丁君蓉，商麗艷

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

護(hù)理門診聯(lián)合家庭在開放性傷口護(hù)理中的運(yùn)用

丁君蓉，商麗艷

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

目的 探討護(hù)理門診聯(lián)合家庭參與模式在膿胸開窗術(shù)后患者開放性傷口護(hù)理中的作用。方法

膿胸胸壁開窗術(shù)；開放性傷口護(hù)理；居家照護(hù)；護(hù)理門診

膿胸是普胸外科行肺切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為2%～16%，病程往往遷延不愈進(jìn)而發(fā)展為慢性難治性膿胸［1-2］。目前臨床對其治療缺乏有效方法，主要原因?yàn)槌掷m(xù)存在的膿腔、膿腔再感染和支氣管胸膜瘺。因此，消除膿腔、控制感染、閉合支氣管胸膜瘺及消除產(chǎn)生的膿毒癥是主要治療手段。對于不能耐受胸廓成形術(shù)和胸膜全肺切除術(shù)的患者，先期行胸壁開窗術(shù)（chest wall fenestration），控制膿腔感染，可為后期根治術(shù)創(chuàng)造必要條件。慢性膿胸患者由于長期化膿性感染，血漿蛋白消耗多，體質(zhì)差，甚至有肝、腎淀粉樣變［2］；患者的營養(yǎng)支持、功能鍛煉及開窗術(shù)后的長期換藥，都是患者和家屬直接面臨的難題。對于這些患者和家屬，出院后的延續(xù)傷口護(hù)理和指導(dǎo)顯得十分重要。隨著現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展，護(hù)理工作的職責(zé)與功能已經(jīng)遠(yuǎn)超出了傳統(tǒng)領(lǐng)域，其工作范圍日益擴(kuò)大。專科護(hù)理門診已成為拓寬護(hù)理工作范圍的方法之一［3］。我院作為肺部疾病?？漆t(yī)院，在膿胸患者護(hù)理方面經(jīng)過多年的摸索逐步形成了一定的護(hù)理門診服務(wù)模式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014年6月—2015年12月于我院胸外科接受肺部疾病術(shù)后診斷為膿胸需行胸壁開窗術(shù)的患者24例，男16例，女8例，年齡25～77歲，平均年齡51.0歲；肺切除后結(jié)核性膿胸7例，非結(jié)核性膿胸17例；膿胸病史1～4年；文化程度：大專及以上8例占33.3%，中學(xué)14例占58.4%，文盲2例占8.3%；婚姻狀況：有配偶17例占70.8%，未婚和喪偶7例占29.2%；工作狀態(tài)：在職6例占25.0%，離休5例占20.8%，退休13例占54.2%；均具有正常的認(rèn)知能力和語言溝通能力。

1.2 方法

1.2.1 胸外科護(hù)理門診團(tuán)隊(duì)建設(shè) 護(hù)理門診團(tuán)隊(duì)建設(shè)以為胸外科術(shù)后患者提供必要的指導(dǎo)為宗旨，由3名醫(yī)師和8名主管護(hù)師組成，其中2名為傷口專科護(hù)士，其余6名專科護(hù)士具有豐富的胸外科臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和理論知識，可長期為膿胸出院患者及家屬提供需要的服務(wù)。護(hù)理門診服務(wù)時(shí)間為每周三上午。

1.2.2 診室的設(shè)置 診室配有電腦、治療車、床、紫外線燈、手電筒、地?zé)?、無菌柜、清潔柜等。根據(jù)醫(yī)院感染管理相關(guān)要求，嚴(yán)格劃分清潔區(qū)和污染區(qū)，防止交叉感染。通過網(wǎng)絡(luò)、院報(bào)、展板等多種形式宣傳診治范圍、專家簡介、開診時(shí)間和地點(diǎn)等，提高患者的認(rèn)識，增加患者信任度。

1.2.3 護(hù)理門診的具體干預(yù)措施 患者出院前，首先由1名醫(yī)師向其詳細(xì)介紹術(shù)后換藥的目的、方法和注意事項(xiàng)。換藥頻率為每日1次。由從事護(hù)理崗位超過10年、護(hù)師以上職稱的病區(qū)高年資責(zé)任護(hù)士發(fā)放出院

小結(jié)，并做相應(yīng)的常規(guī)出院指導(dǎo)，將患者信息包括診斷、出入院時(shí)間、性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、傷口狀況、既往病史等存入數(shù)據(jù)庫中。出院當(dāng)日，胸外科護(hù)理專家在此基礎(chǔ)上，鎖定目標(biāo)，在患者出院時(shí)與其和家屬溝通，詳細(xì)介紹護(hù)理門診的內(nèi)容，并確定首次出診的時(shí)間。當(dāng)患者首次訪問護(hù)理門診時(shí)，對家庭照護(hù)者進(jìn)行傷口愈合理論知識測評、傷口換藥操作打分并進(jìn)行依從性調(diào)查。在此基礎(chǔ)上，對患者進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月，頻率為每月1次，具體措施如下。1.2.3.1 護(hù)理門診傷口換藥理論和技能培訓(xùn) 護(hù)士通過講解的方式對家屬進(jìn)行理論培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容：①開放性傷口愈合過程的知識情況。結(jié)合患者的實(shí)際情況并利用換藥室墻面的宣傳欄圖片材料介紹傷口愈合的過程；②如何測量傷口的大小和傷口拍照的注意事項(xiàng)及技巧；如何區(qū)分壞死組織和正常組織；根據(jù)敷料浸濕的情況判斷滲液量的多少，并決定換藥的時(shí)機(jī)；根據(jù)傷口滲液的顏色、氣味判斷傷口是否有感染。③在換藥時(shí)應(yīng)檢查創(chuàng)口情況，如出現(xiàn)出血、膿苔積聚及明顯瘺口，及時(shí)就醫(yī)?；颊呒覍俚膫诩寄芘嘤?xùn)：?？谱o(hù)士在為患者換藥時(shí)，家屬在一旁進(jìn)行觀摩。換藥流程為：①去除表面紗布或棉墊；②消毒開窗周邊皮膚；③去除腔內(nèi)填充紗布；④觀察膿腔情況，如是否有出血、膿苔積聚及明顯瘺口等；如有上述情況，及時(shí)就醫(yī)；⑤重新填充紗布，必要時(shí)在紗布中加入新霉素、甲硝唑，或用生理鹽水紗布一同填充，保證充分填充，無死腔；⑥用紗布、棉墊覆蓋傷口，加壓包扎。換藥時(shí)注意無菌操作，防止感染擴(kuò)散，初期換藥每日1次。

1.2.3.2 每周護(hù)理門診由胸外科護(hù)理專家坐診，接受患者咨詢，為患者及家屬提供面對面指導(dǎo)。其職責(zé)主要有：①為開窗術(shù)后的長期換藥的患者及家屬提供營養(yǎng)支持、功能鍛煉健康指導(dǎo)；鼓勵(lì)患者多進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白如魚、瘦肉、牛奶、雞蛋以及富含維生素的水果如提子、橙子及蔬菜等對傷口愈合有促進(jìn)作用的食物。指導(dǎo)患者適量應(yīng)用止血藥物，以免造成下肢深靜脈血栓形成。②患者活動期間，以不出現(xiàn)心慌、氣短為宜，循序漸進(jìn)，可散步、打太極拳等。③心理護(hù)理，給予患者及家屬安慰、勸解、疏導(dǎo)、支持及鼓勵(lì)。通過疾病發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程的講解，及成功案例的介紹，提高患者堅(jiān)持治療的信心，使患者及家屬積極配合治療。

1.2.3.3 遠(yuǎn)程指導(dǎo)護(hù)理門診團(tuán)隊(duì) 與患者家屬通過微信或QQ建立聯(lián)系，并將患者一般情況及開放性傷口的基本資料（包括位置、大小、顏色、滲液量、疼痛評分、出院時(shí)的照片）等均記錄在微信或QQ中。如家庭照護(hù)者在每日換藥過程中有疑問，可將每次換藥時(shí)的照片通過微信或QQ發(fā)送給護(hù)士，護(hù)理專家根據(jù)照片判斷患者傷口換藥時(shí)機(jī)是否正確、愈合的情況是否良好、有無異常情況如感染等，給家屬提供指導(dǎo)意見，如果傷口愈合情況良好，可繼續(xù)在家換藥，如有特殊情況需盡快返回傷口門診處理。

1.2.3.4 電話隨訪 患者出院后，聯(lián)合病區(qū)?？谱o(hù)士進(jìn)行電話回訪，出院后3個(gè)月內(nèi)為每月1次，6個(gè)月后改為每2個(gè)月1次。隨訪護(hù)士在檔案中記錄患者的不適、現(xiàn)存的傷口情況及照護(hù)中的難點(diǎn)。

1.2.4 效果評價(jià) 由病區(qū)護(hù)士（在患者出院前）與護(hù)理門診胸外科護(hù)理專家評估患者及家屬傷口愈合知識及換藥技能的掌握情況及傷口情況。①知識掌握度測評，比較干預(yù)前后知識掌握情況。在查閱文獻(xiàn)和專家咨詢并結(jié)合多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)問卷調(diào)查，并請相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域護(hù)理專家論證。自編的患者知識掌握度問卷，參照相關(guān)指南，共25個(gè)條目，均為選擇題，每條目計(jì)4分，滿分為100分，60分合格，分?jǐn)?shù)越高表示知識掌握度越好［4］。②根據(jù)有關(guān)研究，現(xiàn)場觀看家屬換藥操作過程，護(hù)理專家根據(jù)操作要點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的打分，按百分制計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高表示換藥準(zhǔn)確性越高。此外，通過每次護(hù)理門診隨訪、微信平臺或電話隨訪，了解患者換藥依從性［5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)來描述，干預(yù)前后采用配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者和家屬知識和技能掌握情況 見表1。

2.2 傷口及換藥情況 通過12個(gè)月的隨訪，所有患者換藥情況均較為理想。換藥過程中，未出現(xiàn)明顯咯血或膿腔內(nèi)出血，未出現(xiàn)明顯發(fā)熱或膿腔內(nèi)感染，創(chuàng)面陳舊組織脫落，新鮮肉芽增生良好。

2.3 患者換藥的依從性情況 見表2。

表1 患者和家屬知識及技能掌握情況（分，）

表1 患者和家屬知識及技能掌握情況（分，）

時(shí)間n 知識掌握情況技能掌握情況首次護(hù)理門診2463.13±8.4280.64±3.31護(hù)理門診6個(gè)月后2467.51±5.3283.75±5.89 t值－4.15－6.79 P值0.0000.000

表2 患者換藥的依從性情況

3 討論

3.1 護(hù)理門診對膿胸開窗術(shù)后患者和家屬具有重要的指導(dǎo)意義 膿胸由于其病程長，整個(gè)過程中患者又因消耗的加劇而致體質(zhì)更弱［6-7］；行胸壁開窗術(shù)后對患者自身及家屬的居家照護(hù)要求都極高。研究初期的評估結(jié)果可見，患者及家屬在理論及操作上都較欠缺，知識的缺乏易影響其操作的認(rèn)知，如無菌知識不足，缺乏無菌觀念，在換藥過程中易擴(kuò)大感染灶；當(dāng)出現(xiàn)客觀因素影響換藥時(shí)，如缺少棉墊、紗布等，家屬不理解換藥的目的，不積極解決問題，延緩了換藥時(shí)間。在持續(xù)的隨訪過程中，患者及家屬反饋居家照護(hù)期間的難點(diǎn)主要包括：①開放性傷口好轉(zhuǎn)或惡化的判斷；②換藥時(shí)如何保護(hù)皮膚；③如何進(jìn)行營養(yǎng)支持，如何協(xié)調(diào)飲食搭配，哪些是高蛋白飲食；④如何進(jìn)行功能鍛煉，哪些是合適的運(yùn)動，出現(xiàn)什么情況時(shí)說明運(yùn)動過度；⑤如何緩解手術(shù)后長期失眠。膿胸患者行胸壁開窗術(shù)后的長期居家照護(hù)過程中，護(hù)理門診在患者出院后的延續(xù)護(hù)理中對患者和家屬具有重要的指導(dǎo)意義。

3.2 門診護(hù)理模式的探索是對今后建立延續(xù)護(hù)理服務(wù)體系的有益探索 延續(xù)護(hù)理是一種全新的護(hù)理理念，是對住院患者服務(wù)的延伸，通過為患者提供護(hù)理、康復(fù)、預(yù)防和保健為一體的連續(xù)性服務(wù)，促進(jìn)患者的健康，最大限度的提高其獨(dú)立自主的能力，同時(shí)將疾病的危害降至最小程度［8］。《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015年）》明確提出，要探索建立長期護(hù)理服務(wù)體系，提高為患者提供長期護(hù)理、康復(fù)、健康教育等服務(wù)的能力［9］。在本研究中，我們對膿胸開窗術(shù)后患者及家屬加強(qiáng)出院后的護(hù)理門診指導(dǎo)，是一種延續(xù)護(hù)理的體現(xiàn)，不僅強(qiáng)化知識及技能培訓(xùn)、提供門診服務(wù)，還堅(jiān)持長期隨訪，持續(xù)關(guān)注患者和家屬的需求，并將所得資料存檔，使護(hù)理人員更深入地了解患者的整個(gè)康復(fù)過程，完善出院指導(dǎo)，調(diào)整護(hù)理中的不足，為患者及家屬提供更精準(zhǔn)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)。

3.3 家屬參與式護(hù)理可減輕患者的家庭負(fù)擔(dān) 家庭參與式護(hù)理在保證膿胸患者傷口治療護(hù)理的前提下，還可以有效減輕患者的家庭負(fù)擔(dān)。如將患者送至醫(yī)院、排隊(duì)、掛號看病，往往需要很長時(shí)間及陪護(hù)人員協(xié)助方可完成，很多患者家屬需要向單位請假，或雇傭他人搬運(yùn)患者。居家傷口換藥節(jié)省了家屬陪伴所需要的時(shí)間和來回所需的交通費(fèi)等，減輕了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但本研究未對患者換藥愈合敷料等材料費(fèi)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，成本效益分析不夠完善。

3.4 護(hù)理門診可提高患者的自我管理能力，提升家屬的居家照護(hù)能力 WHO認(rèn)為自我管理就是人人參與治療過程，包括各個(gè)方面的專家與患者建立伙伴關(guān)系進(jìn)而建立合作系統(tǒng)。我院通過護(hù)理門診對患者及家屬進(jìn)行多種方式的指導(dǎo)，從理論到技術(shù)層面提高患者及家屬的換藥能力。同時(shí)，促進(jìn)患者養(yǎng)成良好的行為和生活習(xí)慣，進(jìn)行合理的情緒控制，讓患者和家屬主動參與康復(fù)和護(hù)理過程，使患者具備自我照護(hù)能力，使家屬具備對膿胸患者進(jìn)行有效持續(xù)照護(hù)的能力，提升患者的生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

［1］Katsuragi N，Nakajima Y，Shiraishi Y，et al.Chronictuberculous methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA）empyema withbronchopleural fistulae treated by open window thoracostomy followed bythoracoplasty and latissimusdorsi muscle transposition［J］.KyobuGeka，2005，58（13）：1121-1124.

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R473.6

A

1009-8399（2016）06-0031-03

2016-05-23

丁君蓉（1979—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

商麗艷（1990—），女，護(hù)師，碩士，主要從事臨床護(hù)理。

選取2014年6月—2015年12月在同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院接受肺部疾病術(shù)后診斷為膿胸需行胸壁開窗術(shù)的患者24例。建立胸外科護(hù)理門診團(tuán)隊(duì)，對患者和家屬進(jìn)行傷口換藥理論和技能培訓(xùn)，提供專家咨詢、遠(yuǎn)程指導(dǎo)和電話隨訪。評估患者和家屬知識及技能掌握情況，傷口和換藥情況以及患者換藥的依從性情況。結(jié)果 護(hù)理門診聯(lián)合家庭參與模式實(shí)施前后，患者和家屬知識及技能掌握情況有所提高，患者的傷口及換藥情況較為理想，患者的換藥依從性有所提高。結(jié)論 護(hù)理門診聯(lián)合家庭參與模式可提高膿胸開窗術(shù)后患者的自我管理能力，提升家屬的居家照護(hù)能力，有助于患者的康復(fù)。