林加鋒 戴小丫 黃曉芳 陳小鋒 李岳春

●消融園地

主肺動脈干單點消融終止多種形態(tài)室性前期收縮1例

林加鋒 戴小丫 黃曉芳 陳小鋒 李岳春

右心室流出道（RVOT）室性期前收縮或室性心動過速經(jīng)RVOT多個傳導(dǎo)通路或多突破口現(xiàn)象并非少見，射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）治療中往往需要多位點消融方可成功。近來我院收治1例經(jīng)主肺動脈干（MSPA）單點消融終止多種形態(tài)室性期前收縮，現(xiàn)報道如下。

患者女性，63歲。因胸悶、心悸5月余入院。多次心電圖檢查示頻發(fā)室性期前收縮，動態(tài)心電圖示室性期前收縮28 972次/24h。服倍他樂克、普羅帕酮等藥物治療無效。體檢：血壓140/75mmHg，心率64次/min，心律不齊，心界不大，各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。入院時心電圖（圖1）為單形性頻發(fā)室性期前收縮，其QRS形態(tài)在Ⅰ呈r型，V1呈rS型，V2～V3呈RS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～V6均呈R型（伴升支切跡），ⅡR＞aVF R＞ⅢR，aVR、aVL呈QS型，胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V3，其移行指數(shù)為0（3-3=0），考慮為RVOT起源的室性期前收縮。血清電解質(zhì)、心肌酶譜、出凝血時間、X線胸片等檢查均正常。超聲心動圖示左心室舒張末期內(nèi)徑58mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）62%，提示左心室增大。臨床診斷：頻發(fā)RVOT室性期前收縮，左心室增大。決定行消融治療。

圖1 患者入院時體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖。

入院后經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，根據(jù)歐陽非凡等[1]及Yoshida等[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，考慮室性期前收縮為RVOT來源，故直接穿刺右側(cè)股靜脈置入8F冷鹽水灌注消融導(dǎo)管進行標(biāo)測與消融，結(jié)果在RVOT間隔與游離壁之間標(biāo)測到心室電位領(lǐng)先室性期前收縮體表心電圖的QRS波群-30ms，局部單極電位呈QS型（圖2A），X線影像提示消融導(dǎo)管在RVOT間隔與游離壁之間（圖2C），此處起搏的QRS波群與自發(fā)室性期前收縮基本相似（圖2B）。此處以溫控55℃，能量50W，阻抗150Ω試消融，約10s室性期前收縮消失并鞏固消融180s。但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)多種形態(tài)略異的頻發(fā)室性期前收縮（圖3，0為初始自發(fā)室性期前收縮，1～6為靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)的多種形態(tài)的室性期前收縮）。此時，應(yīng)采取哪種標(biāo)測與消融策略呢？采用傳統(tǒng)的標(biāo)測與消融策略，在RVOT可能需要多位點標(biāo)測與消融，費時費力。那室性期前收縮是否有可能起源于肺動脈瓣上，經(jīng)多通道傳導(dǎo)至RVOT，在RVOT形成多個突破口而出現(xiàn)上述多種形態(tài)的室性期前收縮呢？我們決定先在肺動脈瓣上進行標(biāo)測，結(jié)果在肺動脈竇標(biāo)測無理想靶點；最后至主肺動脈干（MSPA）進行標(biāo)測，結(jié)果在MSPA前壁標(biāo)測到肺動脈電位（竇性心律時在后，室性期前收縮時翻轉(zhuǎn)，箭頭所示），其領(lǐng)先室性期前收縮體表心電圖QRS波群-32ms,局部單極電位呈QS型（圖4），X線影像提示消融導(dǎo)管在MSPA前壁的間隔與游離壁之間（圖5），距肺動脈前竇垂直距離約2cm，此處起搏的QRS形態(tài)與其中一種異丙腎上腺素誘發(fā)的室性期前收縮相似（圖6），此處以冷鹽水灌注速度17ml/min，能量30W，阻抗150Ω，溫度43℃試消融，放電約9s所有室性期前收縮均消失（圖7），鞏固消融90s，隨后觀察30min（包括靜脈滴注異丙腎上腺素后）未見室性期前收縮。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測48h未見室性期前收縮。術(shù)后3月復(fù)查動態(tài)心電圖未見室性期前收縮，超聲心動圖示左心室舒張末期內(nèi)徑縮小至57mm，左心室射血分?jǐn)?shù)66%。

圖2 RVOT后間隔與游離壁之間標(biāo)測與消融影像。

討論 室性期前收縮是臨床最常見的室性心律失常，其最常見的起源為RVOT，其次為左心室流出道（LVOT）、房室環(huán)（三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)）、左心室間隔部、MSPA等，消融安全有效。有關(guān)左心室間隔部、LVOT、心大靜脈遠(yuǎn)端移行區(qū)、三尖瓣環(huán)、右心室間隔部、鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜與心外膜室性期前收縮/室性心動過速的消融治療及心電圖特征我們已經(jīng)作了相關(guān)的研究與報道[3-9]。有關(guān)MSPA起源的室性期前收縮/室性心動過速的心電圖特征及消融治療國內(nèi)外已有一些報道[10-12],我們也作了一些研究[13]。

圖3 0為初始自發(fā)的室性期前收縮，1～6為靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)的多種形態(tài)的室性期前收縮。

圖4 MSPA前壁標(biāo)測到肺動脈電位，竇性心律時在后，室性期前收縮時翻轉(zhuǎn)（箭頭所示），領(lǐng)先室性期前收縮體表心電圖QRS波群-32ms，局部電極電位呈QS型。

圖5 MSPA有效靶點的X線影像。

圖6 MSPA標(biāo)測到心室電位領(lǐng)先室性期前收縮體表心電圖QRS波-32ms（A），單極標(biāo)測呈QS型；此處起搏標(biāo)測的QRS波形與異丙腎上腺素誘發(fā)的其中1種PVCs相似（B）。

近年來，一些學(xué)者對LVOT、RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)通路進行了報道。Storey等[14]最早報道1例主動竇起源的室性心動過速經(jīng)RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)，發(fā)作時，激動標(biāo)測在RVOT和右心室間隔標(biāo)測到兩個提前室性激動電位，對此進行消融無效，最后在LVOT的右冠竇（RCC）成功消融。Yamada等[15]報道左心室起源的室性心動過速通過多條通路優(yōu)先傳導(dǎo)，消融過程中由于多條通路的參與，室性心動過速的QRS形態(tài)伴隨消融位點的改變不斷發(fā)生變化，增加手術(shù)難度。由于優(yōu)先傳導(dǎo)通路的存在，使得最大偏移指數(shù)（MDI）難以準(zhǔn)確判斷左冠竇（LCC）附近室性心動過速起源于心內(nèi)膜或心外膜[16]。此外，其成功消融的15例主動脈竇部（12例起源于LCC，3例起源于L-RCC）起源的室性心律失常，其中25%的病例存在經(jīng)RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)這一現(xiàn)象。這組病例的心電圖符合RVOT室性期前收縮特征，激動標(biāo)測的最早心室激動點（EVA）LVOT明顯早于RVOT，起搏標(biāo)測的s-R間期LVOT起搏時明顯長于RVOT起搏，RVOT起搏相似度≥20，而主動脈竇部起搏相似度≤15，在RVOT消融無效的情況下，于主動脈竇部標(biāo)測到最早心室激動處成功消融，認(rèn)為這組主動脈竇部起源的室性心律失常在向RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)的同時，也向室間隔部優(yōu)先傳導(dǎo)，室間隔的優(yōu)勢傳導(dǎo)抵消了一部分RVOT的優(yōu)先傳導(dǎo)，這是造成在主動脈竇部起搏標(biāo)測的相似度較RVOT低的原因[17]。上述研究的共同特點如下：患者初始心電圖特征為RVOT起源，經(jīng)RVOT標(biāo)測與消融后，初始室性期前收縮消失，但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)另一種LVOT起源、聯(lián)律間期與初始相同的室性期前收縮，或室性期前收縮雖未消失，但其形態(tài)變?yōu)長VOT起源特征。上述研究結(jié)果與我們近期的研究結(jié)果相似，均表現(xiàn)為LVOT室性心律失常經(jīng)RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)現(xiàn)象[18]。而本例與上述研究的不同之處在于，其入院時的心電圖特征表現(xiàn)為RVOT起源形態(tài)，經(jīng)RVOT后間隔與游離壁之間消融消失，但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)多種形態(tài)的RVOT室性期前收縮，最終在MSPA標(biāo)測到“最早”心室電位領(lǐng)先其中1種異丙腎上腺素誘發(fā)的室性期前收縮體表心電圖QRS波群-32ms伴電位翻轉(zhuǎn)，并經(jīng)此處單點消融即終止多種形態(tài)的室性期前收縮。

圖7 MSPA試消融約9s室性期前收縮消失。

本例提示，當(dāng)同時存在多種形態(tài)心室流出道室性期前收縮，且其均符合RVOT起源特征時，在MSPA單點消融有可能終止這些室性期前收縮。這種患者消融時試消融靶點的定位應(yīng)注意：（1）激動順序標(biāo)測應(yīng)尋找“最早”心室電位；（2）起搏標(biāo)測的QRS形態(tài)應(yīng)與其中1種室性期前收縮的12導(dǎo)聯(lián)完全相同，或起搏時有多種形態(tài)的QRS形態(tài)，其中1種與自發(fā)室性期前收縮12導(dǎo)聯(lián)完全相同；（3）不要追求某一試消融靶點起搏與多種形態(tài)的室性期前收縮均相同。

產(chǎn)生這種QRS形態(tài)多變的可能機制可以用圖8來解釋，即其室性期前收縮的起源點在MSPA，但在其與RVOT之間，可能存在多個傳導(dǎo)通路及多個突破口，故產(chǎn)生多種形態(tài)的QRS波群。認(rèn)識MSPA起源室性心律失常經(jīng)RVOT多通道同步或交替?zhèn)鲗?dǎo)現(xiàn)象，對于存在這種現(xiàn)象者可直接經(jīng)MSPA進行標(biāo)測并單點消融多種形態(tài)RVOT PVCs，可明顯縮短手術(shù)時間及X線曝光時間，提高消融術(shù)成功率。

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2016-11-13）

（本文編輯：楊麗）

浙江省科技廳科研項目（2016C33181）

325027 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科

林加鋒，E-mail：linjiafeng@medmail.com.cn