陸 紅，周倩倩，潘勝桂，金學(xué)勤，李曉燕

（1.江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院，蘇州 215300；2.上海東海職業(yè)技術(shù)學(xué)院，上海 200241）

分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查法在脊柱術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用

陸 紅1，周倩倩2，潘勝桂1，金學(xué)勤1，李曉燕1

（1.江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院，蘇州 215300；2.上海東海職業(yè)技術(shù)學(xué)院，上海 200241）

脊髓損傷；脊柱手術(shù)；分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查法；應(yīng)用

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2013年7月—2016年6月收治于我院行脊柱手術(shù)患者1 122例，男496例，女626例，年齡18～80歲，平均年齡52.5歲。手術(shù)類型：椎體成形術(shù)437例，腰椎融合術(shù)338例，頸椎融合術(shù)85例，椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)262例。麻醉方式：所有手術(shù)均采取全身麻醉，麻醉清醒后返回病房。

1.2 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 采用分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查法的患者均簽署知情同意書(shū)。最新版本的脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)中，建議運(yùn)用分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查來(lái)確定神經(jīng)損傷平面［4］。美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（American Spinal Injury Association，ASIC）在更早之前就建議指定的運(yùn)動(dòng)平面關(guān)鍵肌和感覺(jué)平面關(guān)鍵點(diǎn)為基礎(chǔ)進(jìn)行分節(jié)段的神經(jīng)功能測(cè)定［5］；目前在康復(fù)醫(yī)療中已有應(yīng)用，因簡(jiǎn)單易行，檢測(cè)靈敏度高，能在早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷導(dǎo)致的肌力和感覺(jué)下降，受到康復(fù)醫(yī)師的好評(píng)［6］。分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查法由兩部分組成。

1.2.1 肌力檢查 按照ASIC根據(jù)神經(jīng)支配的特點(diǎn)確定關(guān)鍵肌，對(duì)這些關(guān)鍵肌采用Lovett 6級(jí)的徒手肌力檢查法對(duì)患者的四肢進(jìn)行肌力的測(cè)定檢查［7］。

1.2.2 感覺(jué)檢查 按照ASIC根據(jù)神經(jīng)支配的特點(diǎn)確定關(guān)鍵肌。針對(duì)關(guān)鍵點(diǎn)，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行感覺(jué)測(cè)定。護(hù)士使用叩診錘的尖端輕刺患者皮膚，讓其說(shuō)出具體的感覺(jué)，感覺(jué)正常、感覺(jué)消失或感覺(jué)減退。分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查法操作時(shí)間約為3～5 min。

1.3 具體實(shí)施

1.3.1 人員培訓(xùn) 于2013年6月對(duì)脊柱科所有護(hù)士進(jìn)行3個(gè)課時(shí)的培訓(xùn)，內(nèi)容包括：①脊髓損傷的臨床表現(xiàn)；②導(dǎo)致脊髓損傷的危險(xiǎn)因素；③分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查法操作方法；④分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查法評(píng)估方法；⑤脊髓損傷的處理方法。

1.3.1 實(shí)施方法

1.3.1.1 手術(shù)前 患者新入院時(shí)，床位護(hù)士與主管醫(yī)師共同對(duì)患者進(jìn)行1次分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并記錄于護(hù)理記錄單神經(jīng)情況一欄。以后床位護(hù)士每日對(duì)患

者檢查1次，將檢查結(jié)果記錄于護(hù)理記錄單神經(jīng)情況一欄。手術(shù)當(dāng)日晨（接手術(shù)前），床位護(hù)士與主管醫(yī)師再對(duì)患者檢查1次，將檢查結(jié)果記錄于護(hù)理記錄單神經(jīng)情況一欄。

1.3.1.2 手術(shù)中 患者均采用全身麻醉，手術(shù)中不對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行檢查。

1.3.1.3 手術(shù)后 患者麻醉蘇醒后返回病房6 h內(nèi)，患者保持平臥位，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者每小時(shí)進(jìn)行1次分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并記錄于護(hù)理記錄單神經(jīng)情況一欄。護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查前，要向患者說(shuō)明目的、方法和步驟，消除其不安全感，取得患者的配合。護(hù)士向患者講解檢查動(dòng)作，必要時(shí)可向患者進(jìn)行動(dòng)作示范。護(hù)士在做檢查時(shí)要遵循不傷害原則，動(dòng)作要輕柔，盡量不給患者增加更多的痛苦，但同時(shí)檢查一定要到位，不可因患者不適而匆匆結(jié)束檢查或檢查不深入，敷衍了事［6］。術(shù)后6～24 h內(nèi)的患者，每4小時(shí)進(jìn)行1次分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并記錄于護(hù)理記錄單神經(jīng)情況一欄；術(shù)后24～72 h后，每8小時(shí)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查1次，并記錄于護(hù)理記錄單神經(jīng)情況一欄；術(shù)后72 h后，每天早晨檢查1次，并記錄于護(hù)理記錄單神經(jīng)情況一欄，直到患者痊愈出院。

1.4 臨床觀察指標(biāo) 出現(xiàn)感覺(jué)下降或（和）肌力下降視為脊髓損傷。

1.5 脊髓損傷患者的處理 患者一旦出現(xiàn)感覺(jué)下降或（和）肌力下降，立即匯報(bào)醫(yī)師，啟動(dòng)“脊髓損傷應(yīng)急預(yù)案”，給予MRI或CT檢查，明確原因。如存在壓迫情況，需立即行頸前路或后路探查術(shù)解除壓迫［1］；并給予大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療和脫水治療3～7 d［2］；給予藥物和高壓氧等措施促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

2 結(jié)果

2.1 脊柱手術(shù)后脊髓神經(jīng)損傷的發(fā)生情況 見(jiàn)表1。

2.2 脊柱手術(shù)后脊髓神經(jīng)損傷發(fā)生時(shí)間 見(jiàn)表2。

表1 脊柱手術(shù)后脊髓神經(jīng)損傷的發(fā)生情況

2.3 脊髓損傷患者及時(shí)處理后脊髓功能恢復(fù)情況見(jiàn)表3。

表2 脊柱手術(shù)后脊髓神經(jīng)損傷發(fā)生時(shí)間（h，）

表2 脊柱手術(shù)后脊髓神經(jīng)損傷發(fā)生時(shí)間（h，）

脊髓神經(jīng)損傷n 發(fā)生時(shí)間肌力下降53.90±0.33感覺(jué)下降63.67±0.65總計(jì)113.77±0.37

表3 脊髓損傷患者及時(shí)處理后脊髓功能恢復(fù)情況（例）

3 討論

3.1 分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查法概述 脊髓損傷是脊柱手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要原因有對(duì)脊髓神經(jīng)的刺激、過(guò)度牽拉、直接損傷、血腫壓迫等，神經(jīng)損傷可導(dǎo)致肌肉癱瘓、大小便失禁及呼吸抑制等，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量［8-9］。分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查法是以美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（American Spinal Injury Association，ASIA）指定的運(yùn)動(dòng)平面關(guān)鍵肌和感覺(jué)平面關(guān)鍵點(diǎn)為基礎(chǔ)進(jìn)行分節(jié)段的神經(jīng)功能測(cè)定，其按ASIA標(biāo)準(zhǔn)確定人體左右各有10組運(yùn)動(dòng)關(guān)鍵肌和28個(gè)感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)的體格檢查，每個(gè)關(guān)鍵肌是以Lovett肌力分級(jí)法進(jìn)行測(cè)定。與傳統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查法相比，該檢查法更加細(xì)化脊髓各節(jié)段的神經(jīng)功能，能更及時(shí)地發(fā)現(xiàn)脊髓損傷平面的改變。

3.2 盡早發(fā)現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷 對(duì)術(shù)后患者的病情監(jiān)測(cè)，以往大多采用Lovett肌力分級(jí)法，粗略分上、下肢進(jìn)行大肌群的肌力測(cè)定，以此判斷病情變化。但臨床發(fā)現(xiàn)采用此肌力測(cè)定法存在部分缺陷，較難及時(shí)、盡早的發(fā)現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)損傷，如術(shù)后血腫壓迫，早期表現(xiàn)為小肌群的肌力改變，逐漸演變?yōu)榇蠹∪杭×Ω淖?。目前，臨床護(hù)理中仍有較多醫(yī)院按照整個(gè)一側(cè)肢體的肌力測(cè)定，即分左上肢肌力、右上肢肌力、左下肢肌力、右下肢肌力檢查。如采用傳統(tǒng)的肌力測(cè)定方法易錯(cuò)過(guò)最佳的并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)時(shí)間，延誤治療時(shí)間，影響患者的預(yù)后。運(yùn)用分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查法能夠盡早發(fā)現(xiàn)脊柱手術(shù)后脊髓損傷，讓患者更早的接受藥物、手術(shù)、高壓氧等治療改善神經(jīng)損傷，減少脊髓損傷的不良反應(yīng)。早期評(píng)估其危險(xiǎn)因素，早期發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的策略有利于早期

恢復(fù)脊髓神經(jīng)功能。

3.2 提升臨床護(hù)理質(zhì)量 在臨床中，護(hù)士運(yùn)用分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查法進(jìn)行檢查，易于操作，每次檢查只需3～5 min，且能夠在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷，體現(xiàn)了護(hù)士的專業(yè)能力，節(jié)省了醫(yī)療成本，提升了患者今后的生活質(zhì)量，也提高了臨床護(hù)理質(zhì)量。評(píng)定結(jié)果科學(xué)實(shí)用，值得臨床推廣。

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R473.6

B

1009-8399（2016）06-0067-03近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，脊柱內(nèi)固定技術(shù)及各類先進(jìn)手術(shù)器械、內(nèi)植物得以普及，脊柱外科手術(shù)開(kāi)展日益廣泛。但脊柱手術(shù)因其解剖結(jié)構(gòu)上的特殊性，術(shù)野較小，毗鄰重要血管和神經(jīng)，手術(shù)難度大［1］。脊柱外科手術(shù)所造成的早期并發(fā)癥高達(dá)24.57%，其中脊髓損傷占0.54%～0.89%［2-3］。臨床上需要早期發(fā)現(xiàn)脊髓損傷引起的肌力和感覺(jué)變化，一旦錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)間，發(fā)展為不可逆性損傷，將給患者的預(yù)后帶來(lái)不利的影響，可導(dǎo)致四肢癱瘓及大小便失禁等嚴(yán)重后果［1］。我科將分節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)檢查法應(yīng)用到脊柱手術(shù)后的護(hù)理中，取得了較好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

2016-09-27

陸 紅（1973—），女，副主任護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理。

周倩倩（1982—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理教育。