龐曰同

經(jīng)食管心房調(diào)搏終止分支型室性心動(dòng)過速1例

龐曰同

患者女性，33歲。因“反復(fù)發(fā)作心悸、胸悶3年，再發(fā)并加重1d”入院?；颊哂?年前出現(xiàn)發(fā)作性心悸，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天不等，每年發(fā)作5～10次。靜脈注射普羅帕酮或胺碘酮后可轉(zhuǎn)復(fù)。1d前患者心悸、胸悶再次發(fā)作至外院就診，當(dāng)時(shí)診斷為“陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速”，于24h內(nèi)分3次靜脈注射“普羅帕酮”210mg后未轉(zhuǎn)復(fù)，遂轉(zhuǎn)入本院。

入院時(shí)患者心電圖檢查（圖略）示部分導(dǎo)聯(lián)似可見P波，與QRS波群無傳導(dǎo)關(guān)系，QRS波群增寬120ms，心室率160次/min，R-R間期規(guī)整，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及aVF主波向下，aVR主波向上，V1QRS波群主波向上呈單向R波。實(shí)驗(yàn)室檢查cTnI為0.03ng/ml，NT-pro BNP 127.68pg/ml，肝腎功能及X線胸片、超聲心動(dòng)圖檢查均未見異常。入院后先后靜脈注射胺碘酮150mg 2次，第3次采用胺碘酮600mg，以1mg/min的速度靜脈滴注?；颊咝膭?dòng)過速未轉(zhuǎn)復(fù)，但心率逐漸降至140次/min，多數(shù)肢體導(dǎo)聯(lián)仍有清楚的P波，P波與寬QRS波群無關(guān)，可見提前出現(xiàn)的形態(tài)近似于正常的QRS波群，其前有與之相關(guān)的竇性P波（圖1），為心室奪獲。此說明寬QRS波群心動(dòng)過速為室性心動(dòng)過速。用S1S1以150次/min程控刺激心房，第7個(gè)心房刺激激動(dòng)了心房并連續(xù)順傳心室，第6次心房刺激激動(dòng)心房順傳心室的波形介于寬QRS波群與第7次及之后順傳心室的正常QRS形態(tài)之間為室性融合波（圖2前半部分）。刺激終止后（圖2后半部分），恢復(fù)竇性心律?；謴?fù)竇性心律后Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～V6T波倒置。心電圖診斷：室性心動(dòng)過速；電張調(diào)整性T波改變。

圖1 患者用藥后心電圖。

討論 室性心動(dòng)過速的診斷有多種診斷方法，但特異度較高的仍為房室傳導(dǎo)分離。由于室性心動(dòng)過速時(shí)心室率較快，無法識(shí)別P波，因而很難判斷房室分離的情況，但本例圖1示大部分竇性P波與寬QRS波群無關(guān)，已可診斷室性心動(dòng)過速，心電軸位于-90°～180°，為無人區(qū)電軸，也支持室性心動(dòng)過速的診斷。在應(yīng)用抗心律失常藥物后，心室率減慢，竇性P波得以顯現(xiàn)，房室脫節(jié)的出現(xiàn)使室性心動(dòng)過速的診斷得以確立。

圖2 食管調(diào)搏停止后室性心動(dòng)過速終止。

一般在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下可以采取藥物治療室性心動(dòng)過速，如存在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定首選同步電轉(zhuǎn)復(fù)。由于在心室率較慢的情況下，出現(xiàn)了竇性心室奪獲，因此可通過食管電極先起搏心房，讓較高頻率的心房激動(dòng)順傳奪獲心室，以超速抑制異位激動(dòng)達(dá)到終止室性心動(dòng)過速的目的，本例患者按此治療獲得成功。在寬QRS波群心動(dòng)過速中，食管導(dǎo)聯(lián)心電圖的應(yīng)用是非常重要的，由于食管導(dǎo)聯(lián)心電圖P波明顯的優(yōu)勢有利于室性心動(dòng)過速的鑒別診斷，同時(shí)如發(fā)現(xiàn)有竇性心室奪獲，也可用超速起搏左心房的辦法，來達(dá)到終止室性心動(dòng)過速的目的。

分支型室性心動(dòng)過速是指異位起搏點(diǎn)位于左前分支、左后分支或室間隔較高部位的肌束，以左后分支為多[1]。由于該室性心動(dòng)過速可被心室程序刺激所誘發(fā)，可被心室快速起搏一過性拖帶，又鑒于其可被維拉帕米終止的特點(diǎn)，可能存在慢通道依賴性傳導(dǎo)，所以更多的證據(jù)支持其為折返性心動(dòng)過速[2]。這類室速的折返環(huán)局限于后壁的浦肯野纖維網(wǎng)，心腔內(nèi)電生理可以看到存在可激動(dòng)間隙和緩慢傳導(dǎo)區(qū)[3-5]。其心電圖可表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯并心電軸右偏或左偏，或表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。本例患者年紀(jì)較輕且心悸、胸悶反復(fù)發(fā)作，心電圖表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯并心電軸左偏，支持分支型室性心動(dòng)過速的診斷。普羅帕酮及胺碘酮治療效果不好，可考慮試用異搏定。本例患者采用連續(xù)起搏心房奪獲心室的辦法終止了室性心動(dòng)過速，提示發(fā)病機(jī)制可能為折返。

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2015-11-20）

（本文編輯：楊麗）

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