林佳選　陳小鋒　陳延茹　黃曉芳　李岳春　林加鋒

束支折返性室性心動(dòng)過速成功消融1例

林佳選陳小鋒陳延茹黃曉芳李岳春林加鋒

國外文獻(xiàn)報(bào)道的束支折返性室性心動(dòng)過速（BBR-VT）通常發(fā)生在擴(kuò)張型心肌病、缺血性心肌病、瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病等器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)上。BBR-VT國內(nèi)少有報(bào)道,姚焰等[1]報(bào)道BBR-VT 2例，均確診為擴(kuò)張型心肌病。張勁林等[2]報(bào)道1例無明顯器質(zhì)性心臟病的BBR-VT。我院收治1例少見的無明顯器質(zhì)性心臟病的BBR-VT并經(jīng)射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）右束支成功終止室性心動(dòng)過速（VT），現(xiàn)報(bào)道如下。

患者男性，17歲。因心悸、胸悶、乏力2d入院。心電圖檢查為持續(xù)性VT，經(jīng)電復(fù)律2次可暫時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，但持續(xù)1～2個(gè)心動(dòng)周期后又發(fā)作持續(xù)性VT入院。入院時(shí)心電圖（圖1）示持續(xù)性VT，其QRS波群呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）形態(tài)，時(shí)間0.13s，在Ⅰ、Ⅱ、aVF及V5～V6主波向上呈R型，aVR、V1主波朝下呈QS型，aVL呈qr型，Ⅲ呈rs型，V2～V4呈rS型，胸導(dǎo)聯(lián)移行在V4～V5。入院后血清電解質(zhì)、心肌酶譜、出凝血時(shí)間、X線胸片、超聲心動(dòng)圖等檢查均未見明顯異常。臨床診斷：持續(xù)性VT。決定行消融治療。

患者入院后經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，于入院第3天在三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下行心臟電生理檢查及消融術(shù)。在穿刺前對(duì)VT進(jìn)行仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)，在一系列寬的QRS波群中，偶可見窄的QRS波群，其形態(tài)呈室上性（未見RBBB），其前可見P波，考慮為竇性心律奪獲心室（圖2箭頭示）。常規(guī)穿刺右頸內(nèi)靜脈放置冠狀靜脈竇導(dǎo)管，穿刺右股靜脈置冷鹽水灌注消融導(dǎo)管于右心室進(jìn)行標(biāo)測與消融，在右心室建模及標(biāo)測過程中，消融導(dǎo)管碰撞右束支時(shí)出現(xiàn)一過性完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB）同時(shí)終止VT（圖3），此時(shí)回顧性分析VT終止前的腔內(nèi)電圖發(fā)現(xiàn)，其V波前可見右束支電位，右束支中段電位領(lǐng)先體表心電圖QRS波群-30ms，其近段電位領(lǐng)先體表心電圖QRS波群-42ms（圖4）。此時(shí)考慮為BBR-VT，右束支為順傳支，左束支為逆?zhèn)髦?，決定行右束支消融終止VT。將消融導(dǎo)管重新置于右束支中段處進(jìn)行拖帶標(biāo)測，其QRS形態(tài)與自發(fā)VT有所不同，但PPI-2ms（圖5A），考慮此處為VT的折返環(huán)，X線影像及三維標(biāo)測提示此處位于右心室間隔中段中上部，V波前可見右束支電位（圖5B及圖6箭頭示）。以此處為靶點(diǎn)，預(yù)設(shè)能量30W、溫度43℃，阻抗150Ω，冷鹽水灌注速度17ml/min試放電，約9sVT消失的同時(shí)出現(xiàn)CRBBB（圖7），鞏固放電90s。此后，為明確消融靶點(diǎn)與右側(cè)希氏束的距離及竇性心律時(shí)H-V間期是否延長，對(duì)右側(cè)希氏束進(jìn)行標(biāo)測（圖8），結(jié)果提示竇性心律時(shí)H-V延長為63ms，有效靶點(diǎn)在右側(cè)希氏束正前方約5cm的右心室間隔處。術(shù)后反復(fù)右心室S1S1、S1S2、S1S2S3（包括靜脈滴注異丙腎上腺素后）刺激未能誘發(fā)VT。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測48h未見VT。術(shù)后3月隨訪無復(fù)發(fā)，但遺留CRBBB。

討論特發(fā)性室性期前收縮（PVCs）和VT是臨床最常見的室性心律失常，其最常見的起源為右心室流出道（RVOT），其次為左心室流出道（LVOT）、房室環(huán)（三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)）、左心室間隔部、主肺動(dòng)脈干等，消融安全有效。有關(guān)左心室間隔部、LVOT、心大靜脈遠(yuǎn)端移行區(qū)、三尖瓣環(huán)、右心室間隔部、鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜與心外膜PVCs/VT的消融治療及心電圖特征我們已經(jīng)作了相關(guān)的研究和報(bào)道[3-10]。

心室流出道室性心律失常的心電圖特征及消融治療國內(nèi)外已有許多報(bào)道，而右心室非流出道室性心律失常國內(nèi)外報(bào)道較少，我們也作了一些研究[3，6，9]。BBR-VT較罕見，多見于中老年男性擴(kuò)張型心肌病患者，年齡多在50～70歲，BBR-VT是人類心室折返激動(dòng)中唯一明確具有折返環(huán)路的VT，Mehdirad等[11]將BBR-VT分為3類，A型：沖動(dòng)經(jīng)由左束支逆?zhèn)鞫?jīng)由右束支順傳引起心室激動(dòng)，其QRS波群呈LBBB圖形；B型：沖動(dòng)經(jīng)左束支的一根分支逆?zhèn)?，而?jīng)由另一根分支順傳，即分支性折返激動(dòng)，其QRS波群呈RBBB圖形；C型：其折返環(huán)傳導(dǎo)方向和A型正好相反，逆?zhèn)鹘?jīng)由右束支而順傳激動(dòng)經(jīng)由左束支，其QRS波群呈RBBB圖形。本例為持續(xù)性VT無休止發(fā)作，VT發(fā)作時(shí)呈LBBB形態(tài)，電生理特點(diǎn)符合上述分型中的A型：（1）竇性心律時(shí)基礎(chǔ)H-V間期延長；（2）心動(dòng)過速時(shí)，每個(gè)V波前有右束支電位，右束支間期近段大于中段，提示其激動(dòng)順序由近段→中段，即右束支順傳；（3）電復(fù)律可終止VT發(fā)作，但持續(xù)1～2個(gè)竇性心律后再發(fā)作，提示VT為無休止，碰撞右束支后出現(xiàn)一過性RBBB，VT同時(shí)終止；（4）心動(dòng)過速時(shí)，R波前均有右束支電位；（5）消融右束支VT得到治愈，同時(shí)出現(xiàn)CRBBB。

圖2標(biāo)測中可見心室奪獲，其QRS形態(tài)正常。

圖3消融導(dǎo)管碰撞右束支時(shí)出現(xiàn)一過性CRBBB并VT終止，持續(xù)6個(gè)心動(dòng)周期后VT再發(fā)。

圖4回顧性分析VT終止前腔內(nèi)電圖可見右束支中段電位領(lǐng)先體表心電圖QRS波群-30ms（A），右束支近段電位領(lǐng)先體表心電圖QRS波群-42ms。RB.右束支。

圖5有效靶點(diǎn)拖帶標(biāo)測及X線影像。

圖6有效靶點(diǎn)三維標(biāo)測結(jié)果。

本例特殊之處在于患者除室內(nèi)傳導(dǎo)異常外無其他器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，可能是單純發(fā)生在希浦系統(tǒng)的退行性病變，這也有力地說明希浦系統(tǒng)的傳導(dǎo)異常才是發(fā)生這類VT的關(guān)鍵。

圖7有效靶點(diǎn)放電時(shí)的反應(yīng)（約9sVT終止同時(shí)出現(xiàn)CRBBB）。

圖8有效靶點(diǎn)與右側(cè)希氏束的位置關(guān)系（消融導(dǎo)管為右側(cè)希氏束位置，白點(diǎn)為有效靶點(diǎn)位置）。

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（本文編輯：馬雯娜）

浙江省溫州市重大科研項(xiàng)目（Y2008086）

325027溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科

林加鋒，E-mail：linjiafeng@medmail.com.cn

（2016-01-04）