劉曉霞，黃 喆

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

PDCA循環(huán)法在經(jīng)外周中心靜脈置管維護(hù)中的應(yīng)用

劉曉霞，黃 喆

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

經(jīng)外周中心靜脈置管；PICC；導(dǎo)管維護(hù)；PDCA循環(huán)法；質(zhì)量管理

PDCA循環(huán)是美國(guó)管理學(xué)家戴明提出的，已成為護(hù)理質(zhì)量管理的基本方法［1-2］。PICC導(dǎo)管因其保留時(shí)間長(zhǎng)、靜脈刺激小、操作安全等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)在臨床廣泛應(yīng)用，PICC置管后的維護(hù)是否規(guī)范直接關(guān)系到導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)短和并發(fā)癥發(fā)生率的高低［3］。在規(guī)范的維護(hù)流程中，維護(hù)記錄是其中非常重要的一環(huán)。臨床上，在PICC維護(hù)過(guò)程中易出現(xiàn)“重維護(hù)，輕記錄”的現(xiàn)象。我科運(yùn)用PDCA循環(huán)法對(duì)PICC導(dǎo)管維護(hù)記錄進(jìn)行質(zhì)量管理，運(yùn)用PDCA循環(huán)的科學(xué)質(zhì)量管理程序，通過(guò)Plan（計(jì)劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和Action（處理）4個(gè)環(huán)節(jié)的實(shí)施并周而復(fù)始的循環(huán)以提高PICC導(dǎo)管維護(hù)記錄的質(zhì)量，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年3—8月于我院綜合治療科行PICC導(dǎo)管維護(hù)的患者69例。以2015年3—4月行PICC導(dǎo)管維護(hù)的患者25例為對(duì)照組，男10例，女15例，年齡39～87歲，平均年齡（60.0±10.8）歲。以2015年6—8月按PDCA循環(huán)法管理的PICC導(dǎo)管維護(hù)患者44例為觀察組，男20例，女24例，年齡25～78歲，平均年齡（42.1±11.3）歲。兩組患者性別、年齡、置管部位等一般資料及使用PICC導(dǎo)管方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 PDCA循環(huán)的實(shí)施方法

1.2.1 計(jì)劃階段（P階段）

1.2.1.1 現(xiàn)狀分析 2015年3—4月，統(tǒng)計(jì)對(duì)照組患者PICC導(dǎo)管維護(hù)記錄，每例患者按規(guī)定流程需登記28項(xiàng)維護(hù)相關(guān)項(xiàng)目，25例患者共產(chǎn)生700項(xiàng)維護(hù)記錄。按匯總結(jié)果，錯(cuò)誤記錄總數(shù)達(dá)到130例，分布如下：①維護(hù)記錄單：患者自帶維護(hù)記錄單的登記錯(cuò)誤項(xiàng)目數(shù)共34項(xiàng)，占錯(cuò)誤記錄總數(shù)26.15%。②醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）血管通路管理板塊：HIS系統(tǒng)登記錯(cuò)誤項(xiàng)目數(shù)共92項(xiàng)，占錯(cuò)誤記錄總數(shù)70.77%。③導(dǎo)管外敷料：患者導(dǎo)管外敷料上登記錯(cuò)誤項(xiàng)目數(shù)共4項(xiàng)，占錯(cuò)誤記錄總數(shù)的3.08%。統(tǒng)計(jì)顯示，在對(duì)患者進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)登記過(guò)程中，HIS系統(tǒng)登記發(fā)生錯(cuò)誤的頻度最高，占整體錯(cuò)誤記錄總數(shù)的70.77%。

1.2.1.2 原因分析 在原因分析階段，由現(xiàn)狀分析數(shù)據(jù)生成PICC維護(hù)記錄錯(cuò)誤分布的柏拉圖，再根據(jù)PDCA循環(huán)法的80／20原則，確定本次改善重點(diǎn)為提高HIS血管通路管理模塊登記的正確率。我科PDCA質(zhì)控小組成員對(duì)“為何HIS血管通路管理模塊登記的正確率低”的原因從魚(yú)骨圖的人、機(jī)、法、環(huán)4個(gè)方面進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，總結(jié)出以下要因：①人員：護(hù)士不習(xí)慣用PAD（移動(dòng)式護(hù)理終端）登記、責(zé)任心不強(qiáng)、不重視、遺忘登記、惰性、筆誤。②設(shè)備：PAD登記時(shí)網(wǎng)絡(luò)信號(hào)不好、攜帶不便、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）默認(rèn)上1次的記錄。③環(huán)境：工作忙碌時(shí)登記被打斷、無(wú)規(guī)范登記的相關(guān)培訓(xùn)。④制度：維護(hù)流程未加入PAD登記環(huán)節(jié)、登記查檢流于形式、無(wú)獎(jiǎng)罰措施等。質(zhì)控小組成員對(duì)以上要因進(jìn)行投票，選出4個(gè)真因，分別是：①護(hù)士遺忘登記PICC維護(hù)記錄。②維護(hù)流程中未加入PAD登記環(huán)節(jié)。③科內(nèi)無(wú)規(guī)范登記的相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)力度不夠。④監(jiān)督登記意識(shí)不強(qiáng)，止于形式。

1.2.1.3 制定計(jì)劃 根據(jù)上述原因分析，分別對(duì)應(yīng)的制定計(jì)劃。包括：①在患者PICC維護(hù)記錄本上設(shè)置醒目的用于提醒維護(hù)人員登記的標(biāo)識(shí)，同時(shí)，將PICC維護(hù)信息納入護(hù)士交班本內(nèi)容。②更改我科PICC維護(hù)流程，并培訓(xùn)全科護(hù)理人員正確使用PAD登記PICC導(dǎo)管維護(hù)記錄。③定期對(duì)我科護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。④制定專用的查檢表，并成立PICC導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)控小組，對(duì)每1例PICC導(dǎo)管維護(hù)記錄都及時(shí)進(jìn)行查檢。1.2.2 實(shí)施階段（D階段）

1.2.2.1 實(shí)施目視管理 制作PICC置管患者維護(hù)專用標(biāo)簽，所有PICC置管患者入院時(shí)，在其PICC維護(hù)登記本專用袋子外及PICC維護(hù)記錄單上貼上相應(yīng)的醒目標(biāo)簽，護(hù)士在給患者進(jìn)行維護(hù)時(shí)或維護(hù)后都能起到很好的提醒作用，從而大大減少了漏登記或錯(cuò)誤登記這一現(xiàn)象。同時(shí)，在護(hù)士交班本上加入1項(xiàng)：“今日PICC維護(hù)情況”，以提醒值班護(hù)士關(guān)注床位上的患者PICC維護(hù)情況并作登記。

1.2.2.2 優(yōu)化PICC維護(hù)流程 增加移動(dòng)式護(hù)理終端（PAD）的使用環(huán)節(jié)，并組織全科護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)，現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)如何使用PAD進(jìn)行登記，規(guī)定所有PICC導(dǎo)管維護(hù)過(guò)程中必須使用PAD進(jìn)行登記。

1.2.2.3 加強(qiáng)培訓(xùn) 邀請(qǐng)PICC專家及資深的PICC護(hù)理人員對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)理人員PICC置管及維護(hù)專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能，使其意識(shí)到維護(hù)登記環(huán)節(jié)在整個(gè)PICC維護(hù)流程中的重要作用。

1.2.2.4 建立查檢制度 首先制定《PICC導(dǎo)管維護(hù)記錄專用查檢表》，查檢內(nèi)容包括日期時(shí)間、是否外院維護(hù)、維護(hù)是否超時(shí)、是否更換貼膜、貼膜類型、下次維護(hù)時(shí)間、是否使用施樂(lè)扣固定、封管液的選擇、是否脈沖封管、更換接頭、接頭類型、體內(nèi)長(zhǎng)度、外露長(zhǎng)度、臂圍、皮膚及局部狀況。在此基礎(chǔ)上，建立以查檢表為最終檢查手段的查檢流程：即護(hù)士在維護(hù)后將患者維護(hù)記錄本帶回護(hù)士站，并在交班本上記錄維護(hù)床號(hào)，接班護(hù)士根據(jù)交班本上的記錄進(jìn)行檢查，對(duì)維護(hù)記錄本，電腦及貼膜上的內(nèi)容逐項(xiàng)核對(duì)，檢查結(jié)果登記在查檢表上，由護(hù)士長(zhǎng)審核，并將檢查結(jié)果納入績(jī)效。

1.2.3 檢查階段（C階段） PICC導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)控小組成員每日根據(jù)查檢表對(duì)PICC導(dǎo)管患者維護(hù)記錄逐項(xiàng)查檢，并將查檢結(jié)果記錄在案，護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)查檢結(jié)果進(jìn)行督查，并統(tǒng)計(jì)匯總每月科內(nèi)PICC維護(hù)記錄登記錯(cuò)誤的例數(shù)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果作為改進(jìn)效果的評(píng)價(jià)依據(jù)。

1.2.4 處理階段（A階段） 根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)不足之處尋找原因，達(dá)標(biāo)之處繼續(xù)鞏固，并增加新項(xiàng)目，制定新計(jì)劃，進(jìn)入下一輪循環(huán)。對(duì)未能達(dá)到目標(biāo)的內(nèi)容，查明原因，使之能按要求完成。

2 結(jié)果

PDCA循環(huán)法實(shí)施前后各階段PICC維護(hù)記錄統(tǒng)計(jì) 見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 護(hù)士使用PAD進(jìn)行PICC維護(hù)記錄的意識(shí)增強(qiáng)

PAD是我院實(shí)施電子無(wú)紙化辦公、進(jìn)行護(hù)理工作規(guī)范化管理的重要一環(huán)。在PDCA循環(huán)法實(shí)施以前，護(hù)士總是遺忘攜帶PAD進(jìn)行信息錄入，其中包括PICC

維護(hù)登記信息，并對(duì)PAD登記操作不熟悉。實(shí)施PDCA循環(huán)法時(shí)，對(duì)于PAD的使用專門進(jìn)行培訓(xùn)，并對(duì)使用PAD登記的情況進(jìn)行查檢，這些措施使得我科護(hù)士使用PAD進(jìn)行PICC維護(hù)記錄的意識(shí)明顯增強(qiáng)、效率提高，且正確率得到保障。

3.2 提高PICC維護(hù)記錄質(zhì)量對(duì)患者的意義 應(yīng)用PICC對(duì)患者行靜脈化療，導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)，可反復(fù)使用，帶管期間可不必嚴(yán)格限制患者活動(dòng)，對(duì)患者日常生活無(wú)嚴(yán)重影響，提高了患者的生活質(zhì)量。盡管PICC有許多優(yōu)點(diǎn)，但仍存在一些并發(fā)癥和危險(xiǎn)［4］?；颊呖赡艹霈F(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血、穿刺點(diǎn)感染、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥，每例帶管患者的置管情況和并發(fā)癥不盡相同，這些信息最終體現(xiàn)在患者的導(dǎo)管維護(hù)記錄上。因此，完整且準(zhǔn)確的導(dǎo)管維護(hù)記錄對(duì)置管患者十分重要，是PICC置管患者在導(dǎo)管維護(hù)期間的另1種形式的“病歷”，完整準(zhǔn)確地記錄著患者每次維護(hù)出現(xiàn)的狀況和處理措施。通過(guò)維護(hù)記錄，患者可以更準(zhǔn)確的了解自身情況，使其在非維護(hù)期間減少不正確的操作，從而間接降低并發(fā)癥發(fā)生的概率，并提高帶管時(shí)間。

表1 PDCA循環(huán)法實(shí)施前后各階段PICC維護(hù)記錄統(tǒng)計(jì)

3.3 提高PICC維護(hù)記錄質(zhì)量對(duì)維護(hù)人員的意義 若維護(hù)人員對(duì)帶管患者進(jìn)行維護(hù)的過(guò)程中，只是孤立的執(zhí)行單次維護(hù)操作而不積極的提前了解患者的既往情況，顯然是不合理的，易造成重復(fù)維護(hù)甚至誤操作，降低維護(hù)效率，甚至提升了置管并發(fā)癥的概率。正確記錄帶管患者的維護(hù)記錄，通過(guò)維護(hù)記錄的傳遞，能夠幫助下次維護(hù)的人員更快速準(zhǔn)確地了解患者維護(hù)的既往情況，助其更有效地處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，提高了維護(hù)人員導(dǎo)管維護(hù)的有效性，同時(shí)降低了導(dǎo)管維護(hù)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 PDCA循環(huán)法可提高PICC導(dǎo)管維護(hù)記錄質(zhì)量PDCA循環(huán)是促進(jìn)護(hù)理管理的有效手段［5］。PDCA改變了只注重結(jié)果的粗放管理模式，使其向注重過(guò)程管理和關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制的精細(xì)管理模式轉(zhuǎn)變［6］。我科在運(yùn)用PDCA循環(huán)法對(duì)PICC維護(hù)記錄質(zhì)量進(jìn)行改進(jìn)的過(guò)程中，為達(dá)到提高維護(hù)記錄正確率的目的，科室增加了“目視管理”的手段，改進(jìn)優(yōu)化了PICC維護(hù)流程，加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)記錄的培訓(xùn)，并建立了以護(hù)士長(zhǎng)為責(zé)任人的查檢制度，這些措施的落實(shí)有效提升了維護(hù)記錄的質(zhì)量和正確率，可見(jiàn)PDCA循環(huán)法用于PICC導(dǎo)管維護(hù)記錄質(zhì)量的管理是有效的。

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1009-8399（2016）06-0080-04

2016-02-02

劉曉霞（1984—），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

黃 喆（1977—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理。