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控制性階梯式減壓術(shù)治療重型顱腦損傷68例臨床分析

周待令

重慶三峽中心醫(yī)院神經(jīng)外科 重慶 404000

目的 觀察控制性階梯式減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床效果。方法 68例重型顱腦損傷患者隨機分為A組和B組，B組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣快速減壓手術(shù)治療，A組采用控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)治療。從治療效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況兩方面進行比較。結(jié)果 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組恢復(fù)良好比例顯著高于B組(P<0.05)，A組術(shù)后腦膨出發(fā)生率顯著低于B組(P<0.05)。結(jié)論 采用控制性階梯式減壓術(shù)治療重型顱腦損傷，顱內(nèi)壓力可逐步釋放，患者預(yù)后良好，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

階梯式減壓術(shù)；大骨瓣減壓；重型顱腦損傷

重型顱腦損傷為神經(jīng)外科常見病之一，致殘率、病死率高[1]。近年來隨著我國社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，交通事故發(fā)生率及意外所致重型顱腦損傷發(fā)生率也逐年升高，已成為神經(jīng)外科醫(yī)生重點關(guān)注的問題[2]。臨床對于重型顱腦損傷患者多主張行手術(shù)治療，其中標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)為最常用的手術(shù)方式。控制性階梯式減壓術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的改良手術(shù)方式，治療效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況報道尚不多見[3]。本研究選擇我院2009-09—2013-09收治的68例重型顱腦損傷患者為研究對象，觀察控制性階梯式減壓術(shù)與快速減壓術(shù)的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組68例重型顱腦損傷患者，入院時均可見瞳孔散大表現(xiàn)，均符合《外科學(xué)》中顱腦損傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)X線/CT提示廣泛性腦挫裂傷、腦出血等顱腦損傷，確診為重型閉合性顱腦外傷。采用隨機抽樣法將68例患者隨機分為A組和B組，每組各34例。A組男19例，女15例；年齡14～80歲，平均(38.5±4.6)歲；外傷原因：車禍傷17例，跌倒傷13例，頭部打擊傷4例；入院時格拉斯哥評分3～8分，平均(5.4±0.8)分。B組男18例，女16例；年齡16～80歲，平均(38.8±4.5)歲；外傷原因：車禍傷18例，跌倒傷12例，頭部打擊傷4例；入院時格拉斯哥評分4～8分，平均(5.6±0.9)分。2組患者性別、年齡、外傷原因等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) 入院時格拉斯哥評分3～8分；顱腦損傷表現(xiàn)為腦出血、腦腫脹、廣泛性腦挫裂傷、顱內(nèi)多發(fā)/單發(fā)血腫、急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷等，術(shù)前顱腦CT提示中線偏移≥10 mm[5]。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除合并心、肝、腎等臟器嚴重疾病者，排除合并高血壓、糖尿病等嚴重基礎(chǔ)疾病患者，排除骨折、休克患者[6]。

1．4 治療方法 A組采用控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)治療。(1)置入CODMAN腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭于開骨瓣手術(shù)對側(cè)腦室前角處，記錄初始顱內(nèi)壓。放出部分顱內(nèi)血腫、血性腦脊液行初步減壓。(2)采用常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)線，切開部分頭皮，切開同時注意止血，剝離血腫最厚處骨膜。并在血腫最厚處鉆孔，使用咬骨鉗將孔擴大至2 cm×2 cm骨窗。以尖刀挑開硬膜，吸出部分硬膜下血腫行進一步控制性階梯式減壓。(3)做頭皮切口及手術(shù)骨窗，大小為12 cm×15 cm。于骨窗下緣平行于外側(cè)裂用分次平行切開法切開硬腦膜，使血腫由硬膜下溢出，然后行進一步減壓，逐步擴大硬膜切口。(4)顱內(nèi)壓下降至20 mmHg以下時，逐步剪開硬腦膜，清除顱內(nèi)血腫，對失活的腦組織再次減壓。顱內(nèi)壓控制不理想的患者，可切除顳葉/額葉非功能區(qū)腦組織，擴大內(nèi)減壓，顱內(nèi)壓持續(xù)低于20 mmHg后，以人工硬膜/顳肌筋膜行減張修補縫合硬膜，側(cè)裂處置硬膜下引流管至顱底，常規(guī)關(guān)顱。

B組在標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)中采用快速減壓手術(shù)方式。在去除骨瓣后，于骨窗邊緣硬膜上切口處，放置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，剪開硬腦膜，清除顱內(nèi)血腫及失活腦組織。顱內(nèi)壓控制不理想患者處理方法同A組。

1．5 觀察內(nèi)容 觀察2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。參考格拉斯哥預(yù)后分級(GOS)評分判定治療效果[7]，即GOS評分5分，可正常工作及學(xué)習(xí)為良好；GOS評分4分，生活可自理為中度殘疾；GOS評分3分，需他人照顧為重度殘疾；GOS評分2分，長期處于昏迷，呈去皮質(zhì)/去腦強直狀態(tài)為植物生存；GOS評分1分為死亡。

2 結(jié)果

2．1 2組手術(shù)情況比較 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2．2 2組預(yù)后比較 A組恢復(fù)良好率顯著高于B組(P<0.05)。見表2。

表1 2組手術(shù)情況比較

表2 2組預(yù)后比較 (n)

注：與B組比較，χ2=5.963，△P<0.05；χ2=3.912，○P<0.05

2．3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組術(shù)后腦膨出發(fā)生率顯著低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

重度顱腦損傷指的是包括廣泛性顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷等病變在內(nèi)的臨床綜合征，患者多昏迷6 h以上，檢查可見明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，格拉斯哥昏迷評分<8分。重型顱腦損傷發(fā)病機制尚未完全闡清，可能與接觸力、慣性力有關(guān)。在接觸力、慣性力作用下，顱骨發(fā)生凹陷骨折，或出現(xiàn)急速內(nèi)凹、彈回，腦組織因慣性力的作用使腦組織在顱內(nèi)急速移位，發(fā)生顱壁撞擊及顱底摩擦現(xiàn)象。此外外力損傷還可引起腦組織產(chǎn)生復(fù)雜的病理生理改變[8]，最終造成組織缺氧、壞死，廣泛腦組織挫傷出血等，壓迫腦干呼吸中樞引起呼吸抑制而危及患者生命。

臨床對于重型顱腦損傷患者多主張行手術(shù)治療，常用的手術(shù)方式為去骨瓣減壓術(shù)。對于采用階梯式減壓還是快速減壓，臨床尚未達成一致意見[9]。部分學(xué)者主張盡早清除血腫及壞死病灶，降低顱內(nèi)壓。部分學(xué)者認為快速清除血腫，易使顱內(nèi)壓下降過快，可導(dǎo)致血液流變學(xué)嚴重惡化，主張顱內(nèi)血腫應(yīng)逐步清除，以獲得逐步降低的顱內(nèi)壓與穩(wěn)定的腦灌注壓。筆者認為，在快速減壓后，受壓的腦血管擴張迅速，易引起再灌注損傷，且患者遲發(fā)血腫等導(dǎo)致術(shù)中急性腦膨出的因素已經(jīng)形成，從而導(dǎo)致預(yù)后不佳。階梯式減壓可減緩遲發(fā)血腫的發(fā)生，減輕缺血再灌注損傷，減少血管內(nèi)皮損傷，從而有效控制/緩解術(shù)中急性腦膨出與術(shù)后腦梗死的發(fā)生。

本組研究中比較了階梯式顱內(nèi)減壓術(shù)與快速減壓術(shù)在重型顱腦損傷中的治療效果，結(jié)果顯示：(1)A組急性腦膨出發(fā)生率顯著低于B組，分析原因可能為：采用快速減壓術(shù)清除顱內(nèi)血腫，由于壓力填塞作用的存在，使血管易出現(xiàn)破裂出血，引起腦組織移位，損傷血管，使腦出血進一步加重。階梯式顱內(nèi)減壓可緩慢釋放顱內(nèi)血腫，獲得部分減壓效果?？捎行П苊怙B內(nèi)壓驟然降低而導(dǎo)致的腦部移位過快，避免術(shù)后腦膨出。(2)A組預(yù)后良好率顯著高于B組，病死率顯著低于B組，分析原因可能為：階梯式顱內(nèi)減壓術(shù)可有效降低快速減壓術(shù)造成的腦缺血—再灌注損傷，減少快速減壓術(shù)的“二次損傷”，也可開放顱底回納腦疝，使術(shù)野充分減壓，解除腦干受壓，從而利于患者獲得良好預(yù)后。

綜上所述，采用控制性階梯式減壓術(shù)治療重型顱腦損傷，顱內(nèi)壓力可逐步釋放，患者預(yù)后良好，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(收稿2015-09-25)

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1673-5110(2016)20-0039-03