李承文

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·臨床醫(yī)學·

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平面內(nèi)與平面外技術在超聲引導下外周靜脈置入中心靜脈導管的效果觀察

李承文

目的 探討在彩色多普勒引導下經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter, PICC)置管穿刺過程中，采用平面內(nèi)技術與平面外技術的應用效果。方法 選取2015年1-12月在我院行超聲引導下PICC置管患者130例，經(jīng)患者知情同意，按數(shù)字表法隨機分為2組：超聲引導下平面內(nèi)技術組和平面外技術組，每組65例。觀察2組穿刺用時和一針穿刺成功率。結(jié)果 彩色多普勒引導下PICC置管穿刺過程中，平面內(nèi)技術組穿刺時間為(180.0±35.0)s，平面外技術組為(98.0±24.1)s，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；平面內(nèi)技術組一針穿刺成功率為66.2%，平面外技術組為96.9%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 超聲引導下PICC置管平面外技術穿刺用時短，一針穿刺成功率高，適于在臨床推廣。

經(jīng)外周置入中心靜脈導管；超聲引導；平面內(nèi)技術；平面外技術

超聲引導下經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter, PICC)具有可以直觀地顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)、實時引導、縮短穿刺時間、減少并發(fā)癥等優(yōu)勢，超聲引導血管穿刺技術包括平面內(nèi)技術和平面外技術，二者各有優(yōu)缺點[1]。巴德公司的視銳5采用平面外技術帶有專用導針器，大大降低了穿刺難度。很多基層醫(yī)院沒有條件購進視銳5，可以采用彩色多普勒引導置入PICC。為了探討在沒有導針器的情況下，僅超聲引導下PICC置管穿刺采用哪種技術效果更佳，本研究比較了平面內(nèi)與平面外2種超聲引導穿刺技術在PICC置管穿刺中的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1-12月在我院行超聲引導下PICC置管130例患者作為研究對象。男62例，女68例；年齡18～76歲，平均(56.0±9.6)歲。納入標準：生命體征平穩(wěn)，言語交流能力正常；愿意參加此項研究并簽署PICC置管同意書和風險評估告知書。排除標準：有心理疾病或患有精神病。按數(shù)字表法隨機分為2組：超聲引導下平面內(nèi)技術組和平面外技術組，每組65例。2組患者性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量、皮膚到靶血管距離、靶血管內(nèi)徑比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。由2名經(jīng)過培訓的靜脈治療小組的主管護師進行操作。

1.2 方法

1.2.1 物品準備 Terason 2000彩色超聲，線陣淺表高頻探頭，頻率為4～13 MHz；巴德公司生產(chǎn)的4F三向瓣膜式PICC導管及改良塞丁格穿刺套件；無菌塑料超聲探頭罩等。

1.2.2 置管前準備 患者取仰臥位，穿刺側(cè)上肢呈外展90°和外旋姿勢。調(diào)整座椅高度，讓操作平面與患者處于同一高度。超聲儀器放在操作者對面，便于直視屏幕。先以平面外技術(采用短軸切面，探頭與靶血管走行垂直)探查肘上3～6 cm血管，了解血管的內(nèi)徑、深度、有無靜脈血栓及與周圍動脈的關系。根據(jù)患者血管條件選擇貴要靜脈或肱靜脈，用龍膽紫筆做好穿刺點標記，測量皮膚至靶血管距離以及靶血管直徑，測量導管置入體內(nèi)的長度及臂圍。常規(guī)消毒鋪巾，建立最大無菌屏障，用一次性無菌超聲探頭套套上超聲探頭。

1.2.3 平面內(nèi)技術組穿刺定位方法 使用平面內(nèi)技術(采用長軸切面，進針路線在超聲圖像平面內(nèi))，首先在標記處用短軸方法找到靶血管，移動探頭將其位于畫面(探頭)中點，然后以探頭中點為軸心旋轉(zhuǎn)探頭90°，使探頭與靶血管走向平行，并進一步左右移動探頭使探頭，對準靶血管正中央(當上下兩側(cè)血管壁顯示最清楚的時候認為是超聲正對靶血管上方)，左手固定探頭，右手持穿刺針在探頭遠心端縱軸中點旁開約0.5 cm進針，與皮膚呈30°～45°，靶血管與穿刺針始終保持在同一切面聲像圖上，當穿刺針達血管表面時, 針尖可以將該血管前壁壓下時繼續(xù)進針，針尾處可見回血，降低穿刺針與皮膚之間的角度，左手放下探頭固定穿刺針，右手將導絲通過穿刺針送入血管至體外保留10～15 cm。余下操作步驟嚴格按照《靜脈治療護理操作技術與管理》[2]中超聲引導下PICC置管操作流程進行。超聲探頭探查同側(cè)頸內(nèi)靜脈，排出導管頸內(nèi)靜脈異位。

1.2.4 平面外技術組穿刺定位方法 超聲探頭橫軸探查標記處擬穿刺血管，屏幕上顯示血管的橫截面圖像，左手調(diào)整探頭將其位于超聲屏幕(探頭)中央，右手食指在探頭邊緣的中點處輕壓皮膚，觀察超聲屏幕上皮膚表層影像與靶血管相對位置的關系，作為調(diào)整穿刺針進針角度及位置的依據(jù)。右手持穿刺針在探頭橫軸中點以約70°快速垂直從血管正上方進針，可在屏幕上看到針尖軌跡，血管中央看見白色亮點后，停止進針，血從針尾處溢出，降低穿刺針角度，送入導絲，其余操作與A組相同。

1.3 觀察指標

記錄2組一針穿刺成功率、皮膚到靶血管的距離、靶血管內(nèi)徑和穿刺操作用時。穿刺操作用時為從穿刺定位開始到導絲送入完畢的時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗。計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組患者一次穿刺成功率和穿刺用時的比較見表1。

表1 2組患者一次穿刺成功率和穿刺用時的比較

注：與平面內(nèi)技術組比較aP<0.05

3 討論

傳統(tǒng)PICC 置管是經(jīng)肘部靜脈，采用盲插管技術實施，對疑難病例置管失敗率高、并發(fā)癥發(fā)生率高[3]。超聲引導下結(jié)合改良塞丁格技術使床旁置入PICC的成功率由原來的65%提高到91%[4]。錢豐等[5]超聲專業(yè)人員常采用平面內(nèi)技術置入中心靜脈導管，言克莉等[6]總結(jié)了采用平面外技術在超聲引導結(jié)合微插管鞘技術置入PICC的要點。本研究平面內(nèi)技術組一次穿刺成功率低，可能由于相對于超聲專業(yè)人員，護理人員對超聲原理的理解不足和對于超聲探頭的靈活運用不足。很多基層醫(yī)院在沒有視銳5和沒有導針器的情況下，認為不能開展此項技術。本研究證實，門診B超室的彩色多普勒同樣可以用于PICC置管，且有二種技術可供選擇。平面內(nèi)技術可以顯示完整進針路線，但如果穿刺針不是位于血管的頂端正中位置，會難以突破血管壁造成穿刺失敗。平面外技術能夠保證穿刺針位于血管的頂端正中位置，此時穿刺針尖不易滑落，且不會造成導絲送入困難。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，由于超聲聲束有一定厚度，所以采用約70°進針，只要穿刺針針尖不離開超聲聲束的監(jiān)控，可以全程看到針尖軌跡，穿刺針亮點位于血管中央后，降低穿刺針角度送導絲是穿刺成功的關鍵[7]。

本研究結(jié)果顯示，使用平面外技術更易找到靶靜脈，左右稍微移動即可把靶靜脈影像調(diào)到屏幕中間進行穿刺，相比平面內(nèi)技術操作更簡便易行。在疑難患者的肱靜脈穿刺時, 采用平面外技術，探頭加壓后更易辨別動靜脈，保證穿刺安全。

綜上所述，彩色多普勒超聲引導下PICC置管穿刺過程中，作為護理人員平面外技術相比平面內(nèi)技術更易掌握和操縱，在超聲定位所需時間及一次穿刺成功率方面都具有優(yōu)勢，便于基層醫(yī)院開展此項技術。

[1] 陳廣俊，許楠，唐帥，等. 平面內(nèi)-平面外技術相結(jié)合的超聲引導下橈動脈穿刺置管策略[J]．北京醫(yī)學,2013,35(6):453-457.

[2] 賀連香,張京慧，高紅梅.靜脈治療護理操作技術與管理[M].長沙：中南大學出版社,2014:155-160.

[3] 馬姍，馬容莉，林靜. 超聲引導和改良塞丁格技術置入PICC的研究進展[J].護理學雜志，2010，25(9)：89-91.

[4] Yaghmai B, Owens CA, Warner D. Peripherally Inserted Central Catheters Semin[J].Intervent Radiol,1998,15(3):305-314.

[5] 錢豐，劉艷萍，王中，等.彩色多普勒超聲引導經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導管[J]．中國醫(yī)學影像技術，2010，26(2)：275-277.

[6] 言克莉，吳金鳳，范伯強，等.直接穿刺法超聲引導結(jié)合微插管鞘技術置入PICC中的應用[J]．中國實用護理雜志，2011,27(34):45-46.

[7] 李承文. 改良塞丁格技術在PICC置管中的應用[J]．海軍醫(yī)學雜志, 2015, 36(5):472-474.DOI：10.3969/j.issn.1009-0754.2015.05.039.

(本文編輯：莫琳芳)

Observation on the efficacy of horizontal axis and vertical axis in PICC catheter placement under ultrasonography

Li Chengwen

(Oncology Department, Penglai People′s Hospital, Penglai 265600, China)

Objective To observe the efficacy of horizontal axis and vertical axis in peripherally inserted central catheter (PICC) placement under ultrasonography.Methods One hundred and thirty cases of PICC placement under ultrasonography treated in our hospital from January to December, 2015 were recruited for the study. The patients were randomly divided into 2 groups: the horizontal axis group (group A) and the vertical axis group (group B), each consisting of 65 patients. The puncture time and the one-puncture success rate were observed closely.Results In the process of PICC placement under ultrasonography, the puncture time of group A was(180.0±35.0)s and that of group B was(98.0±24.1)s , and statistical significance could be noticed, when comparisons were made between the 2 groups(P<0.05). One-puncture success rate of group A was 66.2% and that of group B was 96.9%, and statistical significance could also be seen, when comparisons were made between the 2 groups(P<0.05).Conclusion The puncture time of group B was shorter than that of group A, and one-puncture success rate of group B was higher than that of group A, which was worth further clinical extension.

Peripherally inserted central catheter; Ultrasonography-guided; Horizontal axis; Vertical axis

265600 山東 蓬萊，蓬萊市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

R472

A [DOI] 10.3969/j.issn.1009-0754.2016.05.013

2016-02-14)