吳浩　李忠杰

R-R間期變化的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

吳浩李忠杰

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的狹義概念是指依賴房室結(jié)作為折返環(huán)路一部分的室上性心動(dòng)過(guò)速，包括房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）和房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）。AVNRT和AVRT一般表現(xiàn)為心房率、心室率規(guī)則的心動(dòng)過(guò)速，但有部分患者發(fā)生R-R間期變化的現(xiàn)象，給診斷帶來(lái)一定困難，甚至被誤診。本文匯總有關(guān)R-R間期變化的文獻(xiàn)報(bào)道，并通過(guò)心電圖實(shí)例，分析部分AVRT和AVNRT發(fā)生R-R間期變化的幾種機(jī)制，以便更好地理解和診斷此類心動(dòng)過(guò)速心電圖。

1　臨床資料

例1患者男性，34歲。臨床診斷：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。患者心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，圖1中食管導(dǎo)聯(lián)清晰可見(jiàn)P-波，R-P-間期50ms。心動(dòng)過(guò)速頻率由187 次/min逐漸加快至200次/min，R-P-間期無(wú)改變，此種變化無(wú)規(guī)律可循。一般認(rèn)為，AVNRT起始時(shí)希浦系統(tǒng)的不應(yīng)期自動(dòng)縮短使結(jié)室傳導(dǎo)易化，其機(jī)制是快頻率心動(dòng)過(guò)速引起的電重構(gòu)，且此種改變常在30～60s完成，折返環(huán)路各組織不應(yīng)期的這種頻率適應(yīng)性改變常造成心動(dòng)過(guò)速初期R-R間期變化。

圖1例1的心電圖。

例2患者男性，21歲。臨床診斷：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。圖2A為快速心房S1S1刺激誘發(fā)出慢-快型AVNRT，食管導(dǎo)聯(lián)清晰可見(jiàn)P-波，R-P-間期45ms。心動(dòng)過(guò)速發(fā)生功能性右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)R-R間期不變。圖2B為再次給予頻率220次/min的快速心房S1S1刺激，激動(dòng)波經(jīng)慢徑路緩慢順傳，誘發(fā)慢快型AVNRT，同時(shí)伴下部共同徑路2∶1傳導(dǎo)阻滯，因QRS波群脫漏而暴露出P-波，R-R間期恰巧為A圖時(shí)的兩倍，P--P-間期和A圖時(shí)的R-R間期完全一致。同一種類型的心動(dòng)過(guò)速出現(xiàn)了兩種R-R間期，容易混淆。提示房室結(jié)雙徑路，慢快型AVNRT伴下部共同徑路2∶1傳導(dǎo)。

例3患者女性，50歲。臨床診斷：心動(dòng)過(guò)速待查？予基礎(chǔ)刺激周長(zhǎng)600ms的S1S2程控心房刺激，圖3A為S1S2330ms時(shí)，S2-R間期300ms。圖3B為S2配對(duì)間期遞減10ms（320ms）時(shí)，S2-R間期發(fā)生跳躍性延長(zhǎng)至480ms，快徑路進(jìn)入有效不應(yīng)期，激動(dòng)改從慢徑路傳導(dǎo)，隨后誘發(fā)出頻率150次/min的慢-快型AVNRT，R-P-間期48ms。圖3C為一次室性期前收縮導(dǎo)致R-R間期出現(xiàn)變化，之后出現(xiàn)的P波略提前（箭頭示），考慮該激動(dòng)通過(guò)室房逆?zhèn)?，奪獲心房終止了前一次慢快型AVNRT，但隨后又沿著慢徑路順傳重新誘發(fā)下一次相同性質(zhì)的心動(dòng)過(guò)速。由于該P(yáng)波在Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，屬于正向型P-波[1]，故還需考慮是否存在前側(cè)區(qū)域隱匿性房室旁路的可能。

圖2例2的心電圖。

例4患者男性，40歲。臨床診斷：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。圖4A為基礎(chǔ)刺激S1S1周長(zhǎng)650ms，S1S2配對(duì)間期270ms時(shí)誘發(fā)順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速（OAVRT），頻率187次/min，食管導(dǎo)聯(lián)R-P-間期110ms，P-波在V1倒置，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，ⅢP-＞ⅡP-。圖4B為一次適時(shí)的刺激波（箭頭示）致Ⅱ、Ⅲ、aVFP-波明顯倒置，ⅢP-＞ⅡaVFP-，V1P-波變化不大，心動(dòng)過(guò)速頻率增快至214次/min。以上變化提示OAVRT時(shí)兩條房室旁道分別逆?zhèn)餍纬刹煌螒B(tài)的P-波，且導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速頻率不等，提示右前間隔、右后側(cè)壁隱匿性房室雙旁道，OAVRT伴雙旁路間歇逆?zhèn)鳌?/p>

例5患者男性，33歲。臨床診斷：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。圖5示給予頻率160次/min的心房S1S1刺激，即誘發(fā)出頻率158次/min的OAVRT，食管導(dǎo)聯(lián)R-P-間期100ms，P-波在V1直立，Ⅰ倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，ⅢP-＞aVF P-，發(fā)生功能性左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，R-R間期400ms，R-P-間期140ms，均較QRS波群正常時(shí)延長(zhǎng)40ms。提示左前側(cè)壁隱匿性房室旁道，OAVRT伴功能性左束支傳導(dǎo)阻滯。

2　討論

2.1激動(dòng)在折返環(huán)路傳導(dǎo)速度的改變當(dāng)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，自主神經(jīng)張力發(fā)生較大變化，折返環(huán)路各組織的不應(yīng)期隨之變化，以房室結(jié)快、慢徑路受影響最明顯，改變了房室傳導(dǎo)能力，引起A-H或H-A間期不固定，從而引起R-R間期變化，此種變化無(wú)規(guī)律可循（圖1），甚至使心動(dòng)過(guò)速的心電圖表現(xiàn)與心房顫動(dòng)類似。一般認(rèn)為由于快頻率心動(dòng)過(guò)速引起電重構(gòu)，且此種改變常在30～60s完成，折返環(huán)路各組織不應(yīng)期的這種頻率適應(yīng)性改變常造成心動(dòng)過(guò)速初期R-R間期變化。

圖3例3的心電圖。

2.2折返環(huán)路以下部位的傳導(dǎo)異常AVRT患者的折返環(huán)路較大，包括心房、房室結(jié)、心室和旁道，一旦發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過(guò)速就會(huì)終止，而AVNRT的患者，由于折返環(huán)路局限于房室結(jié)部位，其產(chǎn)生的激動(dòng)在經(jīng)希氏束和雙側(cè)束支順傳時(shí)，部分患者會(huì)產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯，心電圖表現(xiàn)為R-R間期變化（圖2）。

2.3折返環(huán)路內(nèi)、外心律的影響在AVRT或AVNRT發(fā)作時(shí)，雖然頻率很快，但仍可發(fā)生各種心律失常，包括竇性、房性、交界性、室性心律失常，這些心律失常有些可以終止心動(dòng)過(guò)速，甚至再次誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速（圖3），或者僅干擾心動(dòng)過(guò)速的頻率，造成節(jié)律變化。

2.4折返環(huán)路的改變部分患者存在多個(gè)異常通道，如房室結(jié)雙徑路伴房室旁道、房室多旁道、房室結(jié)多徑路、房室結(jié)多徑路伴房室多旁道等等。由此可以出現(xiàn)多個(gè)異常通道參與心動(dòng)過(guò)速的建立與維持，順傳和（或）逆?zhèn)饔啥鄠€(gè)通道交替完成，如旁道逆?zhèn)髋c房室結(jié)快、慢徑路交替順傳；房室結(jié)順傳與房室多旁道交替逆?zhèn)?；房室結(jié)多徑路中一條徑路逆?zhèn)髋c多條徑路順傳等等。這些通道相互組合，使折返環(huán)路發(fā)生改變，從而使心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)發(fā)生改變，形成R-R間期變化的復(fù)雜的心動(dòng)過(guò)速（圖4）。當(dāng)然，正常傳導(dǎo)通路的異常也可造成折返環(huán)路的改變，其發(fā)生機(jī)制最為經(jīng)典的就是Coumel定律[2]。房室旁道同側(cè)的心室肌是折返環(huán)路的組成部分，對(duì)側(cè)心室肌并不參與折返。當(dāng)旁道同側(cè)束支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯時(shí)，旁道對(duì)側(cè)心室肌就參與了折返，否則心動(dòng)過(guò)速立刻終止。游離壁房室旁道參與的OAVRT伴同側(cè)功能性束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，折返激動(dòng)沿對(duì)側(cè)束支順傳，再穿過(guò)室間隔到達(dá)旁道同側(cè)心室，心室內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)致逆行激動(dòng)延遲到達(dá)心房，體表心電圖表現(xiàn)出R-P-間期延長(zhǎng)及心動(dòng)過(guò)速周期延長(zhǎng)＞35ms

圖4例4的心電圖。

圖5例5的心電圖。

（圖5）。當(dāng)R-P-間期及心動(dòng)過(guò)速周期無(wú)變化時(shí)，提示旁道位于阻滯束支的對(duì)側(cè)，說(shuō)明該功能性束支傳導(dǎo)阻滯對(duì)心動(dòng)過(guò)速的折返環(huán)路無(wú)影響。

另外，當(dāng)出現(xiàn)雙重機(jī)制折返性心動(dòng)過(guò)速，即在同一陣心動(dòng)過(guò)速中既有AVRT，又有AVNRT，兩種心動(dòng)過(guò)速交替出現(xiàn)可導(dǎo)致R-R間期變化。其本質(zhì)仍然是折返環(huán)路的改變，但其作為一種特例，在折返環(huán)路改變的同時(shí)，使心動(dòng)過(guò)速的類型也發(fā)生改變。

以上幾種機(jī)制僅是列出了導(dǎo)致R-R間期變化的單一因素，在實(shí)際心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速R-R間期變化的原因可能是幾種機(jī)制共同作用的結(jié)果，使心電圖的表現(xiàn)更為復(fù)雜，為診斷帶來(lái)困難。但如能仔細(xì)分析心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)的電生理特征和心電圖改變，仍能做出正確的診斷。

[1]喬燕燕,鄭瑩,吳祥.正向性逆行P-波[J].中華心律失常學(xué)雜志, 2008,12（3）∶214-215.

[2]李忠杰,王慧,鄭新權(quán).Coumel定律再認(rèn)識(shí)[J].心電與循環(huán),2013,32 （1）∶52-54.

（本文編輯：馬雯娜）

310006浙江省杭州市第一人民醫(yī)院心電功能科，浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科（李忠杰）

吳浩，E-mail：kangfu0081@sohu.com

（2015-12-29）