楊 艷

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·臨床醫(yī)學(xué)·

·論著·

改進(jìn)護(hù)理模式在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

楊 艷

目的 探討改進(jìn)護(hù)理模式對(duì)腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的影響。方法 以70例在我院治療的腦卒中吞咽障礙患者為研究對(duì)象，按入院日期分為觀察組與對(duì)照組，各35例，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，觀察組采用改進(jìn)式護(hù)理模式，比較2組間患者的護(hù)理效果。結(jié)果 觀察組護(hù)理后洼田飲水實(shí)驗(yàn)(WTDWT)、吞咽功能分級(jí)(SFA)評(píng)分明顯高于對(duì)照組 (P<0.05)；2組的總有效率分別為94.29%和74.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組炎癥吸收時(shí)間、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間及抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組 (P<0.05)；觀察組吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組 (P<0.05)。結(jié)論 改進(jìn)護(hù)理模式可有效改善患者的吞咽功能，降低吸入性肺炎的發(fā)生率，值得臨床借鑒和推廣。

改進(jìn)式護(hù)理；腦卒中；吞咽功能

腦卒中是在中老年患者較易發(fā)生的腦血管疾病，調(diào)查顯示，我國(guó)腦卒中年發(fā)病率每年上升8.7%，且約40.0%的患者死亡[1]，而存活者仍出現(xiàn)多重并發(fā)癥，其中一半以上患者會(huì)伴有吞咽障礙，且吞咽障礙發(fā)生后，極易引起吸入性肺炎。有報(bào)道[2]顯示，對(duì)患者行有效的護(hù)理干預(yù)能改善患者的吞咽功能，不僅能降低吸入性肺炎的發(fā)生，而且還能夠改善患者預(yù)后，提高存活者的生活質(zhì)量。本研究采用改進(jìn)護(hù)理模式對(duì)35例腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行干預(yù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

選取我院2015年1月至12月收治70例腦卒中后吞咽障礙患者；入組標(biāo)準(zhǔn)：符合全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；伴吞咽障礙；生命狀態(tài)良好；洼田飲水實(shí)驗(yàn)(WTDWT)[3]評(píng)分<3分；能理解、執(zhí)行簡(jiǎn)單指令；對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性腦卒中；合并重要器官或全身感染者；伴有嚴(yán)重心臟病、高血壓等基礎(chǔ)疾病者；無(wú)法評(píng)定療效；精神病史者或意識(shí)障礙者等。按照入院日期分成2組，觀察組與對(duì)照組各35例，2組患者基礎(chǔ)資料等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

2組患者均給予常規(guī)的神經(jīng)內(nèi)科治療，對(duì)照組患者給予常規(guī)的護(hù)理指導(dǎo)，觀察組接受改進(jìn)護(hù)理模式。(1)成立改進(jìn)小組：小組成員納入標(biāo)準(zhǔn)：在神經(jīng)內(nèi)科工作滿(mǎn)3年以上；本科以上學(xué)歷；溝通能力強(qiáng)；自愿參加本研究。按照上述條件納入主管護(hù)理師3名，護(hù)師6名。將35例患者根據(jù)病房情況分為3組，每組患者配備1名中級(jí)職稱(chēng)護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)，同時(shí)配備護(hù)師2名。(2)改進(jìn)心理護(hù)理：采取“一對(duì)一”方式，由護(hù)師對(duì)自已所在組內(nèi)的腦卒中患者或家屬進(jìn)行溝通交流，使患者掌握腦卒中的病因、機(jī)理以及患者的心理、飲食、生活方式對(duì)疾病發(fā)展的影響等，從而改善患者的負(fù)性情緒，提高患者及家屬的積極性。(3)改進(jìn)健康訓(xùn)練：由研究者協(xié)同護(hù)理專(zhuān)家設(shè)定腦卒中后吞咽障礙患者基礎(chǔ)訓(xùn)練視頻，小組組長(zhǎng)根據(jù)自己組內(nèi)患者的情況選擇時(shí)間進(jìn)行訓(xùn)練。視頻訓(xùn)練內(nèi)容主要包含：頸部肌肉訓(xùn)練、吸指訓(xùn)練、口唇閉合訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練、屏氣、發(fā)聲及呼吸訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練等。(4)改進(jìn)健康信息傳播途徑：通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏，大部分腦卒中患者發(fā)生吞咽功能障礙后，都會(huì)過(guò)度對(duì)疾病的康復(fù)產(chǎn)生擔(dān)心，少部分患者還會(huì)出現(xiàn)對(duì)死亡的恐懼。因此，本研究通過(guò)改進(jìn)健康信息傳播的途徑，采取發(fā)放書(shū)面材料，開(kāi)展小型講座，開(kāi)展視頻講座，開(kāi)展醫(yī)患及家屬交流會(huì)等對(duì)患者及家屬進(jìn)行腦卒中及吞咽障礙的相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)[5]。通過(guò)健康信息傳播和行為指導(dǎo)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)腦卒中。以干預(yù)后1個(gè)月末為觀察點(diǎn)。

表1 2組患者基礎(chǔ)資料比較(例)

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 WTDWT 評(píng)分[6]囑患者坐位，飲30 ml溫水，觀察溫水飲完后的各種表現(xiàn)。1次在5 s內(nèi)將水順利咽下，無(wú)嗆咳、停頓者，評(píng)5分；2次以上飲完，無(wú)嗆咳者，評(píng)4分；1次在5秒內(nèi)飲完，伴嗆咳，評(píng)3分；2次以上飲完，伴嗆咳，評(píng)2分；無(wú)法全部飲完，評(píng)1分。其中，1～3 分表示異常。

1.3.2 吞咽功能分級(jí)(SFA) 參考文獻(xiàn)[7]，根據(jù)患者的進(jìn)食情況評(píng)定患者的吞咽功能。

1.3.3 療效評(píng)價(jià)[8]治愈：吞咽無(wú)障礙，WTDWT評(píng)分5分；顯效：吞咽障礙顯著緩解，WTDWT評(píng)分4 分；有效：吞咽障礙一定程度上緩解，WTDWT評(píng)分為3分；無(wú)效：需通過(guò)鼻飼進(jìn)食，吞咽無(wú)好轉(zhuǎn)，WTDWT評(píng)分不足3分?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 吸入性肺炎 參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)支氣管疾病以及肺病史；臨床可見(jiàn)氣急、嗆咳、發(fā)紺以及咳痰等，體溫>37.5 ℃，發(fā)熱持續(xù)3 d以上，以上均無(wú)確切的致病因素；雙肺部聽(tīng)診有干、濕性啰音，且肺部CT或X線片檢查提示雙肺有片狀陰影；實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞≥11.0×109/L，中性粒細(xì)胞>71.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示計(jì)量數(shù)據(jù)，兩獨(dú)立樣本均數(shù)采用t檢驗(yàn)，平均值差異性檢驗(yàn)采用Z檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后WTDWT、SFA評(píng)分比較

護(hù)理后，觀察組WTDWT、SFA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 臨床療效分析

2組的總有效率分別為94.29%和74.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)。見(jiàn)表3。

2.3 吸入性肺炎發(fā)生及預(yù)后情況分析

觀察組炎癥吸收時(shí)間、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間及抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；且觀察組吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表2 干預(yù)后WTDWT、SFA評(píng)分比較(分，x±s)

注：WTDWT為洼田飲水實(shí)驗(yàn)，SFA為吞咽功能分極

表3 干預(yù)后臨床療效比較[例(%)]

表4 吸入性肺炎發(fā)生及預(yù)后情況

3 討論

腦卒中發(fā)病率、致殘率、病死率均高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)每年約有200萬(wàn)人發(fā)生腦卒中，發(fā)生率高達(dá)120/10萬(wàn)。腦卒中后吞咽功能障礙是常見(jiàn)的并發(fā)癥，據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，腦卒中后吞咽功能障礙出現(xiàn)的比例達(dá)60%[9]。其發(fā)生原因主要為：腦卒中后，大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)以及腦干吞咽功能中樞不同環(huán)節(jié)受損，造成吞咽障礙，導(dǎo)致患者在進(jìn)食時(shí)，出現(xiàn)食物轉(zhuǎn)運(yùn)困難、吞咽反射遲鈍，甚至是食物被誤吸入氣道等[10]，最終造成患者營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、拒食等，使機(jī)體功能進(jìn)一步惡化，加重病情。而同時(shí)食物誤吸入氣道后，還會(huì)導(dǎo)致吸入性肺炎和窒息死亡。研究發(fā)現(xiàn)[11]，在治療中或者是患者出現(xiàn)吞咽障礙之前進(jìn)行及時(shí)的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)改善患者病情，減少并發(fā)癥有很大意義。陳梅君[12]將86例腦卒中吞咽障礙患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各43例，其中對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組給予早期康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用早期康復(fù)訓(xùn)練改善腦卒中患者的吞咽功能，其療效確切，效果顯著。而陳輝英等[13]研究顯示，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)對(duì)吞咽障礙患者具有很好的臨床護(hù)理作用，能有效改善患者的吞咽功能，并減少吸入性肺炎的發(fā)生?；谝陨涎芯?，本研究采用改進(jìn)護(hù)理模式對(duì)腦卒中吞咽功能障礙者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

腦卒中后吞咽障礙發(fā)生后，患者因進(jìn)食受阻極易出現(xiàn)緊張、恐懼、消極等不良心理狀態(tài)，嚴(yán)重者自暴自棄，甚至想到死亡，因此心理護(hù)理對(duì)患者的治療及預(yù)后具有十分重要的影響。此外，由于腦卒中患者吞咽中樞神經(jīng)功能受損，舌肌、咬肌等相關(guān)肌肉無(wú)力，且持續(xù)肌無(wú)力會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致吞咽功能加重，所以對(duì)腦卒中吞咽障礙者進(jìn)行基礎(chǔ)訓(xùn)練具有重要意義。在干預(yù)過(guò)程中，本研究首先確定干預(yù)對(duì)象最主要的問(wèn)題是對(duì)吞咽功能障礙及死亡的恐懼、對(duì)護(hù)理措施的無(wú)知。所以，首先應(yīng)糾正患者的這一錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，選擇針對(duì)性的相關(guān)知識(shí)對(duì)其進(jìn)行健康宣教，通過(guò)發(fā)放資料、小講課、個(gè)別指導(dǎo)、基礎(chǔ)訓(xùn)練視頻的形式，在患者住院期和出院后1個(gè)月進(jìn)行健康指導(dǎo)、護(hù)理干預(yù)，加深患者對(duì)腦卒中及吞咽障礙的了解及認(rèn)識(shí)，從而有效促進(jìn)患者健康行為的提高。同時(shí)，在干預(yù)過(guò)程中，采用認(rèn)知-行為壓力管理法，協(xié)助患者正確認(rèn)識(shí)腦卒中及吞咽障礙，樹(shù)立積極應(yīng)對(duì)的健康信念。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后1個(gè)月，觀察組WTDWT、SFA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異顯著；觀察組預(yù)后情況明顯優(yōu)于對(duì)照組差異顯著。此結(jié)果表明，改進(jìn)式護(hù)理模式有利于改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，降低吸入性肺炎的發(fā)生率。

綜上所述，改進(jìn)護(hù)理模式可有效改善患者的吞咽功能，降低吸入性肺炎的發(fā)生率，值得借鑒和推廣。

[1] 彭俊峰，李彥杰，李鴻章. 針刺和電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙患者的療效觀察[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2014, 36(4): 310-311. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1424.2014.04.021.

[2] van Dokkum L, Hauret I, Mottet D, et al. The contribution of kinematics in the assessment of upper limb motor recovery early after stroke[J]. Neurorehabil Neural Repair, 2014, 28(1): 4-12. DOI:10.1177/1545968313498514.

[3] 張咸怡，尉晨，倪英，等. 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者減少吸入性肺炎的前瞻性研究[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2012, 28(z2): 15. DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2012.z2.016.

[4] Cola MG, Daniels SK, Corey DM, et al. Relevance of subcortical stroke in dysphagia[J]. Stroke, 2010, 41(3): 482-486. DOI:10.1161/STROKEAHA.109.566133.[5] 程麗楠，呂會(huì)玲，崔文香，等. 國(guó)內(nèi)早期護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中患者吞咽障礙康復(fù)的Meta分析[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2014, 30(15): 36-40. DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2014.15.012.

[6] 武彥，王峰. 康復(fù)訓(xùn)練腦卒中導(dǎo)致吞咽困難的技巧[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2014, 34(19): 5575-5576. DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2014.19.122.

[7] 劉秀. 早期護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中患者中遠(yuǎn)期康復(fù)效果的影響[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2012, 18(34): 4161-4163. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2012.34.021.

[8] 盛嫻. 護(hù)理干預(yù)對(duì)改善老年腦卒中患者吞咽功能障礙的效果評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué), 2014, 12(3): 125-126. DOI:10.3969/j.issn.1672-4860.2014.03.067.

[9] van Dokkum L, Hauret I, Mottet D, et al. The contribution of kinematics in the assessment of upper limb motor recovery early after stroke[J]. Neurorehabil Neural Repair, 2014, 28(1): 4-12. DOI:10.1177/1545968313498514.

[10] 樊朝鳳. 知信行干預(yù)對(duì)腦卒中患者康復(fù)期治療效果及生存質(zhì)量的影響[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2012, 28(26): 16-17. DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2012.26.056.

[11] 何向蘭. 應(yīng)用循證護(hù)理預(yù)防腦卒中后吞咽障礙患者吸入性肺炎的研究[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2012, 25(13): 1563-1565. DOI:10.3969/j.issn.1001-7585.2012.13.013.

[12] 陳梅君. 早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的影響[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2011, 27(3): 16-17. DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2011.03.083.

[13] 陳輝英，樓月惠，馮莉. 腦卒中后吞咽障礙患者實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)對(duì)吸入性肺炎的影響[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2015, 21(16): 1933-1935,1936. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2015.16.022.

(本文編輯：林永麗)

Effects of improved nursing mode on the dysphagia of stroke patients

Yang Yan

(Department of Neurological Medicine, Hanzhong Central Hospital, Hanzhong 723000, China)

Objective To explore the effects of improved nursing mode on the dysphagia of stroke patients.Methods A total of 70 stroke patients with dysphagia admitted for treatment were recruited for the study, and they were equally divided into the observation group(n=35)and the control group(n=35)in accordance with the date of admission into the hospital. The control group received conventional nursing, while the observation group was given improved nursing mode. Then, nursing efficiency of different nursing modes was compared between the 2 groups.Results Following care, the scores of WTDWT and SFA were significantly higher for the observation group than those for the control group (P<0.05). Total efficacy rates for the observation group and the control group were respectively 94.29% and 74.29%, and statistical significance could be noted when comparisons were made between them (P<0.05). Such data as the duration of inflammation absorption, duration of fever and antibacterial medication for the observation group were all superior to those of the control group (P<0.05). The incidence of aspiration pneumonia in the observation group was lower than that of the control group (P<0.05).Conclusion Improved nursing mode could effectively improve the swallowing function of the stroke patients, reduce the incidence of aspiration pneumonia, and was worth further clinical extension.

Improved nursing; Stroke; Dysphagia

723000 陜西 漢中，漢中市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R473.5

A [DOI] 10.3969/j.issn.1009-0754.2016.05.025

2016-03-30)