金文學(xué)　顏春魯

肱骨近端骨折手術(shù)治療與保守治療對比研究

金文學(xué)顏春魯

目的：對比分析手術(shù)與保守治療肱骨近端骨折的療效。方法：選取2013年1月至2014年11月我院收治的肱骨近端骨折患者62例，根據(jù)不同的治療方式分為手術(shù)組和保守組。手術(shù)組采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，保守組采用保守手法復(fù)位外固定法治療，對比分析兩組治療后療效、骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：手術(shù)組治療后優(yōu)良率（93.55%）顯著高于保守組（67.75%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)組畸形愈合和肱骨頭早期吸收的發(fā)生率（3.22%和6.45%）顯著低于保守組（19.35%和16.13%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組骨折愈合時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折的療效優(yōu)于保守治療，能降低并發(fā)癥的發(fā)生。

肱骨近端骨折；切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)；保守治療

肱骨近端骨折發(fā)生在肱骨外科頸及以上或肱骨頭關(guān)節(jié)面的骨折，屬于臨床常見肩部骨折，大約占全身骨折5%，好發(fā)于老年婦女[1]。因其骨折類型復(fù)雜，預(yù)后較差，在創(chuàng)傷骨折治療中也屬難點，在國外也被稱為“unsolved fracture”[2]。目前臨床治療肱骨近端骨折主要考慮患者骨折密度、肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點、骨折粉碎程度、神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性、職業(yè)功能要求等因素。治療方法包括手術(shù)治療及保守治療，但兩種方法的療效臨床尚存在不同的意見。有手術(shù)禁忌或?qū)δ芤蟛桓叩幕颊咄ǔ２捎帽Ｊ刂委煟瑢τ贜eer分型四部分骨折患者通常采用手術(shù)治療，而對于二、三部分骨折目前臨床還未形成統(tǒng)一的治療方法[3]。也有文獻(xiàn)報道，大部分肱骨近端骨折，成角畸形和移位不明顯者可采用保守治療，只約20%的骨折需行手術(shù)治療[4]。但保守治療者肩關(guān)節(jié)需要長期制動，易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙，較難取得滿意的療效。故本研究采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定與保守手法復(fù)位外固定兩種方法治療肱骨近端骨折，對比兩種方法療效情況。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月至2014年11月我院收治的肱骨近端骨折患者62例，全部患者經(jīng)X線片影像學(xué)確診。根據(jù)治療方式的不同分為兩組。手術(shù)組31例，男4例，女27例，年齡49～72歲，平均（63.18± 5.02）歲，病程1～6d，平均（3.41±0.57）d，其中左側(cè)13例，右側(cè)18例；根據(jù)Neer標(biāo)準(zhǔn)分型分為二部分17例，三部分15例。保守組31例，男5例，女26例，年齡47～73歲，平均（62.98±4.75）歲，病程2～7d，平均（3.61± 0.72）d，其中左側(cè)12例，右側(cè)19例；根據(jù)Neer標(biāo)準(zhǔn)分型分為二部分18例，三部分13例。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)全部患者術(shù)前常規(guī)性雙側(cè)肩關(guān)節(jié)正位、病側(cè)肩關(guān)節(jié)穿胸位X線片及CT檢查，明確診斷，且均為單側(cè)骨折。損傷原因包括高處墜落傷、跌傷、交通事故傷、打擊傷及其他原因致傷。分型標(biāo)準(zhǔn)為Neer標(biāo)準(zhǔn)分型，所選病例均符合二部分和三部分骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，不納入一部分骨折和四部分骨折。所有病例排除既往肩關(guān)節(jié)損傷及手術(shù)史、無肩關(guān)節(jié)畸形及長期慢性疼痛史。術(shù)前均常規(guī)行心肺功能檢查，50歲以上患者行骨密度測定，排除無法耐受手術(shù)及復(fù)位疼痛患者。全部患者簽訂知情同意書及同意術(shù)后能及時參加回訪。

1.3治療方法

1.3.1手術(shù)組。采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療?；颊呷⊙雠P位，采用臂叢阻滯麻醉，患肩下墊一軟枕，由肩關(guān)節(jié)前下入路切一長約13cm左右的弧形切口，逐層分離皮膚、皮下組織、筋膜，注意避開頭靜脈。鈍性分離三角肌和胸大肌，充分顯露肱二頭肌肌腱，注意避開神經(jīng)和血管。直視下復(fù)位骨折端，可采用克氏針固定，于肱骨大結(jié)節(jié)0.5cm處采用鋼板進(jìn)行固定，于節(jié)間溝1cm處置入鉆頭導(dǎo)向器等裝置，運用3枚螺釘固定。鎖閉肱骨頭，使用加壓螺釘處理遠(yuǎn)端骨折，確認(rèn)骨折復(fù)位良好后，逐層縫合切口，留置引流管。術(shù)后常規(guī)抗感染治療1～3d，手術(shù)后1周開始肌肉等長收縮訓(xùn)練及被動活動，手術(shù)后6周起逐漸增加功能鍛煉強度和主動活動范圍。

1.3.2保守組。采用保守手法復(fù)位外固定法治療?；颊呷∽?，行臂叢阻滯麻醉，根據(jù)骨折端狀態(tài)不同選擇不同的手法復(fù)位方式。外展型骨折，雙手緊握骨折端，兩手四指握住骨折遠(yuǎn)端外側(cè)，兩拇指握住骨折遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，完全拉開骨折，1名協(xié)助者向上牽拉肩關(guān)節(jié)，另1名協(xié)助者緊握手腕并反向牽拉，主治醫(yī)師向外牽拉骨折遠(yuǎn)端，使骨折復(fù)位。內(nèi)展型骨折復(fù)位方式與外展型方向相反。確認(rèn)復(fù)位良好后，行超肩關(guān)節(jié)石膏外固定4～6周，去除石膏后進(jìn)行適宜功能鍛煉。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)運用Neer療效評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，包括解剖位置（10分），疼痛（35分）、早期活動（25分）、功能鍛煉（30分），總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示恢復(fù)情況越好。擬定：①優(yōu)，評分為90～100分；②良，評分為80～89分；③中，評分為70～79分；④差，評分＜70分。

1.5觀察指標(biāo)隨訪患者4～8個月，觀察并記錄兩組患者骨折愈合時間及并發(fā)癥（畸形愈合、肱骨頭早期吸收）發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料行卡方檢驗，計量資料行t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組Neer評分比較手術(shù)組治療后優(yōu)良率（93.55%）顯著高于保守組（67.75%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組療效比較(例)

2.2兩組患者愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生情況手術(shù)組畸形愈合和肱骨頭早期吸收的發(fā)生率（3.22%和6.45%）顯著低于保守組（19.35%和16.13%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組骨折愈合時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患者愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

3　討論

肱骨近端是由肱骨頭、外科頸、大小結(jié)節(jié)、解剖頸四個部分組成，大小結(jié)節(jié)之間的間溝結(jié)構(gòu)是近端骨折的整復(fù)的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)[5]。外科頸是肱骨近端與干的移行部，因其管徑變細(xì)，且骨質(zhì)薄弱，故易骨折。臨床分型對選擇手術(shù)方法和判定預(yù)后具有十分重要的意義。根據(jù)Neer分型將肱骨近端骨折可分為四個部分骨折，其中二部分骨折是指四個部位中1個部位發(fā)生移位，而其他3個部位相對穩(wěn)定的骨折，常見的有外科頸骨折和大結(jié)節(jié)骨折。三部分骨折是指3個部位發(fā)生移位而1個部位相對穩(wěn)定的骨折，但肱骨頭血供保留良好。臨床應(yīng)根據(jù)患者年齡、骨折類型、骨質(zhì)條件、身體狀況、肩關(guān)節(jié)功能要求等情況綜合考慮，選擇適宜的治療方案。治療原則為盡可能復(fù)位理想，確保骨折端穩(wěn)定，保持肱骨頭血供，早期功能鍛煉[6]。臨床治療肱骨近端骨折的方法較多。有文獻(xiàn)認(rèn)為三部分骨折適宜行手術(shù)開放復(fù)位內(nèi)固定治療[7]。肱骨近端骨折固定手術(shù)種類很多，鋼板內(nèi)固定、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定、張力帶固定等均有療效良好的報道[8,9]，但Lungcrshauscn等的研究發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板治療肱骨近端三部分骨折具有顯著優(yōu)勢[10]。巫偉東等報道鎖定鋼板治療肱骨近端骨折滿意率為92.8%[11]。但是，隨著循證醫(yī)學(xué)的深入開展，內(nèi)固定松動、斷裂以及肱骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥逐漸被臨床醫(yī)生所重視。保存肱骨頭的血供和較少的軟組織剝離等對肱骨近端骨折的手術(shù)療效具有重要意義[12]。Ruchhotz等主張對移位不大的肱骨頭骨折、移位二部分骨折（頭、干）采用閉合復(fù)位加康復(fù)物理療法，可獲得較好的臨床結(jié)果[13]。吳志坤等研究認(rèn)為保守療法更適合于二部分骨折的治療，對三、四部分骨折則療效有限[14]。本研究選擇保守治療（手法復(fù)位外固定法）和手術(shù)治療（切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定法）進(jìn)行對比分析。保守治療具有創(chuàng)傷小、成本低等特點，能顯著縮短患者手術(shù)時間，同時降低患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，臨床適用于無法耐受手術(shù)、經(jīng)濟困難、肩關(guān)節(jié)功能要求不高的患者。例如裂紋型或嵌插型骨折，無明顯骨折移位，治療無需整復(fù)，通常采用手法復(fù)位后，患肢外固定3周后即可進(jìn)行功能鍛煉，治療效果比較理想[15]。本研究采用的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，能保證肱骨頭血供不受影響，解剖骨折端并復(fù)位后，運用鋼板固定，確保了肩關(guān)節(jié)骨折的穩(wěn)定性。鋼板特殊的設(shè)計，既能方便術(shù)者操作，又能保護(hù)骨膜血運，還能防止肱骨頭缺血性壞死。

肱骨近端骨折的治療方法眾多，各有其優(yōu)缺點。選用何種治療方法應(yīng)根據(jù)病人的具體情況而定。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)組的療效顯著高于保守組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于保守組。結(jié)果表明，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折的療效優(yōu)于保守治療，能降低并發(fā)癥的發(fā)生。

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1004-2725（2016）12-0902-03

甘肅省高等學(xué)?？蒲许椖浚椖烤幪枺?015A-097）

730046甘肅 蘭州，甘肅省康泰醫(yī)院骨科（金文學(xué)）；730000甘肅 蘭州，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)實驗中心（顏春魯）

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