段秋俠，王榮珍，鄒先彪

·繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育·

2015美國CDC梅毒指南中青霉素過敏史患者處置解讀

段秋俠，王榮珍，鄒先彪

梅毒是皮膚科常見的性傳播疾病，青霉素是其特效治療方法。該文解讀了2015年美國疾病預(yù)防和控制中心（CDC）性病指南中的梅毒患者青霉素過敏的處置措施，包括青霉素皮試的建議、步驟、點刺試驗、皮內(nèi)試驗和脫敏療法。

梅毒；治療，過敏，青霉素；指南

段秋俠

梅毒是皮膚科常見的性傳播疾病，青霉素是其特效治療方法。然而，在臨床診治過程中，常遇到青霉素皮試陽性但又必須使用青霉素的神經(jīng)梅毒、妊娠梅毒等患者。如何對其進行有效的管理？美國疾病預(yù)防和控制中心（centers for disease control and prevention，CDC）新近發(fā)表的梅毒診療指南中用專門的章節(jié)詳細闡述了對此類患者的處置?；谖覈范痉乐喂ぷ鞯男枰?，筆者對此章節(jié)做一解讀。

1　概述

眾所周知，在神經(jīng)性梅毒，先天性梅毒或妊娠梅毒的治療上，目前尚無與青霉素等同療效的可替代藥物，國際上亦推薦用青霉素治療感染人免疫缺陷病毒（human immunodfi ciency virus，HIV）的梅毒患者。在美國，青霉素變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率為8%～10%，住院患者或許更高。雖然發(fā)展中國家的青霉素變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率尚不知曉。但有數(shù)據(jù)表明青霉素是最頻繁報道的發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的藥物之一。有青霉素過敏史者可能出現(xiàn)其他類型的不良藥物反應(yīng)，或者隨著時間的推移而失去對青霉素的過敏性，可以安全地使用青霉素。有報道10%～15%青霉素過敏患者青霉素變態(tài)反應(yīng)試驗是陽性，這些患者具有發(fā)生IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)的風(fēng)險，如蕁麻疹、血管性水腫或過敏癥（如上呼吸道阻塞，支氣管痙攣或低血壓）。有IgE介導(dǎo)超敏反應(yīng)史的患者如果再次使用青霉素會引起嚴重的速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。因青霉素過敏性休克反應(yīng)有致命風(fēng)險，故應(yīng)盡量避免給有青霉素變態(tài)反應(yīng)患者使用青霉素，除非已經(jīng)過耐藥性的誘導(dǎo)試驗（亦稱“脫敏”）而暫時消除了IgE介導(dǎo)的超敏反應(yīng)。

在很多情況下，使用青霉素皮試可以明顯提高青霉素的使用。IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)高危人群可以通過青霉素主要決定簇和次要決定簇的皮膚試驗加以鑒別。但目前只有主要決定簇——青霉噻唑酰多聚賴氨酸（商品名：Pre-Pen)和青霉素G有商業(yè)化的皮試液。這兩種試劑可以鑒別90%～99%的青霉素變態(tài)反應(yīng)患者。但由于沒有商品化的次要決定簇的皮試液（有生產(chǎn)但尚未通過美國食品藥品監(jiān)督管理局認證），故仍然有1%～10%存在青霉素變態(tài)反應(yīng)的患者無法辨識。由于次要決定簇陽性患者亦可發(fā)生嚴重的或致命的反應(yīng)，當(dāng)無青霉素皮試液時應(yīng)慎重使用青霉素。

既往研究顯示頭孢類抗生素與青霉素過敏的交叉反應(yīng)率為10%，但新近的研究顯示兩類藥物的交叉反應(yīng)率＜2.5%。第一代頭孢類的抗生素與青霉素有相似的R簇側(cè)鏈，故風(fēng)險性最高，而最常用的二代頭孢類抗生素如頭孢西丁和所有三代頭孢類抗生素（如頭孢克肟和頭孢曲松鈉）與青霉素的交叉反應(yīng)風(fēng)險可以忽略不計，原因在于頭孢西丁、頭孢克肟、和頭孢曲松鈉沒有和青霉素G類似的R簇側(cè)鏈。

有嚴重的非IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)史的患者，如Stevens-Johnson綜合征、中毒性表皮壞死松解癥、間質(zhì)性腎炎和溶血性貧血的患者應(yīng)避免進行青霉素皮試。如果能得到包括青霉素主要和次要決定簇的全部試劑，則有青霉素變態(tài)反應(yīng)史和青霉素皮試陰性的患者均可接受常規(guī)的青霉素治療；而皮試陽性的患者在首次治療前則需要進行脫敏治療。如果僅能用主要決定簇（Pre-Pen）和青霉素G進行皮膚試驗，則試驗結(jié)果陽性的患者應(yīng)該進行脫敏治療，試驗結(jié)果陰性的患者則在使用青霉素的過程中進行嚴密的觀察。此外，對青霉素有嚴重過敏史或最近皮試陰性但懷疑有IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)的患者，宜進行青霉素分級逐次遞增治療。如果主要決定簇皮試液亦不可獲得，則所有提示有青霉素IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)的患者（如過敏癥、血管性水腫、支氣管痙攣或蕁麻疹）均應(yīng)住院進行脫敏治療；而不可能是有IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)的患者，則可考慮在門診監(jiān)測下進行分級遞增治療。

從指南中不難看出，青霉素引起的變態(tài)反應(yīng)有IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)和非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)，需要臨床醫(yī)生仔細辨析。青霉素皮試有主要決定簇和次要決定簇之分，前者在美國已有兩種商品化試劑盒，可鑒別90%以上的青霉素過敏，而后者有3種成品化的試劑盒但尚未商品化，青霉素皮試從理論上講應(yīng)涵蓋主要決定簇和次要決定簇皮試。當(dāng)2 種試劑都沒有時應(yīng)當(dāng)慎重使用青霉素。而青霉素與最常用的頭孢類藥物，如頭孢曲松鈉的交叉反應(yīng)的可能性幾乎可排除。進行青霉素皮試有助于提高臨床上孕婦梅毒、神經(jīng)梅毒等特殊人群的青霉素使用率。

指南特別指出，對于有Stevens-Johnson綜合征、中毒性表皮壞死松解癥、間質(zhì)性腎炎和溶血性貧血等可能性的，由非IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)史的患者應(yīng)避免使用青霉素皮試，以免造成嚴重后果。而對于有IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)又未進行青霉素主要決定簇皮試的相關(guān)梅毒患者，宜留院進行逐級脫敏治療。

2　青霉素皮試

有高風(fēng)險過敏癥者，包括與青霉素相關(guān)的過敏反應(yīng)、或其他IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)、哮喘、會使過敏癥更危險的其他疾病或正在用β腎上腺阻滯劑治療的患者，應(yīng)先將皮試液稀釋100倍進行皮試，然后再用皮試原液進行皮試。此類患者的皮試操作應(yīng)在具備治療過敏性反應(yīng)的監(jiān)護環(huán)境下進行，且在皮試之前5 d內(nèi)不能使用抗組胺藥物（如馬來酸氯苯那敏、非索菲那定、鹽酸苯海拉明、羥嗪等）。

2.1青霉素配制

如果患者對青霉素有IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)，用0.9%氯化鈉溶液稀釋皮試原液100倍；如果患者在去年內(nèi)出現(xiàn)對青霉素其他型速發(fā)的變態(tài)反應(yīng)則稀釋皮試原液10倍。商品化的Pre-Pen皮試液含6×10-5meq青霉噻唑基，用0.9%氯化鈉溶液稀釋青霉素G至10 000 IU/ml，等份于無菌小瓶內(nèi)可冷凍儲藏6個月。陽性對照可以使用商品化的組胺試劑，陰性對照可以使用0.9%氯化鈉溶液或過敏原稀釋液。

2.2皮膚（點刺）試驗

在前臂掌面滴皮試液數(shù)滴，以26號針頭刺入表皮，不出血為宜。15 min之后皮丘直徑比陰性對照組直徑≥4 mm，表明皮試結(jié)果陽性；否則為陰性。組胺對照組應(yīng)該是陽性，以確保不是受抗組胺藥物的影響而產(chǎn)生的假陰性結(jié)果。

2.3皮內(nèi)試驗

如果點刺試驗陰性，則用26號或27號針頭在前臂掌面將0.02 ml皮試液、陽性對照液和陰性對照液分別注入皮內(nèi)，用圓珠筆標記注射的皮丘邊緣。如果15 min后皮丘直徑比初始皮丘＞2 mm，同時比組胺對照＞2 mm，則皮試為陽性。否則，皮試為陰性。如果結(jié)果不一致，可重復(fù)皮試以資甄別。

指南指出，青霉素皮試應(yīng)在具有搶救條件的情況下進行，并且皮試前5 d不能使用抗組胺藥物，遵循先點刺試驗后皮內(nèi)試驗的原則進行，并設(shè)置好陰性對照和陽性對照，以排除可能存在的假陽性或假陰性結(jié)果。

3　脫敏療法

對青霉素決定簇之一皮膚試驗陽性的患者可根據(jù)癥狀、藥物和給藥途徑進行口服或靜脈脫敏治療。盡管沒有比較這兩種方法，但一般公認口服藥脫敏治療更安全且更易操作。因為由IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)可能會發(fā)生，故應(yīng)在醫(yī)院進行脫敏治療；青霉素皮試觀察30 min后可開始脫敏治療，首次給藥后每次遞增劑量的間隔時間為15～30 min；用30 ml左右的水溶解特定劑量的口服藥物，通常在給予青霉素首次劑量后的4～12 h完成這個過程。如果遞增劑量間隔為15 min；則累計時間為165 min；累積劑量為1.3×106IU（即1300萬IU）。脫敏后，應(yīng)繼續(xù)維持青霉素治療（表1）。既往曾進行過青霉素脫敏治療者，以后再次需要使用青霉素時，應(yīng)重復(fù)脫敏程序。

表1　青霉素皮試陽性患者口服脫敏方案

指南列出了詳細的青霉素陽性皮試者可執(zhí)行的口服脫敏方案，執(zhí)行時可用適當(dāng)?shù)乃芙夂笈渲瞥擅撁羲蟮那嗝顾豓的劑量，等量間隔時間逐次增加藥物劑量進行脫敏，脫敏結(jié)束應(yīng)即刻開始初始治療劑量的青霉素治療。脫敏過程中應(yīng)進行嚴密監(jiān)測并準備必要施救措施，以保證脫敏過程順利完成。

梅毒患者青霉素過敏的處置方法對于臨床工作有實際的指導(dǎo)意義，同時也期待在不遠的將來有國產(chǎn)化的主要決定簇和次要決定簇的青霉素皮試液問世，這對促進我國梅毒防治工作有著重要的意義。

[1] Workowski KA, Bolan GA, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2015 [J]. MMWR Recomm Rep, 2015, 64(RR-03):1-137.

（本文編輯敖俊紅）

Management of persons with syphilis who have a history of penicillin allergy: Interpretation on CDC 2015 guideline for the diagnosis and treatment of syphilis

DUANQiu-xia，WANGRong-zhen，ZOUXian-biao
DepartmentofDermatology,theFirstAffiliatedHospitalofChinesePLAGeneralHospital,Beijing100048,China

Syphilis is a systemic disease caused by Treponema pallidum. Penicillin is the preferred drug for treating persons in all stages of syphilis. This article presents the interpretation on management of persons with syphilis who have a history of penicillin allergy that recommended by CDC 2015 guideline for the diagnosis and treatment of syphilis, including recommendations and procedures of penicillin allergy skin testing, prick tests, intradermal test and desensitization.

Syphilis；Therapy，allergy，penicillin；Guidelines [J Pract Dermatol, 2016, 9(3):189-191]

R759.4；R453.2

A

1674-1293(2016)03-0189-03

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160309

100048北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院皮膚科（段秋俠，王榮珍，鄒先彪）

段秋俠，護師，大學(xué)本科，研究方向：青霉素皮試過敏及皮膚病護理，E-mail:duanqiuxiawai@qq.com

鄒先彪，E-mail:xbzou@126.com

（2015-12-23

2016-01-21）