趙瑛

作者單位：017010 內(nèi)蒙古 鄂爾多斯，鄂爾多斯市中醫(yī)醫(yī)院

臨床經(jīng)驗(yàn)薈萃

不同類型甲狀腺鈣化灶的超聲特征與診斷意義

趙瑛

作者單位：017010 內(nèi)蒙古 鄂爾多斯，鄂爾多斯市中醫(yī)醫(yī)院

目的 探討不同類型甲狀腺鈣化灶的超聲特征并分析其良惡性。方法 選取鄂爾多斯市中醫(yī)醫(yī)院近年來甲狀腺高頻超聲檢查提示含有鈣化灶并經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢得到病理結(jié)果的94例患者100個病灶，將甲狀腺內(nèi)鈣化灶分4型：Ⅰ型微鈣化、Ⅱ型斑點(diǎn)狀鈣化、Ⅲ型斑塊狀粗大鈣化或弧形環(huán)形鈣化、Ⅳ型無回聲內(nèi)細(xì)點(diǎn)狀鈣化。詳細(xì)分析每一型鈣化的超聲特點(diǎn)，并探討其對病灶良惡性的診斷意義。結(jié)果 甲狀腺良惡性病灶中鈣化分型分布情況不同，惡性病灶多為Ⅰ、Ⅱ型鈣化，良性病灶可以為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型鈣化。Ⅰ型鈣化多表現(xiàn)為實(shí)性低回聲中的沙粒狀、針尖狀、小顆粒狀高回聲或稍強(qiáng)回聲，而少見明亮的強(qiáng)回聲，大多數(shù)呈簇狀分布，少部分為散在、彌漫性分布，Ⅰ型鈣化高度提示惡性病灶，Ⅳ型鈣化為良性病灶的標(biāo)志。結(jié)論 區(qū)分甲狀腺內(nèi)鈣化灶類型對良惡性病灶鑒別具有重要價(jià)值。

鈣化；甲狀腺；超聲；診斷

甲狀腺內(nèi)鈣化灶是甲狀腺超聲檢查常見的陽性發(fā)現(xiàn)，據(jù)國外報(bào)道，結(jié)節(jié)中鈣化發(fā)生率約為30%［1］。郭世偉等［2］報(bào)道良性結(jié)節(jié)中鈣化率約為25%，惡性結(jié)節(jié)可高達(dá)＞50%。鈣化多位于甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)，也可以呈局灶或彌漫性分布于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)。如何鑒別含有鈣化的甲狀腺病灶的良惡性是超聲檢查的難點(diǎn)和關(guān)鍵，觀察病灶內(nèi)鈣化的大小、分布、類型具有重要的提示價(jià)值。本文旨在分析不同類型甲狀腺鈣化灶的聲像圖特點(diǎn)，從而提高甲狀腺良惡性病灶的超聲診斷準(zhǔn)確率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年7月—2015年12月在本院行超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)病灶伴鈣化，后經(jīng)外科手術(shù)治療或穿刺活檢得到病理結(jié)果的病例94例100個病灶。其中，男40例、女54例；年齡17～68歲，平均42歲。

1.2 儀器及方法 應(yīng)用Sequoia 512超聲診斷儀高頻線陣探頭，頻率8～15 MHz?；颊咂脚P，肩項(xiàng)部墊高，使頭后仰，充分暴露頸前部，掃查甲狀腺及頸部淋巴結(jié)，記錄甲狀腺內(nèi)鈣化結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲等一般特征，并詳細(xì)描述結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶的大小、形態(tài)，分布類型，后方聲影；甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的鈣化灶則只描述鈣化灶特征。本文參考國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)合作者臨床實(shí)踐將甲狀腺內(nèi)鈣化灶分4型：Ⅰ型微鈣化，即實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)沙粒狀、針尖狀、小顆粒狀鈣化，鈣化最大徑≤1 mm；Ⅱ型斑點(diǎn)狀鈣化，即斑點(diǎn)狀、小顆粒狀鈣化，1 mm＜鈣化最大徑≤2 mm；Ⅲ型鈣化，即斑塊狀粗大鈣化或弧形環(huán)行鈣化最大徑＞2 mm；Ⅳ型無回聲內(nèi)細(xì)點(diǎn)狀鈣化，即囊腫內(nèi)鈣化、囊實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成分鈣化［3-4］。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組共研究94個病例100個病灶，2例為甲狀腺乳頭狀癌雙病灶，4例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫雙病灶。其中惡性病灶54個，病理結(jié)果全部為甲狀腺乳頭狀癌。良性病灶46個，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫41例、甲狀腺腺瘤4例、局限性橋本病1例。甲狀腺良惡性病灶中鈣化分型分布情況不同，惡性病灶多為Ⅰ、Ⅱ型鈣化，良性病灶可以為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型鈣化，見表1。本組病例中Ⅰ型鈣化惡性率

93.9%＞Ⅱ型鈣化惡性率55.6%＞Ⅲ型鈣化惡性率16.7%＞Ⅲ型鈣化惡性率0。

表1 甲狀腺良惡性病灶鈣化分型分布情況(個)

2.2 各型鈣化聲像圖特征 Ⅰ型微鈣化在二維超聲圖像中表現(xiàn)為實(shí)性低回聲，沙粒狀、針尖狀、小顆粒狀高回聲或稍強(qiáng)回聲，而少見明亮的強(qiáng)回聲，大多數(shù)呈簇狀分布，少部分為散在、彌漫性分布，一般不伴有聲影，Ⅰ型鈣化高度提示惡性病變。本組病例中有1例甲狀腺乳頭狀癌表現(xiàn)為甲狀腺實(shí)質(zhì)中簇狀分布的點(diǎn)狀高回聲，而無明確結(jié)節(jié)感；1例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴炎性細(xì)胞浸潤誤診為彌漫性乳頭狀癌，聲像圖甲狀腺彌漫性腫大，實(shí)質(zhì)回聲粗糙減低，內(nèi)見細(xì)網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)及多數(shù)散在的細(xì)點(diǎn)狀中強(qiáng)回聲，不伴慧尾。Ⅱ型斑點(diǎn)狀鈣化多表現(xiàn)為不均質(zhì)或囊實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)的斑點(diǎn)狀、小顆粒狀中強(qiáng)回聲，不伴聲影，可以單個或多個散在分布。Ⅲ型鈣化表現(xiàn)為甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或不均質(zhì)結(jié)節(jié)內(nèi)較大的斑塊狀粗大強(qiáng)回聲或結(jié)節(jié)周邊弧形、環(huán)形強(qiáng)回聲，后伴聲影。Ⅳ型鈣化聲像圖表現(xiàn)為囊腫內(nèi)、囊實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成分中的細(xì)點(diǎn)狀、針尖樣強(qiáng)回聲，回聲明亮，大多伴有慧尾征，本組檢查中均為良性，與曹涌等［4］的研究結(jié)果相同，可以認(rèn)為Ⅳ型鈣化是良性病灶的標(biāo)志。

3 討論

高頻超聲是目前甲狀腺疾患首選的檢查方法，由于分辨率越來越高，＞1 mm的鈣化在聲像圖中就清晰可見。數(shù)年前，微鈣化大多被定義為＜2 mm的鈣化灶[5]，而近幾年的文獻(xiàn)中則多數(shù)定義為＜1 mm的鈣化灶[6]。Ⅰ型微鈣化，一致認(rèn)為其與病理上的“砂礫體”相對應(yīng)，是由乳頭尖端梗死引起鈣質(zhì)沉積與細(xì)胞壞死而形成，對診斷甲狀腺癌，特別是乳頭狀癌有高度特異性。在其聲像圖上表現(xiàn)為沙粒狀、針尖狀、小顆粒狀高回聲或稍強(qiáng)回聲，而少見很亮的強(qiáng)回聲，不呈細(xì)條形（這一點(diǎn)可與致密的纖維化鑒別），不伴慧尾征，不伴聲影，大多數(shù)呈簇狀分布于實(shí)性低回聲中，少部分為散在或彌漫性分布。但是在實(shí)際工作中我們注意到，并不是所有＜1 mm的鈣化灶都是“砂礫體”。本研究中的Ⅳ型鈣化也很小，也呈針尖狀，但基本都位于甲狀腺囊腫或囊實(shí)性結(jié)節(jié)的無回聲區(qū)域內(nèi)，回聲很強(qiáng)很亮，仔細(xì)觀察后方多伴有彗尾征，已經(jīng)證實(shí)此類細(xì)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲主要為濃縮膠體。另外，筆者發(fā)現(xiàn)Ⅳ型鈣化在臨床中比較多見，但是由于病例的選取困難，典型的良性病灶很難納入研究。所以，在本研究中Ⅳ型鈣化僅占良性病灶的13%，實(shí)際情況應(yīng)遠(yuǎn)高于這個比例。典型的Ⅳ型鈣化鑒別相對容易。然而，當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)或整個甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲粗糙減低，或略呈網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)時，其內(nèi)散在分布的細(xì)點(diǎn)狀中強(qiáng)回聲，不伴彗尾征，很難鑒別其良惡性，一部分確實(shí)是“砂礫體”，如房世寶[6]報(bào)道的微鈣化彌漫分布的乳頭狀癌。而另一部分只是致密的纖維化、濃縮的膠體以及血管壁上的小鈣化。本組病例中誤診的1例，聲像圖與房世寶描述的彌漫性分布的微鈣化類似，但術(shù)后病理證實(shí)為良性。所以，遇到難以鑒別的微鈣化時應(yīng)聯(lián)合其他征象，如結(jié)節(jié)形態(tài)、邊緣、回聲等因素綜合考慮，或行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。

本組病例Ⅱ型斑點(diǎn)狀鈣化在良惡性病灶中的數(shù)量相差不多。隨著高頻超聲的分辨率增強(qiáng)，有學(xué)者指出，某些斑點(diǎn)狀顆粒狀鈣化在提高探頭頻率或局部放大后觀察，是由多個微小鈣化點(diǎn)密集聚集形成[7]，病理實(shí)質(zhì)為砂礫體，但另一些則是粗大的斑塊狀鈣化的早期發(fā)展過程。筆者認(rèn)為，此型鈣化在良惡性病灶之間交叉存在，作為診斷依據(jù)應(yīng)謹(jǐn)慎。

Ⅲ型中較大斑塊狀鈣化，文獻(xiàn)中也稱粗大鈣化，多數(shù)發(fā)生于時間較久的呈囊實(shí)混合回聲的大結(jié)節(jié)中，與組織反復(fù)出血壞死、增生修復(fù)有關(guān)[8]?；⌒位颦h(huán)狀鈣化形態(tài)上與良性結(jié)節(jié)的壁鈣化有關(guān)。關(guān)于其中的環(huán)狀鈣化，亦有文獻(xiàn)報(bào)道，惡性結(jié)節(jié)呈侵襲性生長時可能破壞鈣化邊界，而致鈣化環(huán)的連續(xù)中斷［9］。所以，遇到環(huán)狀鈣化斷續(xù)不完整時也不能完全除外惡性可能，在本研究中全部為良性病灶，可能與病例數(shù)量少有關(guān)。雖然Ⅲ型鈣化

多發(fā)生于良性病灶，但與無鈣化病灶相比，惡性比例還是要高，加上有些病例往往幾型鈣化同時存在，所以，對含Ⅲ型鈣化的病灶也需警惕，隨訪觀察。

綜上所述，鈣化是甲狀腺內(nèi)常見的重要征象，觀察其大小、形態(tài)、分布，對于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)或無明顯邊界病灶的良惡性具有重要價(jià)值。本研究只探討了甲狀腺結(jié)節(jié)或病灶內(nèi)的鈣化超聲征象，而對結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲等特征未加描述，然而在臨床實(shí)踐中不能只根據(jù)鈣化灶的大小簡單分類，應(yīng)結(jié)合病灶的其他超聲征象聯(lián)合診斷。

[1] Lu Z, Mu Y, Zhu H, et al. Clinical value of using ultrasound to assess calcifcationpattems in thyroid nodules[J]. World J Surg, 2011, 35(1): 122-127.

[2] 郭世偉，王偉軍，蔣小琴．超聲探測甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化與甲狀腺癌的相關(guān)性[J]．腫瘤學(xué)雜志，2011，17(8)：592-594．

[3] Wang N, Xu Y, Ge C, et al. Association of sonographically detected calcification with thyroid carcinoma[J]. Head Neck, 2006, 28(12): 1077-1083.

[4] 曹涌，陳立斌，許幼峰，等．超聲檢查在甲狀腺鈣化分型的臨床意義[J]．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20(7)：954-957．

[5] 石臣磊．甲狀腺癌與超聲探測甲狀腺鈣化研究的新進(jìn)展[J]．中國腫瘤臨床，2008，35(18)：1073-1079．

[6] 房世寶，趙誠，孫曉玉，等．高頻彩色超聲對僅表現(xiàn)為微鈣化的甲狀腺乳頭狀癌的診斷價(jià)值[J]．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2010，7(11)：1832-1836．

[7] 傅先水，張武，王金銳，等．甲狀腺超聲診斷常見誤區(qū)[J]．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2008，5(1)：152-164．

[8] 王帥，徐輝雄，徐軍妹，等．甲狀腺結(jié)節(jié)微鈣化、粗大鈣化及環(huán)狀鈣化與甲狀腺癌的相關(guān)性分析[J]．影像診斷與介入放射學(xué)，2015，24(3）：212-215．

[9] 黃雅元，包凌云，韓志江，等．CT和超聲的聯(lián)合應(yīng)用在良性甲狀腺環(huán)狀鈣化診斷中的價(jià)值[J]．中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2014，25(6)：385-389．

R581

A

1672-7185（2016）11-0044-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.11.015

2016-07-26）