)ICU老年患者進(jìn)行適度的鎮(zhèn)靜治療有利于其心理狀態(tài)和機(jī)體生理功能的雙重恢復(fù),是對(duì)ICU老年患者治療中最基本的環(huán)節(jié)。右美托咪定通過(guò)作用于中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的α2腎上腺素受體,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制交感神經(jīng)等效果。右美托咪定的分布半衰期為6 min,清除半衰期約2 h,所以起效快、作用時(shí)間短,可控性強(qiáng)。右美托咪定多用于帶管病人的鎮(zhèn)靜,但是關(guān)于ICU拔管后病人的鎮(zhèn)靜效果,較少有文獻(xiàn)報(bào)道。AICU作為麻醉手術(shù)的延伸,主要收治普外科手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、出血較多或者手術(shù)創(chuàng)傷大,復(fù)蘇時(shí)間較長(zhǎng),需要在重癥監(jiān)護(hù)室度過(guò)圍手術(shù)期的病人。本研究結(jié)果顯示: 右美托咪定用于AICU拔管后的老年病人,對(duì)心血管系統(tǒng)抑制作用較小,偶見(jiàn)心動(dòng)過(guò)緩,對(duì)呼吸的抑制較小,鎮(zhèn)痛泵追加按壓次數(shù)明顯減少。拔管后繼續(xù)給予右美托咪定的泵注,可以減少術(shù)后鎮(zhèn)痛芬太尼的用量。有研究表明,右美托咪定具有明確的鎮(zhèn)痛作用,注射0.25,0.5,1.0 μg/kg產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果與2.0 μg/kg的芬太尼相當(dāng),聯(lián)合阿片類藥物使用時(shí)可減少芬太尼的用量，還可延長(zhǎng)其作用時(shí)間[4]。

本研究顯示在AICU拔管后的老年病人中繼續(xù)給予小劑量的右美托咪定泵注,較不給予鎮(zhèn)靜治療的患者,老年患者譫妄發(fā)生率低,鎮(zhèn)靜效率高,呼之能醒,能夠緩解老年患者緊張、不適的情緒。這可能與右美托咪定通過(guò)作用于腦干藍(lán)斑核的α2受體,啟動(dòng)內(nèi)源性睡眠機(jī)制產(chǎn)生催眠、鎮(zhèn)靜作用有關(guān),其產(chǎn)生鎮(zhèn)靜的作用部位不在大腦皮層,因此能產(chǎn)生一種類似于自然睡眠的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。有研究表明,右美托咪定鎮(zhèn)靜時(shí)MRI顯示腦血流信號(hào)的變化與自然睡眠狀態(tài)下的血流信號(hào)變化類似[5]。本實(shí)驗(yàn)顯示拔管后輸注右美托咪定的患者舒適程度高于安慰劑組,被呼喊時(shí)患者能從鎮(zhèn)靜狀態(tài)迅速恢復(fù),容易理解醫(yī)護(hù)人員的問(wèn)話,表達(dá)他們的需求,無(wú)外界刺激時(shí)又進(jìn)入睡眠狀態(tài),相對(duì)于對(duì)照組而言,舒適度明顯增加,這與文獻(xiàn)報(bào)道符合[6]。但本研究2組譫妄發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是樣本量太少的原因。

綜上所述,右美托咪定應(yīng)用于AICU拔管后的老年患者,可減少老年患者的焦慮情緒,無(wú)呼吸抑制的作用,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小,且可以加強(qiáng)芬太尼的鎮(zhèn)痛作用,可以應(yīng)用于AICU拔管后老年病人的鎮(zhèn)靜。

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210008江蘇省南京市，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科

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Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.11.028

2016-01-07)