張國(guó)棟　許文西　南財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院

保險(xiǎn)理賠中舉證責(zé)任分配研究

張國(guó)棟許文西南財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院

一、案例分析

（一）案情簡(jiǎn)介

原告：王某。被告：某人壽保險(xiǎn)股份有限公司泉州支公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“泉州某人壽保險(xiǎn)公司”）。

2011年1月27日，原告王某為其子王某某在被告泉州某人壽保險(xiǎn)公司投保了一份吉祥如意A款兩全保險(xiǎn)并附加08定期重大疾病保險(xiǎn)。該保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為7萬(wàn)元，保險(xiǎn)期限為2011年1月28日零時(shí)至2033年1月27日二十四時(shí)止，繳費(fèi)期限為15年，繳費(fèi)方式為年繳。投保人王某按照保險(xiǎn)合同的約定交納保險(xiǎn)費(fèi)。2013年11月4日王某某經(jīng)眼科醫(yī)生檢查確診為雙眼視網(wǎng)膜色素變性，之后辦理了住院手續(xù)。之后，王某攜泉州某醫(yī)院司法鑒定所出具的司法鑒定書(shū)，鑒定意見(jiàn)為王某某的病情屬于保險(xiǎn)合同中“雙目永久失明”之規(guī)定，可評(píng)定為一級(jí)傷殘，給付比例100%，要求保險(xiǎn)公司理賠。人壽保險(xiǎn)公司審核后，對(duì)“吉祥如意A款兩全保險(xiǎn)”項(xiàng)下保險(xiǎn)金予以賠付，但對(duì)“附加08定期重大疾病保險(xiǎn)”項(xiàng)下的保險(xiǎn)賠償金7萬(wàn)元予以拒賠，其拒賠理由是：依據(jù)“附加08定期重大疾病保險(xiǎn)”條款中約定“遺傳性疾病”屬于責(zé)任免除事項(xiàng)，而視網(wǎng)膜色素變性是遺傳性疾病。被保險(xiǎn)人則認(rèn)為，目前該疾病是否屬于遺傳性疾病尚無(wú)定論，保險(xiǎn)公司應(yīng)該理賠。雙方當(dāng)事人協(xié)商未果，按照所簽保險(xiǎn)合同中約定糾紛解決方式是采用協(xié)議中簽訂協(xié)議仲裁方式，于是王某向泉州仲裁委員會(huì)提起仲裁申請(qǐng)。

（二）案情剖析

本案中原被告爭(zhēng)執(zhí)的主要爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：被保險(xiǎn)人王某某的視網(wǎng)膜色素變性疾病是否屬于遺傳性疾?。ǔ庳?zé)任）以及由此涉及到的被保險(xiǎn)人的病因的舉證責(zé)任如何分配的問(wèn)題。

泉州仲裁委員會(huì)經(jīng)審理后認(rèn)為，王某與保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同為有效合同，雙方均應(yīng)按照約定履行義務(wù)?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《保險(xiǎn)法》）第二十二條規(guī)定：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)公司賠償或給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。保險(xiǎn)人按照合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供。”從該條款可知，被保險(xiǎn)人在索賠時(shí)，原則上要承擔(dān)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因和損失程度等的證明責(zé)任，但是保險(xiǎn)合同的專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性決定了某些時(shí)候證明要求會(huì)超過(guò)普通人的水平，則索賠人只需要提供其所能提供的證據(jù)即可。在本案中，原告已向保險(xiǎn)公司提供司法鑒定書(shū)證明被保險(xiǎn)人王某某“雙目永久失明”，完成其舉證責(zé)任。保險(xiǎn)公司認(rèn)為王某某的視網(wǎng)膜色素變性疾病屬于遺傳性疾病，其應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任。然而泉州某醫(yī)院司法鑒定所2014年1月25日出具的司法鑒定書(shū)，沒(méi)有明確的鑒定結(jié)論，保險(xiǎn)公司不能證明視網(wǎng)膜色素變性疾病屬于遺傳性疾病，因而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果，故而應(yīng)對(duì)“08重大疾病”項(xiàng)下的7萬(wàn)元保險(xiǎn)金予以賠付。

二、相關(guān)法律對(duì)舉證責(zé)任分配的規(guī)定

由于現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》并未對(duì)保險(xiǎn)合同舉證責(zé)任的分配作出明確規(guī)定，我們將從《民事訴訟法》、最高院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《訴訟規(guī)定》）以及《保險(xiǎn)法》中的其他條款出發(fā)，以確定保險(xiǎn)合同訴訟中舉證責(zé)任分配的基本原則。

《民事訴訟法》第六十四條規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)?！币簿褪钦f(shuō)，舉證責(zé)任分配的基本原則在《民事訴訟法》中是“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”。根據(jù)這個(gè)原則，主張當(dāng)事人如果不能充分完成其舉證責(zé)任，則其主張不被支持。而《訴訟規(guī)定》第七條規(guī)定：“在法律沒(méi)有具體規(guī)定，依本規(guī)定及其他司法解釋無(wú)法確定舉證責(zé)任承擔(dān)時(shí)，人民法院可以根據(jù)公平原則和誠(chéng)實(shí)信用原則，綜合當(dāng)事人舉證能力等因素確定舉證責(zé)任的分承擔(dān)?！薄侗ｋU(xiǎn)法》第二十二條規(guī)定了索賠方應(yīng)提供證明和材料以確定保險(xiǎn)事故的性質(zhì)，但是，卻沒(méi)有明確分配舉證責(zé)任。保險(xiǎn)合同糾紛訴訟中，舉證責(zé)任與一般民事糾紛存在一定程度的不同。索賠方相對(duì)于保險(xiǎn)人，其舉證能力處于絕對(duì)弱勢(shì)地位。因而，在處理保險(xiǎn)合同糾紛時(shí)，除了以“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的原則作為指導(dǎo)外，還應(yīng)結(jié)合《訴訟規(guī)定》中的公平原則，合理分配舉證責(zé)任。

《保險(xiǎn)法》第二十二條第一款規(guī)定，“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)公司賠償或給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料?！币簿褪钦f(shuō)，《保險(xiǎn)法》將索賠方的舉證責(zé)任確定為提供確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因相關(guān)的證明和資料，且以其能力范圍內(nèi)能提供的為限。結(jié)合《訴訟規(guī)定》中的公平原則，我們可以知道，索賠方提供了其所能提供的材料，且這些材料可以初步證明保險(xiǎn)事故的原因、性質(zhì)，則其舉證責(zé)任完成。也就是說(shuō)，如果舉證責(zé)任超出其能力范圍，則不必舉證，但是索賠方負(fù)有協(xié)助保險(xiǎn)人查明、舉證的義務(wù)。如果索賠方不協(xié)助保險(xiǎn)人查明保險(xiǎn)事故原因、性質(zhì)，或者阻礙導(dǎo)致無(wú)法查明，破壞保險(xiǎn)人抗辯權(quán)的行使，保險(xiǎn)人可以減輕或不承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。反之，保險(xiǎn)人如無(wú)證據(jù)證明其主張，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的后果。但在這里，筆者發(fā)現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題，索賠方只需要進(jìn)行基本的舉證責(zé)任，是不是會(huì)引發(fā)滋養(yǎng)道德風(fēng)險(xiǎn)呢？我們?cè)賮?lái)看一個(gè)案例：

陸某生意失敗，負(fù)債累累，房子車(chē)子均用來(lái)抵債。巨大的經(jīng)濟(jì)壓力之下，陸某想到自己抵押給王某的名爵轎車(chē)投保了“全車(chē)盜搶損失險(xiǎn)”，于是謊稱(chēng)投保車(chē)輛被盜，并要求保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠。保險(xiǎn)公司以保險(xiǎn)事故發(fā)生不合理為由拒絕理賠后，陸某起訴了保險(xiǎn)公司。后經(jīng)檢察院干警的調(diào)查，查明其騙保的真相，才使保險(xiǎn)公司免于理賠。從這個(gè)案例中，我們也不免思考一下，倘若法官認(rèn)定被保險(xiǎn)人陸某已經(jīng)完成舉證責(zé)任，而保險(xiǎn)公司出具的證據(jù)無(wú)法充分證明被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)事故不合理，并且因此判決保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠，是不是就會(huì)助長(zhǎng)騙保之風(fēng)氣呢？另一方面，如果只要求被保險(xiǎn)人承擔(dān)最基本的舉證責(zé)任，無(wú)疑也會(huì)擴(kuò)大保險(xiǎn)人的舉證成本，給保險(xiǎn)公司的正常經(jīng)營(yíng)帶來(lái)負(fù)擔(dān)。由此可見(jiàn)，舉證責(zé)任在保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間的均衡分配頗為重要。

三、保險(xiǎn)合同糾紛舉證責(zé)任分配的建議

在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，保險(xiǎn)公司往往要求索賠方出具材料證明保險(xiǎn)事故屬于保險(xiǎn)責(zé)任，而多數(shù)時(shí)候索賠方卻無(wú)法出具充分的材料證明。在這種情況下，保險(xiǎn)公司拒絕賠付，保險(xiǎn)合同當(dāng)事人無(wú)法協(xié)商一致，只能走上訴訟的道路。究其本源，這都是由于保險(xiǎn)事故的性質(zhì)的舉證責(zé)任分配不清所致。比如案例1中，索賠方已經(jīng)出具了司法鑒定書(shū)證明被保險(xiǎn)人所患疾病屬于重大疾病，保險(xiǎn)人卻認(rèn)定其為遺傳性疾病。索賠方堅(jiān)持不屬于遺傳疾病則應(yīng)出具相關(guān)材料證明。但是疾病性質(zhì)的認(rèn)證，卻不是一般人能力可以達(dá)到的。而案例2則讓我們意識(shí)到，在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，我們也不能一味地將舉證責(zé)任推給保險(xiǎn)人，以避免道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。倘若，我們能夠在《保險(xiǎn)法》以及今后的司法解釋中明確劃分保險(xiǎn)合同雙方當(dāng)事人的舉證責(zé)任，雙方各自承擔(dān)其舉證不能的法律后果，那么因舉證分配不清所造成的保險(xiǎn)合同糾紛將大大減少。

通過(guò)對(duì)我國(guó)現(xiàn)行法律條款的解讀，結(jié)合本文對(duì)保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中舉證責(zé)任分配的研究，筆者對(duì)我國(guó)司法中舉證責(zé)任規(guī)定以及保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中舉證責(zé)任分配提出以下建議：

1.《保險(xiǎn)法》對(duì)于保險(xiǎn)合同糾紛的舉證責(zé)任分配可以作出如下規(guī)定：“保險(xiǎn)合同糾紛中，基于‘誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證’的原則。超出保險(xiǎn)合同當(dāng)事人能力范圍內(nèi)，以相關(guān)的專(zhuān)業(yè)評(píng)測(cè)組織或機(jī)構(gòu)出具的鑒定為準(zhǔn)。如果鑒定結(jié)果事實(shí)不明，則應(yīng)作出利于被保險(xiǎn)人一方的解釋?！?/p>

2.保險(xiǎn)人在制定保險(xiǎn)條款時(shí)，應(yīng)該力促保險(xiǎn)條款的舉證責(zé)任義務(wù)分配更加明確，特別是對(duì)于除外責(zé)任等易產(chǎn)生爭(zhēng)議的條款更應(yīng)慎重，做到內(nèi)容簡(jiǎn)潔明了。

3.在今后類(lèi)似的保險(xiǎn)合同糾紛中，舉證責(zé)任分配應(yīng)該堅(jiān)持：首先由被保險(xiǎn)人舉證保險(xiǎn)事故的原因、性質(zhì)屬于保險(xiǎn)合同中的保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)人進(jìn)行審核，如有異議，則保險(xiǎn)人進(jìn)行舉證。雙方當(dāng)事人任何一方都要承擔(dān)舉證不能的法律后果。