酈惠芳 許旭東 潘春英

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外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉對老年下肢手術(shù)患者血流動力學(xué)及認(rèn)知功能的影響

酈惠芳 許旭東 潘春英

目的 觀察外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉用于老年下肢手術(shù)患者的臨床效果。 方法 將80例老年下肢手術(shù)患者隨機(jī)分為神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈快通道麻醉組(G組)和單純靜脈全麻組(C組),各40例。G組采用神經(jīng)阻滯(股神經(jīng)+坐骨神經(jīng)阻滯)聯(lián)合靜脈快通道麻醉,C組采用單純靜脈快通道麻醉。記錄2組心率、收縮壓、舒張壓的變化,觀察并記錄手術(shù)結(jié)束時(shí)自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、取罩時(shí)間、完全清醒時(shí)間,蘇醒之后進(jìn)行警覺/鎮(zhèn)靜評分(OAA/S)和簡易智能狀態(tài)評估量表(MMSE)評估。 結(jié)果C組的收縮壓、舒張壓、心率水平高于G組(F分組=10.193,P=0.003);G組麻醉劑用量小于C組(P<0.05);G組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間及取罩時(shí)間顯著短于C組,G組OAA/S評分較C組高(P<0.05);G組患者術(shù)后MMES評分顯著高于C組(F分組=8.876,P=0.012)。 結(jié)論 外周神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合靜脈快通道麻醉用于老年患者下肢手術(shù),能讓患者在圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定,術(shù)后恢復(fù)較快，并且對老年人術(shù)后認(rèn)知功能影響較小,是老年患者較適宜的麻醉方法,值得在臨床推廣。

外周神經(jīng)阻滯; 靜脈快通道麻醉; 老年人; 下肢手術(shù)

對于無絕對手術(shù)禁忌證的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,醫(yī)院一般建議手術(shù)治療[1]。老年患者由于機(jī)體功能的衰退,麻醉的成功與否,對手術(shù)過程中以及手術(shù)預(yù)后都會產(chǎn)生很大的影響。隨著超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯技術(shù)的成熟,在外周神經(jīng)阻滯麻醉過程中無需病人主訴,可以在超聲儀中生動形象地看到解剖區(qū)域的信息,提高神經(jīng)定位的精確度,減少對周圍組織的破壞。因此,外周神經(jīng)阻滯麻醉法在臨床應(yīng)用也越來越廣泛。陳云俊等[2]研究顯示，在下肢手術(shù)過程中，采用外周神經(jīng)阻滯麻醉安全有效,并且對血流動力學(xué)影響小。靜脈快通道麻醉是指采用短效麻醉藥品對患者進(jìn)行麻醉,可以使患者在術(shù)后快速恢復(fù),術(shù)后不需要進(jìn)入監(jiān)護(hù)室,可以直接到二級病房的一種麻醉方法。但短效麻醉藥品不能有效阻滯手術(shù)刺激向交感神經(jīng)低級中樞的傳導(dǎo)。所以本研究將外周阻滯和靜脈快通道麻醉聯(lián)合應(yīng)用于老年患者下肢骨科手術(shù)中,觀察對患者圍術(shù)期血流動力學(xué)、術(shù)后的恢復(fù)及認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2014年12月在本院進(jìn)行下肢骨科手術(shù)的老年患者80例,男41例,女39例。ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級,年齡69～88歲,平均(76.3±2.6)歲,體質(zhì)量39～72 kg,平均(48.4±7.8) kg。術(shù)前確定的手術(shù)類型為:股骨骨折手術(shù)、股骨粗隆間骨折手術(shù),脛腓骨手術(shù),全髖置換手術(shù),人工膝關(guān)節(jié)置換,踝關(guān)節(jié)手術(shù)。隨機(jī)分為2組:神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈快通道麻醉組(G組,n=40)和單純靜脈全麻組(C組,n=40)。其中,G組腦栓塞8例、冠心病2例、慢性阻塞性肺疾病1例,C組腦栓塞7例、冠心病3例、慢性阻塞性肺疾病1例。2組患者一般資料具有可比性。所有患者均簽署了臨床研究知情同意書,同意院方進(jìn)行該項(xiàng)研究。該研究項(xiàng)目也獲得了倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 誘導(dǎo)方法:2組術(shù)前未用其他麻醉藥,進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路。誘導(dǎo)期麻醉用藥為咪唑安定0.02 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫胺0.12 mg/kg。

G組麻醉方法為喉罩置入成功后患者呈臥位,使用超聲進(jìn)行引導(dǎo),并用Stimuplex穿刺針進(jìn)行股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)的阻滯。股神經(jīng)阻滯:患者仰臥,下肢伸直,讓股神經(jīng)貼近體表,股神經(jīng)投影在腹股溝韌帶中間處。高頻超聲探頭選擇6～13 MHz,將探頭放置于腹股溝韌帶中間處,并調(diào)整探頭位置以獲得最清晰的股神經(jīng)橫截面的超聲圖像,然后穿刺針從探頭外側(cè),與皮膚成30°向頭側(cè)進(jìn)針。超聲儀監(jiān)視穿刺針的完整走行過程。進(jìn)針后,先將針尖移到股神經(jīng)深面,注射局麻藥,再將針尖移到股神經(jīng)上表面注射局麻藥,使股神經(jīng)被局麻藥浸潤。坐骨神經(jīng)阻滯穿刺:該神經(jīng)位于股骨大轉(zhuǎn)子和骼后上嵴連線中點(diǎn)垂直線與股骨大轉(zhuǎn)子和骶裂骨連線的交匯點(diǎn)?；颊吒┡P,在腘窩褶皺上方8 cm處將探頭垂直于股骨掃描,直到得到清晰的坐骨神經(jīng)橫截面為止。此時(shí),可在據(jù)皮膚3～4 cm左右處看到一個(gè)卵圓形高回聲結(jié)構(gòu)即為坐骨神經(jīng)。在坐骨神經(jīng)分叉點(diǎn)上方約1～2 cm處沿超聲聲束縱軸的方向由邊緣向中間進(jìn)針,做局部浸潤性麻醉。局麻藥物選用0.75%羅哌卡因40 ml+0.9%氯化鈉25 ml麻醉溶液。股神經(jīng)的麻醉注入麻醉溶液30 ml,坐骨神經(jīng)的麻醉注入混合麻醉溶液35 ml。靜脈快通道麻醉采用微泵注射瑞芬太尼0.05～0.8 μg/(kg·min)、丙泊酚60～100 μg/(kg·min)?？p合肌肉層時(shí)停止靜脈快通道麻醉劑的泵送。

C組麻醉方法為：誘導(dǎo)置入喉罩的方法同G組,術(shù)中維持采用芬太尼間斷推注聯(lián)合0.25～0.4 μg/(kg·min)瑞芬太尼泵注、丙泊酚60～120 μg/(kg·min)。術(shù)中還需間斷追加順苯磺酸阿曲庫胺,以防止血流動力學(xué)波動過大?？p皮開始時(shí)就停止丙泊酚,傷口包扎完畢后停止泵送瑞芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 血流動力學(xué)指標(biāo):血流動力學(xué)參數(shù)的監(jiān)測采用Spacelabs多功能監(jiān)護(hù)儀(OSI Systems,美國)進(jìn)行心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)監(jiān)測。橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓:右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺監(jiān)測中心靜脈壓。記錄麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、喉罩置入時(shí)(T2)、手術(shù)中(T3)、取出喉罩時(shí)(T4)的HR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)的變化。

1.3.2 蘇醒情況評價(jià):自主呼吸恢復(fù),潮氣量>350 ml時(shí)輕喚患者睜眼,抬頭>4 s后,取出喉罩。觀察并記錄2組患者的蘇醒時(shí)間(微泵停止至喚醒睜眼)、拔管時(shí)間(微泵停止至拔管時(shí)間),在拔管后10 min時(shí)對蘇醒質(zhì)量進(jìn)行評分,依據(jù)為警覺/鎮(zhèn)靜法(OAA/S)評分[4]:5分:正常聲音便可完全喚醒的患者;4分:正常聲音呼喚,醒后患者語速緩慢、反應(yīng)遲鈍;3分:在反復(fù)呼喚或大聲下才可蘇醒,并且患者蘇醒后言語模糊、目光呆滯;2分:輕推或輕拍才能有所反應(yīng),并且患者語言模糊無法辨別;1分:輕推或輕拍尚無反應(yīng),患者嗜睡。

1.3.3 麻醉藥物用量:統(tǒng)計(jì)2組患者整個(gè)手術(shù)過程中的各種麻醉劑的用量。

1.3.4 認(rèn)知功能評價(jià):依據(jù)MMSE測試方法，在術(shù)前、拔管后0.5 h、1 h、2 h及取出喉罩后3 h時(shí)對患者的認(rèn)知能力進(jìn)行測評,測評的內(nèi)容包括:時(shí)間、地點(diǎn)、語言復(fù)述、注意力、定向力、事物命名、計(jì)算力以及圖形繪畫等,該測評總分為30分,評分越低,表示患者認(rèn)知功能越差。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)變化 C組的SBP、DBP、HR水平高于G組(F分組=10.193,P=0.003),2組SBP、DBP、HR隨著時(shí)間延長出現(xiàn)先降低后升高的變化趨勢(F時(shí)間=25.440,P<0.001),C組的SBP、DBP、HR升高幅度大于G組(F交互=5.269,P=0.031)。見表1。

表1 2組患者各時(shí)段血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較

2.2 麻醉劑用量 2組的用藥量相差懸殊,G組丙泊酚、瑞芬太尼和順苯磺酸阿曲庫胺用量明顯少于C組(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)過程中2組麻醉劑用量比較

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況 G組術(shù)畢蘇醒時(shí)間、取罩時(shí)間明顯短于C組,G組OAA/S評分顯著高于C組(P=0.003)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.4 認(rèn)知功能評價(jià) C組的MMSE測試成績顯著低于G組(F分組=8.876,P=0.012),2組MMSE評分隨著時(shí)間延長出現(xiàn)先降低后升高的變化趨勢(F時(shí)間=20.186,P<0.001),C組的MMSE評分升高幅度小于G組(F交互=7.108,P=0.020)。見表4。

表4 2組術(shù)前和取罩后不同時(shí)間MMSE評分比較,分，n=40)

3 討論

3.1 血流動力學(xué)變化 老年手術(shù)患者常合并多種內(nèi)科疾病,例如心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等。插管時(shí)、圍術(shù)期和拔管時(shí)血流動力學(xué)的波動較大,都可能會引起心血管的諸多不良反應(yīng)[4]。外周神經(jīng)阻滯麻醉只對手術(shù)的局部位置進(jìn)行精確的長效麻醉,因此可以減少圍術(shù)期麻醉劑用量,減少其對人體生理心理的影響[5-6],特別適宜老年患者。阮俠等[7]研究發(fā)現(xiàn)，老年人髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中,患者采用外周神經(jīng)阻滯技術(shù)進(jìn)行麻醉具有更穩(wěn)定的血流動力學(xué)以及更好的預(yù)后,ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間以及醫(yī)療費(fèi)用都更少。在本研究中,G組40例患者均在全麻誘導(dǎo)后行外周神經(jīng)阻滯,圍術(shù)期血流動力學(xué)較C組顯著穩(wěn)定。在手術(shù)過程中,G組患者的SBP、DBP、HR均比C組穩(wěn)定(P<0.05)。出現(xiàn)這種結(jié)果的原因?yàn)?首先,C組的麻醉方法僅抑制大腦皮層邊緣系統(tǒng)和下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng),不能有效阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向交感神經(jīng)低級中樞的傳導(dǎo),使交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增加,從而導(dǎo)致SBP、DBP、HR在手術(shù)時(shí)升高。說明單憑靜脈麻醉,不能達(dá)到很好的麻醉效果。因此,在靜脈快通道麻醉的基礎(chǔ)上增加外周神經(jīng)阻滯,能使手術(shù)區(qū)域的刺激不能到達(dá)交感神經(jīng)低級中樞。其次,外周神經(jīng)阻滯使用的長效局麻藥羅哌卡因的起效時(shí)間短,作用時(shí)間長,分別為:5～12min,2.5～4.0h,該藥物具有心臟毒性低、分離阻滯程度大等特點(diǎn),在外周神經(jīng)阻滯中廣泛使用。而且作為骨科手術(shù)的局麻藥物,該藥物對心腦血管系統(tǒng)的影響很小。

3.2 術(shù)后恢復(fù)和認(rèn)知功能 年齡是發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。尤其是全身麻醉后,老年患者極易發(fā)生POCD,POCD的發(fā)生與麻醉藥物的品種[8]、麻醉劑的用量[9]及麻醉的程度密切相關(guān)[10]。丙泊酚是氧自由基清除劑,可以保護(hù)腦組織中線粒體和細(xì)胞的完整性[11]。同時(shí)該藥物還可以降低腦耗氧,減少缺血性腦損傷,從而提高患者的術(shù)后恢復(fù)和認(rèn)知功能。因此本研究聯(lián)合使用丙泊酚和瑞芬太尼進(jìn)行靜脈快通道麻醉。本研究應(yīng)用目前臨床應(yīng)用最廣的0AA/S評分法及MMSE評分對患者的蘇醒質(zhì)量和認(rèn)知功能進(jìn)行評價(jià),結(jié)果證實(shí),2組OAA/S評分都≥3分,并且術(shù)后2h之后的MMSE評分與術(shù)前基本接近。說明2組患者的術(shù)后恢復(fù)和認(rèn)知功能恢復(fù)都較好。但2組相比,G組患者術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、喉罩取出時(shí)間及患者完全清醒時(shí)間明顯短于C組(P<0.05)，0AA/S評分比C組高(P<0.05),并且術(shù)后拔管0.5h及拔管1h時(shí)MMSE評分顯著高于C組(P<0.05),表明G組麻醉方法對于老年人認(rèn)知水平的恢復(fù)優(yōu)于對照組。同時(shí)，G組麻醉劑用量顯著小于C組。麻醉藥量的減少可使老年患者循環(huán)呼吸抑制的發(fā)生降低,肌松藥順苯磺酸阿曲庫胺殘余作用減弱,可使患者在較短的時(shí)間內(nèi)蘇醒、自主呼吸、拔管，并且認(rèn)知水平恢復(fù)到術(shù)前。

綜上所述,外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉法運(yùn)用于老年下肢手術(shù)可以維持患者術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定,有利于患者的術(shù)后恢復(fù)和認(rèn)知水平的恢復(fù),是一種值得在老年人下肢手術(shù)中推廣的麻醉方法。

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Effect of peripheral nerve block combined with intravenous fast-tracking anesthesia on haemodynamics and cognitive function in the elderly patients undergoing low limb surgeryLIHui-fang,XUXu-dong,PANChun-ying.DepartmentofAnesthesia,ChangzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine,Changzhou213000,China

Objective To observe the clinical effect of peripheral nerve block combined with intravenous fast-tracking anesthesia in the elderly patients undergoing orthopedics surgery. Methods Eighty elderly patients scheduled for low limb surgery were randomly assigned to peripheral nerve block combined with intravenous fast-tracking anesthesia group (group G) and intravenous fast-tracking anesthesia group(group C), with 40 cases in each group. The changes of systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP) and heart rate (HR) were recorded during the perioperative period. The spontaneous breathing recovery time, throat cover time, fully conscious time were recorded, and the OAA/S score and the MMSE score were also assessed after awakening. Results In group C, The levels of SBP, DBP and HR were significantly higher than those in group G (Fgroup=10.193,P=0.003); The dosage of anesthetic in group G was less than that in group C (P<0.05); In group G, the spontaneous breathing recovery time and throat cover time were significantly shorter than those in group C, and the OAA/S score was higher than that in group C (P<0.05); The MMES score in group G after surgery was higher than that in group C (Fgroup=8.876,P=0.012). Conclusions Peripheral nerve block combined with intravenous fast-tracking anesthesia in elderly patients undergoing lower extremity surgery, can stabilize the hemodynamic in perioperative period, and speed up recovery, and show less influence on postoperative cognitive function.

peripheral nerve block intravenous; fast-tracking anesthesia; aged; low limb surgery

213000江蘇省常州市，常州市中醫(yī)院麻醉科

許旭東，Email：xxd8276@163.com

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Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.11.010

2016-01-03)