朱錦明廣東省肇慶市高要區(qū)中醫(yī)院骨科，廣東肇慶 526100

混合固定治療47例Pilon骨折的效果觀察

朱錦明
廣東省肇慶市高要區(qū)中醫(yī)院骨科，廣東肇慶 526100

目的 探討混合固定治療47例Pilon骨折的臨床療效。方法 選取2014年1月～2015年2月期間高要區(qū)中醫(yī)院骨科收治的Pilon骨折94例，并按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=47）和觀察組（n=47）。觀察組行混合固定治療，對照組行切開復(fù)位內(nèi)固定法治療，對比兩組的治療效果。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥為10.6%，顯著少于對照組的29.8%（P＜0.05）。術(shù)后3個月，觀察組、對照組在解剖復(fù)位、復(fù)位可和復(fù)位差方面相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后隨訪1年，觀察組Ⅲ型骨折Mazur評分均顯著高于對照組（P＜0.05），對照組Ⅱ型骨折Mazur評分顯著高于觀察組（P＜0.05）。結(jié)論 在Pilon骨折治療中，混合固定法可以有效地改善踝關(guān)節(jié)功能，術(shù)后并發(fā)癥少。對于Ⅱ型Pilon骨折建議采用有限內(nèi)固定治療，Ⅰ型和Ⅲ型Pilon骨折建議采用混合固定。

Pilon骨折；內(nèi)固定；外固定；治療方案

骨折是骨科常見病，類型眾多，困擾著各個年齡層患者。其中Pilon骨折指一種累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，其往往會合并其他骨折[1]。有研究表明，下肢骨折約有1.0%為Pilon骨折[1-2]。關(guān)于Pilon骨折的致傷原因，高能量損傷是主要原因如絆腳意外前摔、滑雪意外傷、車禍驟?；蛘吒呖占眽嫞瑢?dǎo)致出現(xiàn)較為嚴(yán)重性的骨折、骨缺損、皮膚肌肉撕脫等各種病情[3-4]。我院近年來加強(qiáng)Pilon骨折治療的相關(guān)臨床研究，本院將探討混合固定治療47例Pilon骨折的臨床效果，效果理想，如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2015年2月期間高要區(qū)中醫(yī)院骨科收治的Pilon骨折94例，并按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=47）和觀察組（n=47）。對照組男31例，女16例，年齡20～65歲，平均（40.9±6.2）歲；閉合性骨折19例，開放性骨折28例。觀察組男30例，女17例，年齡23 ～ 68歲，平均（41.3±5.7）歲；閉合性骨折21例，開放性骨折26例。對比兩組的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）不限男女；（2）符合Pilon骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（3）可耐受本次外科手術(shù)者；（4）治療依從性高者；（5）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意；（6）同意手術(shù)治療和護(hù)理方案，并簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）孕婦或者哺乳期患者；（2）精神狀況異常；（3）同時正在參與其他臨床研究；（4）心肝腎等各種重要臟器出現(xiàn)功能障礙者；（5）術(shù)后未定期復(fù)診者。

1.4方法

觀察組行混合固定治療：（1）開放性骨折：①徹底清理創(chuàng)面，小腿切口行腓骨開放性復(fù)位。②依據(jù)脛骨下端傷口病情，合理選擇擴(kuò)創(chuàng)或者另外開放一切口，盡量確保兩切口間距超過6cm。③充分地顯露患者的脛骨穹頂、干骺端和踝關(guān)節(jié)。復(fù)位患者的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面（基于由外到內(nèi)原則），對合復(fù)合骨折（將內(nèi)踝、前外側(cè)和后側(cè)骨折z作為標(biāo)志），盡量保留光滑的和完整性的關(guān)節(jié)面。選擇1枚到3枚螺釘或者克氏針進(jìn)行骨折位固定。④對Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折來說，應(yīng)按照骨缺損創(chuàng)面軟組織情況，實(shí)施Ⅰ期植骨或者Ⅱ期植骨，確保植骨量足夠，防止接受外科手術(shù)之后，功能鍛煉有關(guān)節(jié)面塌陷的可能性。⑤Ⅰ期修復(fù)創(chuàng)面，若有必要應(yīng)旋轉(zhuǎn)或者游離皮以覆蓋傷口位，實(shí)施C臂透視檢查，待檢查效果理想則實(shí)施T形外固定架超踝關(guān)節(jié)固定。（2）閉合性骨折：①腓骨開放性復(fù)位，將脛骨骨折復(fù)位。②手術(shù)前牽拉充分，基本達(dá)到復(fù)位骨折，開展手術(shù)時于患者脛骨前側(cè)和內(nèi)側(cè)位置作一小切口，顯露骨折端。③注意：開放性骨折術(shù)中骨折復(fù)位法、植骨法和骨折固定法與閉合性骨折相一致。

對照組行切開復(fù)位內(nèi)固定治療：（1）觀察組與對照組閉合性骨折和開放性骨折患者切口長度選擇、骨折復(fù)位方法選擇、植骨方法選擇等相一致。（2）腓骨開放復(fù)位。（3）鎖定鋼板固定。

94例患者在結(jié)束手術(shù)后，逐步開展患肢功能鍛煉。

1.5觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后并發(fā)癥情況。（2）骨折復(fù)位情況[6]：結(jié)束手術(shù)后3 個月，采用Burwell-Charnley法評估，等級分為解剖復(fù)位、復(fù)位可、復(fù)位差。（3）踝關(guān)節(jié)功能情況[7]：Mazur評分法評估患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，該評分法依據(jù)患者的步態(tài)、關(guān)節(jié)活動度和踝關(guān)節(jié)等項(xiàng)目評分，總分在0分到100分間，其中優(yōu)即≥92分，良即87 ～ 92分間，可即65～86分間，差即＜65分。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS l8.0軟件分析。計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（）表示，用t 檢驗(yàn)。P＜0.05為數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組術(shù)后并發(fā)癥情況的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥為10.6%（5/47），顯著少于對照組的29.8%（14/47）（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較[n（%）]

2.2兩組骨折復(fù)位情況的比較

術(shù)后3個月，兩組在解剖復(fù)位、復(fù)位可和復(fù)位差方面相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組骨折復(fù)位情況的比較[n（%）]

2.3兩組Mazur評分的比較

術(shù)后隨訪1年，觀察組Ⅲ型骨折Mazur評分均顯著高于對照組（P＜0.05），對照組Ⅱ型骨折Mazur評分顯著高于觀察組（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組Mazur評分的對比（分）

3　討論

1911年，法國學(xué)者首先提出Pilon，由于脛骨遠(yuǎn)端類似于杵棒，后來把脛骨遠(yuǎn)端骨折統(tǒng)稱Pilon 骨折[8-11]。Pilon骨折兩種損傷機(jī)制，不同機(jī)制，預(yù)后效果不一致：（1）低能量損傷：在絆腳意外前摔或者滑雪意外中多見，其發(fā)生的扭轉(zhuǎn)暴力，通常會讓脛骨遠(yuǎn)端變成螺旋形的形狀，它會較輕地破壞關(guān)節(jié)面，較小地?fù)p傷軟組織，不一定會出現(xiàn)腓骨骨折，預(yù)后效果相對要好；（2）高能力暴力損傷：在一些車禍意外或者高空意外墜傷中多見，它會使關(guān)節(jié)面出現(xiàn)內(nèi)陷以及破碎分離現(xiàn)象，損傷軟組織，發(fā)生干骺端骨質(zhì)粉碎損傷，往往會常出現(xiàn)腓骨骨折，預(yù)后效果相對不佳。隨著時代的進(jìn)步，各種新型固定材料為Pilon骨折的治療帶來新的方向，為Pilon骨折的康復(fù)帶來了福音。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者行混合固定法術(shù)后并發(fā)癥為10.6%，顯著少于對照組的29.8%（P＜0.05），之所以混合固定的并發(fā)癥相對較少，是因?yàn)橛邢迌?nèi)固定法可避免對軟組織的干擾，防止進(jìn)一步損傷血液循環(huán)，有助于術(shù)后軟組織成活，提高感染抵抗力，且該手術(shù)血供較好，利于術(shù)后骨折愈合[12-13]。而相對而言，切開復(fù)位內(nèi)固定法會較大地?fù)p傷患者的組織，切口容易感染，影響骨折愈合。

總的來說混合固定的優(yōu)勢在于[14-15]：（1）有限內(nèi)固定可實(shí)現(xiàn)骨折端對位、對線及穩(wěn)定等，對關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位起提高作用，防止因內(nèi)置物過多而引發(fā)感染。（2）支架外固定可保持骨折斷端存在一定的微動、應(yīng)力，而這恰好是骨痂生成的原動力，利于骨折愈合。（3）支架外固定有一定的牽開作用，有助于肌腱軟組織的復(fù)位作用和恢復(fù)關(guān)節(jié)間隙，并進(jìn)一步有助于后期恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。（4）混合固定剝離組織范圍相對較小，可更好地保護(hù)血運(yùn)，有助于軟組織和骨折早期愈合。

本研究結(jié)果表明，術(shù)后隨訪1年，觀察組Ⅲ型骨折Mazur評分高于對照組（P＜0.05），Ⅱ型骨折Mazur評分低于對照組（P＜0.05），這表明Ⅲ型骨折治療更適合采用混合固定，Ⅱ型骨折更適合采用切開復(fù)位內(nèi)固定，而兩組Ⅰ型骨折術(shù)后恢復(fù)相似，但混合固定的并發(fā)癥更少，因此Ⅰ型骨折推薦應(yīng)用混合固定。

綜上，在Pilon骨折治療中，混合固定法可以有效地改善踝關(guān)節(jié)功能，術(shù)后并發(fā)癥少。對于Ⅱ型Pilon骨折建議采用有限內(nèi)固定治療，Ⅰ型和Ⅲ型Pilon骨折建議采用混合固定。

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Effect observation of mixed fixation in the treatment of 47 cases of pilon fracture

ZHU Jinming
Department of Orthopedics, Gaoyao District Traditional Chinese Medicine Hospital, Zhaoqing 526100, China

Objective To investigate the clinical effect of mixed fixation in the treatment of 47 cases of Pilon fracture. Methods 94 cases of Pilon fracture cured in our hospital from January 2014 to February 2015 were selected and divided into control group and observation group with 47 cases in each. Patients in observation group were treated with mixed fixation, while patients in control group were treated with open reduction and internal fixation. Results The postoperative complications of the observation group was 10.6%, which was significantly less than that of control group with 29.8%(P＜ 0.05). 3 months after surgery, the anatomical reduction, good reduction and poor reduction of two groups had no significant difference(P＞ 0.05). After 1 years of follow-up, the Mazur score of Type III in observation group was significantly higher than that in control group (P＜0.05), the Mazur score of Type Ⅱ in control group was significantly higher than that in observation group(P＜0.05), and the Mazur score of Type Ⅱ in two groups had no significant difference(P＞0.05). Conclusion The mixed fixation method can effectively improve the function of the ankle joint, and it has less complications. The limited internal fixation is recommended for the type Ⅱ, and the mixed fixation is recommended for the type I and type III.

Pilon fracture; Internal fixation; External fixation; Treatment strategy

R683.4

B

2095-0616（2016）17-180-03

（2016-04-18）