胡向陽 王慧 李忠杰

●心電生理與心電圖

定數(shù)刺激終止室上性心動過速的臨床應用

胡向陽 王慧 李忠杰

室上性心動過速是臨床常見的一種心律失常。由于其發(fā)作特點為突發(fā)突止，持續(xù)時間長短不一，有時相當頑固，難以控制，會嚴重影響患者的生活與工作，甚至造成血流動力學障礙而危及患者生命。因此，室上性心動過速急診內科收治率一直較高。經(jīng)食管心房調搏終止室上性心動過速是一種快速、安全有效的方法，對于孕婦患者尤其如此[1]?，F(xiàn)將我們在臨床上采用定數(shù)刺激方法終止室上性心動過速的案例介紹如下。

1 臨床資料

例1 患者女性，29歲，孕22周，因心悸6h入院。臨床診斷：陣發(fā)性室上性心動過速。心電圖（圖1）示自發(fā)的頻率為190次/min的窄QRS波群心動過速，逆行P波（P-波）在V1形成假性r波，在aVF形成假性s波（P-波隱埋在QRS波群中），食管導聯(lián)中R-P-間期≤70ms。首先采用240次/min的S1S1定數(shù)5次超速刺激未能終止心動過速，第2次采用頻率仍是240次/min的S1S1，次數(shù)增加到8次的定數(shù)超速刺激奪獲心房后終止了心動過速。食管心臟電生理診斷：自發(fā)慢-快型房室結折返性心動過速（AVNRT），心房超速起搏終止心動過速。

例2 患者女性，57歲，反復胸悶心悸5年。臨床診斷：陣發(fā)性室上性心動過速。食管心電生理：房室傳導文氏點為190次/min、房室傳導2∶1＞230次/ min、房室結快徑路不應期為600/340ms、房室結慢徑路不應期＜600/220ms、心房不應期＜600/ 220ms。S1S1分級遞增刺激頻率為190次/min時，SR間期出現(xiàn)成倍跳躍性延長后即誘發(fā)出頻率為182次/min的窄QRS波群心動過速（圖略），P-波隱埋在QRS波群中，食管導聯(lián)中R-P-間期≤70ms。先采用頻率為240次/min的S1S1定數(shù)5次猝發(fā)刺激未能終止心動過速，然后增加刺激頻率到260次/min的S1S1定數(shù)5次猝發(fā)刺激，仍未能終止心動過速，第3次刺激頻率增加至280次/min的S1S1定數(shù)5次猝發(fā)刺激成功終止心動過速（圖2）。食管心臟電生理診斷：房室結雙徑路，誘發(fā)慢-快型AVNRT。

圖1 例1患者的心電圖。采用頻率為240次/minS1S1超速刺激終止心動過速。

圖2 例2患者的心電圖。采用頻率為280次/minS1S1定數(shù)猝發(fā)刺激終止心動過速。

例3 患者女性，41歲，反復心悸3年。本次就醫(yī)時訴夜間上廁所時出現(xiàn)頭暈、胸悶，黑矇伴大汗淋漓。臨床診斷：暈厥待查。食管心電生理檢查：心房不應期800/300ms、房室不應期800/320ms、房室結快徑路不應期800/490ms、房室結慢徑路不應期800/320ms。S1S1刺激頻率為130次/min時，S-R間期成倍跳躍性延長后即誘發(fā)出頻率為120次/min的窄QRS波群心動過速（圖略），P-波在V1形成假性r，波，食管導取中R-P-間期≤70ms。采用頻率為200次/min的S1S1定數(shù)4次超速刺激奪獲心房終止心動過速（圖3A）。采用基礎周長為800ms的心房期前刺激檢查，當S1S2偶聯(lián)間期為490ms時，S2-R間期出現(xiàn)跳躍性延長＞60ms，S1S2偶聯(lián)間期為440ms時，誘發(fā)出上述窄QRS波群心動過速，采用頻率為60次/min的S1S1定數(shù)2次亞速刺激終止心動過速（圖3B）。食管心臟電生理診斷：房室結雙徑路；誘發(fā)慢-快型AVNRT。

例4 患者女性，29歲，反復胸悶心悸1周。臨床診斷：陣發(fā)性心動過速。食管心電生理：房室傳導文氏點＞190次/min、心房不應期＜600/230ms、房室傳導不應期＜600/230ms、旁道順傳不應期＜600/230ms。心電圖（圖4）示基礎周長為600ms的心房期前刺激檢查，當S1S2偶聯(lián)間期為270ms時，S2-R間期未見明顯延長即誘發(fā)出頻率為197次/ min的窄QRS波群心電動過速，QRS波群后可見P-波，R-P-間期＜P-R間期，P-在Ⅰ倒置，在V1、Ⅲ直立，食管導聯(lián)R-P-間期＜V1R-P-間期，食管導聯(lián)R-P-間期112ms；采用頻率為230次/min的S1S1定數(shù)超速刺激奪獲心房后終止心動過速，心房起搏時可見預激圖形。食管心臟電生理診斷：左前側壁顯性房室旁道（旁道不應期＜600/230ms，高危），誘發(fā)順向型房室折返性心動過速（AVRT）。

圖3 例3患者的心電圖。A.采用頻率為200次/min S1S1定數(shù)4次超速刺激終止心動過速，B.采用頻率為60次/minS1S1定數(shù)2次亞速刺激終止心動過速。

2 討論

室上性心動過速的電生理機制90%為折返，自律性增強和觸發(fā)活動占少數(shù)[2]。常見的折返途徑有房室結折返、房室折返、竇房結折返和心房內折返。在折返性心動過速中，只要適時的刺激能侵入折返環(huán)可激動間隙，造成雙向阻滯，就能終止心動過速。能否迅速終止心動過速與刺激部位和折返環(huán)路的距離、刺激點所在部位的不應期長短、刺激部位和折返環(huán)路之間的傳導速度以及折返環(huán)路可激動間隙的寬與窄相關。通常刺激部位的不應期越短，離折返環(huán)路越近，激動侵入折返環(huán)路所需的時間越短，越容易終止心動過速[3]。因此在食管電生理中根據(jù)心臟各部位不應期特征采用合適的刺激方法終止心動過速至關重要[4]。

常用的終止心動過速的刺激方法有超速刺激法、猝發(fā)刺激法、亞速刺激法[5]。（1）超速刺激法：能成功的終止心動過速，是臨床上食管電生理中最常用的方法[5]。但有時由于刺激的時間和頻率關系，會不容易進入折返環(huán)的可激動間歇，而過長的時間刺激又可能誘發(fā)已終止的心動過速，而不能及時終止室上性心動過速。（2）猝發(fā)刺激法：雖然能夠很好地終止室上性心動過速，但由于頻率較高造成患者心悸感加重，使患者精神比較緊張，交感神經(jīng)興奮度增高，對有冠心病的患者會導致冠狀動脈痙攣和心率加快，心輸出量和冠狀動脈血量相應減少，不能滿足心肌耗氧需求，出現(xiàn)或加劇了心肌缺血的現(xiàn)象，這也是導致患者出現(xiàn)心絞痛的主要原因[6]。對有預激伴室上性心動過速的心律失常者，尤其順傳通過預激旁道者，要慎選短陣猝發(fā)刺激，這是因為成串出現(xiàn)的脈沖刺激沿旁道順傳心室，易落在心室的易顫期，誘發(fā)心室顫力。（3）亞速刺激法：由于采用低于心動過速的頻率，患者不適感會減輕而又相對安全，但僅適用于頻率較慢的心動過速。對頻率較快的心動過速，因慢頻率不易進入折返環(huán)而無法終止。

綜上所述，本文分析的4例心動過速患者，其中3例為AVNRT，1例為AVRT，均用S1S1定數(shù)超速刺激終止心動過速。例1患者孕期22周，為減少高頻率刺激帶來的不適感，同時提高安全性，雖然在第1次S1S1定數(shù)超速刺激未成功終止心動過速，第2次只增加了S1S1定數(shù)超速刺激的次數(shù)，但最終在第6次S1刺激波激動侵入折環(huán)在快徑路內發(fā)生碰撞，逆?zhèn)魇茏?，?次S1奪獲心房，心動過速被終止。例2患者，在首次S1S1定數(shù)猝發(fā)刺激未能終止心動過速后，因為其心臟各部位不應期短，改為增加刺激頻率S1S1定數(shù)次數(shù)不變，最后在第3次成功終止心動過速。例3患者，由于其發(fā)作心動過速的頻率慢，根據(jù)其心臟各部位不應期情況，采用低于自身心動過速頻率的亞速S1S1定數(shù)刺激，結果1次S1刺激就成功奪獲心房終止心動過速。因此，在臨床操作終止室上性心動過速中，如1次未能成功終止心動過速，可采用適當?shù)脑黾哟碳ゎl率或增加定數(shù)次數(shù)。終止心動過速與刺激脈沖落在心動周期的時間及折返環(huán)路內的可激動間隙大小有關，而與刺激持續(xù)時間無關，只要有1次適時的刺激脈沖能進入可激動折返環(huán)路的可激動終止區(qū)間隙內，形成1次新的不應期，造成順傳或逆?zhèn)鲝铰返碾p向阻滯后即能終止心動過速。但連續(xù)的多次超速刺激能夠增加進入折返環(huán)路的機會，重整折返環(huán)路上的各部位不應期，為下次刺激進入終止區(qū)提供機會，提高臨床操作終止室上性心動過速的成功率。

圖4 例4患者的心電圖。采用頻率為230次/分S1S1超速刺激終止心動過速。

采用適當?shù)拇碳ゎl率終止心動過速尤為重要。建議頻率較快的心動過速可選擇高于自身頻率50次/min左右的頻率（或原心動過速P-P間期70%左右）超速或猝發(fā)刺激，頻率較慢的心動過速可用高于自身頻率30次/min左右的頻率超速刺激或用低于自身頻率的亞速刺激。此分析可供大家在臨床中根據(jù)患者的電生理特點及特殊人群的具體情況（孕期婦女、老年患者、竇房結功能低下者），選擇更快速、簡便、成功率高、安全的定數(shù)刺激方法。

[1]李忠杰,屈百鳴.實用食管法心臟電生理學[M].南京：江蘇科學技術出版社,2011∶188.

[2]黃宛.臨床心電圖學[M].5版.北京∶人民衛(wèi)生出版社,2001∶327.

[3] 李忠杰,屈百鳴.食管心臟電生理技術及實例精選[M].天津:天津科學技術出版社,2013∶80.

[4]王慧,李忠杰.改良食管心臟電生理技術臨床應用[J].心電與循環(huán),2016,35（2）∶106-108.

[5] 中國心律學會,中國心電學會.經(jīng)食管心臟電生理中國專家共識[J].臨床心電學雜志,2011,20（5）∶321.

[6] 陳次濱,賴海清.經(jīng)食管心房調搏術診治快速型心律失常的應用價值[J].嶺南心血管病雜志,2010,16（1）∶45-47.

2016-10-23）

（本文編輯:楊麗）

311200 杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院心電生理科（胡向陽），浙江省人民醫(yī)院心內科；通信作者：王慧，E-mail:wanghui@zjheart.com