文/呂小康 朱振達

醫(yī)患社會心態(tài)建設(shè)的社會心理學(xué)視角

文/呂小康 朱振達

醫(yī)患社會心態(tài)的概念界定與內(nèi)容維度

醫(yī)患社會心態(tài)是一定時期內(nèi)社會中多數(shù)成員或較大比例的社會成員所普遍共享的關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的基本認知、情緒情感、態(tài)度立場和價值觀念，它是醫(yī)方或患方做出歸因、判斷和行為決策的重要影響變量。其中，醫(yī)方包括醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)工作者（醫(yī)師、護士及醫(yī)療機構(gòu)管理人員）和醫(yī)學(xué)教育工作者，患方則包括患者及其親屬、監(jiān)護人或代理人等利益群體。像兒童醫(yī)院、兒科門診或重癥監(jiān)護病房中的醫(yī)患信任，往往并不產(chǎn)生于患者與醫(yī)方之間，而是患者親屬與醫(yī)方之間。

比照社會心理學(xué)的人際心理、群際心理、文化心理三大分析水平，可進一步將醫(yī)患社會心態(tài)劃分為人際心態(tài)、群際心態(tài)和文化心態(tài)三大層面。每一層面均涉及認知、情緒與情感、意識等心理過程。其中，人際層面的醫(yī)患社會心態(tài)主要涉及醫(yī)方與患方面對面互動時的基本心態(tài)，這主要發(fā)生在醫(yī)院、診所等具體醫(yī)療場所中，是一種人際互動層面的心態(tài)，主要成分是個人求診者與醫(yī)務(wù)工作者個體直接接觸時產(chǎn)生的認知和情緒，這種心態(tài)具有空間上的情境性和時間上的暫時性，最容易發(fā)生變動；群際層面的醫(yī)患社會心態(tài)是指醫(yī)方群體和患方群體對各自群體及對方群體的認知、情緒和價值觀等，它一經(jīng)形成就具有相對的穩(wěn)定性，并反過來影響人際層面的醫(yī)患心態(tài)；文化層面的醫(yī)患社會心態(tài)主要是指某一社會中對醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)學(xué)模式的整體認知，它包括社會中的多數(shù)成員對整體醫(yī)患關(guān)系的認識和判斷，還涉及該社會中的身體觀、健康觀、疾病觀、求診觀、治療觀、生命觀、死亡觀等社會文化觀念的內(nèi)容，是屬于最為穩(wěn)定的、涉及價值觀和社會共識層面的社會心態(tài)，對人際層面和群際層面的社會心態(tài)具有潛移默化的作用。

醫(yī)患社會心態(tài)形成機制的分析框架

醫(yī)患文化心態(tài)是醫(yī)患社會心態(tài)的基本場域，對個體和群體層面的認知、情緒和行為提供了一種社會基調(diào)和社會常模，是整個社會關(guān)于醫(yī)患關(guān)系狀態(tài)的主導(dǎo)性理解和判斷，是既存于社會中的共享性知識和體驗。醫(yī)患人際心態(tài)、醫(yī)患群際心態(tài)和醫(yī)患文化心態(tài)，應(yīng)當視為一個連續(xù)而循環(huán)的社會心態(tài)體系，醫(yī)患文化心態(tài)只是一段時間內(nèi)相對較為穩(wěn)定和普遍的那部分關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的社會情緒、社會認知和社會價值觀的集體表征。

醫(yī)患社會心態(tài)的最底層落實在醫(yī)方和患方個體在治療場域中的人際互動層面，雙方通過語言、肢體語言等方式進行溝通，同時產(chǎn)生關(guān)于對方個體和群體的最直觀判斷，如醫(yī)生是否負責、患者是否配合、對方態(tài)度是否友善等。此時，個體的親身經(jīng)歷最容易促進刻板印象的形成，患者可能由于個別醫(yī)生的態(tài)度惡劣，得出醫(yī)生群體都是不負責任的泛化信念，同時形成一種負性的情緒體驗，并在與其他社會成員的交流中放大這種情緒體驗和刻板印象。當然，人際層面的社會心態(tài)通常是局部性的、情境性的，具有很強的變動性。

但是，短暫的互動時間很容易使患者對醫(yī)生和醫(yī)院產(chǎn)生負面的刻板印象，并在與其他患者或其親友的溝通交流中得到驗證和共鳴。一旦上述情緒和觀點在一定程度上得到傳播，原本人際之間的心態(tài)就可能擴展成為群際之間的社會心態(tài)。基于共同或相似的看病經(jīng)歷，患者之間的情緒很容易得到共鳴，自發(fā)地形成患者群體的松散意識：將所有患者看成是自己群體內(nèi)的一員，而將所有的醫(yī)務(wù)工作者看成是對立的另外一個群體，從而產(chǎn)生內(nèi)群體偏好。醫(yī)方和患方形成自己的群體認同，盡管這種認同更多地是想象性層面而不是組織內(nèi)層面的。當一些負面事件發(fā)生時，群際之間的對立和沖突就會出現(xiàn)，如網(wǎng)絡(luò)上患者對醫(yī)生群體的普遍性謾罵、醫(yī)生的集體性反暴力游行事件就是這種群際沖突的典型體現(xiàn)。這已經(jīng)不是醫(yī)方個體和患方個體的沖突與矛盾，而是代表著醫(yī)方群體與患方群體之間的沖突與矛盾，也標志著醫(yī)患問題不僅僅醫(yī)患之間的人際溝通障礙問題或醫(yī)院內(nèi)部的管理問題，而是涉及社會多數(shù)成員的重大社會問題。

建設(shè)良性醫(yī)患社會心態(tài)的途徑構(gòu)想

對應(yīng)醫(yī)患社會心態(tài)的三個分析層次，良性醫(yī)患社會心態(tài)的建設(shè)路徑也可分為三個層次。一是人際心態(tài)層次，主要涉及醫(yī)患直接溝通過程的溝通技巧與互動策略；二是群際心態(tài)層次，主要涉及醫(yī)患群體的互動模式與醫(yī)患共同體建設(shè)方式；三是文化心態(tài)層次，主要涉及醫(yī)學(xué)理念的培育、醫(yī)學(xué)話語的重建、媒介形象的重塑和醫(yī)學(xué)教育的改進。

就人際層面而言，其重點是針對醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)患溝通培訓(xùn)和協(xié)商技能培訓(xùn)。在市場經(jīng)濟條件下，患方付費進行咨詢和診療，實際上在要求技術(shù)服務(wù)的同時，也在要求情感服務(wù)。實際上，患方可能會因為僅情感方面的不滿足而質(zhì)疑技術(shù)服務(wù)的合理性和正當性。因此，從醫(yī)方的角度而言，應(yīng)當重點培訓(xùn)醫(yī)務(wù)工作者在工作場合的溝通技能以最大限度地消除醫(yī)患之間溝通隱患，避免人際溝通問題上升為群際沖突問題。當然，醫(yī)患之間的溝通不可能完全不出現(xiàn)問題，醫(yī)療事故和醫(yī)患沖突總是有可能發(fā)生。此時，如何在人際層面進行有秩序的協(xié)商就非常重要。成功的協(xié)商可以避免將醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部管理問題演變成為一個群體性事件或區(qū)域性問題。如何在建立完善醫(yī)療糾紛處理機制的同時，增強醫(yī)務(wù)工作人員和管理人員的協(xié)商技巧，也是醫(yī)方應(yīng)當重視的一項工作。

群際心態(tài)層次的主要工作在于如何增進醫(yī)方與患方之間的相互信任。目前醫(yī)方和患方在通常的媒介傳播中通常被塑造為兩個相互對立的群體，社會輿論可能會人為地造成話語分隔?；谏鐣J同的視角，有必要提出“醫(yī)患共同體”的概念，對醫(yī)患兩個群體進行重新分類，使之進入到同一個范疇體系中，明白只能醫(yī)患之間的聯(lián)合才能更好地對抗疾病、增進機體健康、改善社會關(guān)系。但是，如何使日趨分裂的醫(yī)患雙方能夠認同并增強“共同體”的信念，還需要理論的進一步探討和實踐中的積極示范。同時，醫(yī)療機構(gòu)在診療過程的開放性還需進一步增加?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)話語及其實踐是高度自我封閉的體系，普通患者往往無法理解高度專業(yè)化的醫(yī)學(xué)術(shù)語、醫(yī)學(xué)器械和診斷流程。但若發(fā)生醫(yī)患沖突，這種隱秘性往往成為患方攻擊的一大理由，認為醫(yī)方存在一些“后臺行為”而拒絕信任對方。如何在保證醫(yī)學(xué)診療和醫(yī)學(xué)研究必需的隱私空間的同時，增加更加日?；?、具有科普性和公益性的直接接觸或間接接觸方式，對于增進患方群體對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部流程和醫(yī)務(wù)工作者日常工作狀態(tài)的了解，從而消彌由于不了解而造成的誤會應(yīng)該大有裨益。這方面的具體措施還有待進一步的探索與總結(jié)。

文化心態(tài)層面涉及的內(nèi)容更加廣泛，至少涉及醫(yī)學(xué)理念培育、醫(yī)患話語重建、醫(yī)患媒介形象重塑、醫(yī)學(xué)教育模式改進4個方面。中國本土的醫(yī)學(xué)理念，如求醫(yī)方式、身體觀、疾病觀、生命觀、死亡觀等內(nèi)容，都會從不同程度上形塑患者對醫(yī)生的不同期待。如何在提升普通民眾基本醫(yī)學(xué)素養(yǎng)的同時，讓醫(yī)務(wù)工作者更多地了解非專業(yè)人群的求診習(xí)慣和求助思維，可有助于消除醫(yī)患之間不必要的誤會。而醫(yī)學(xué)話語方面，目前主導(dǎo)性的醫(yī)學(xué)模式是所謂的“生物醫(yī)學(xué)模式”，其治療重心是“病”而不是“人”。醫(yī)生專業(yè)話語與病人的日常話語體系之間難以兼容，使得醫(yī)患之間的溝通一開始就困難重重，增加了醫(yī)患信任建設(shè)的難度。如何彌合醫(yī)患話語之間的裂縫，也是良性醫(yī)患社會心態(tài)建設(shè)的重要內(nèi)容。在醫(yī)患社會心態(tài)的塑造過程中，現(xiàn)代媒體扮演著非常重要的角色。無論是醫(yī)療事故的報道，還是醫(yī)鬧、傷醫(yī)事件的報道，當下媒體不可避免地存在追逐負面新聞的導(dǎo)向。這些事件的曝光，往往會加重一般民眾對醫(yī)患信任危機的認知，擴大患方與醫(yī)方之間的信任裂隙。輿論宣傳部門如何建立客觀公正的媒介引導(dǎo)機制，醫(yī)療機制如何建立公共關(guān)系處理中心以提升自身的媒介溝通能力，普通民眾如何更加理性平和地參與媒介話語，都是后期研究需要重點考察的內(nèi)容。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育方面，針對醫(yī)學(xué)生的教學(xué)教育應(yīng)當更多地融入人文醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，有必要注重平衡醫(yī)學(xué)知識的自然科學(xué)性和醫(yī)學(xué)實踐的人文社會性，不能簡單地認為醫(yī)學(xué)教學(xué)就是一種科學(xué)教育和職業(yè)技能教育，也要充分認識到醫(yī)學(xué)實踐需要人文關(guān)懷和溝通技巧。在醫(yī)學(xué)院的課程設(shè)置以及醫(yī)療機構(gòu)的入崗培訓(xùn)和在職培訓(xùn)中，應(yīng)當注意增加相應(yīng)的人文課程內(nèi)容和實踐體驗內(nèi)容。

結(jié)語：邁向“醫(yī)患互信”的社會心態(tài)

社會心態(tài)建設(shè)與社會制度建設(shè)，是社會建設(shè)過程必不可缺的兩個環(huán)節(jié)。制度建設(shè)能夠為社會互動搭建總體框架和剛性約束，而心態(tài)建設(shè)則能為制度建設(shè)提供必要的潤滑劑和柔性支撐。醫(yī)患社會心態(tài)建設(shè)的核心目標，應(yīng)當在整個社會層面重建醫(yī)患之間的相互信任，從而達到醫(yī)患互信的狀態(tài)。但是，信任關(guān)系是一種典型的不對稱關(guān)系：易破壞、難重建。醫(yī)患信任關(guān)系的重建，涉及醫(yī)療體制改革的完善這種制度性的工作，也涉及社會信任重建這種社會心理主題的工作。對醫(yī)患社會心態(tài)內(nèi)容維度和形成機制的探討，必須立足于當下中國轉(zhuǎn)型社會的時代背景，結(jié)合傳統(tǒng)中國的文化心理因素，并綜合利用現(xiàn)代社會心理學(xué)的研究成果，才能最終取得相應(yīng)成效。本文的思考并未窮盡建設(shè)良性社會心態(tài)的所有可能的社會心理學(xué)途徑。這里的分析旨在指出當下力所能及的努力方向，以便引起國內(nèi)同行的重視探討和相關(guān)管理部門的重視，從而獲得的更多的意見建議和更廣闊的實踐空間。

【呂小康系南開大學(xué)政府管理學(xué)院社會心理學(xué)系副教授，朱振達系浙江師范大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院副教授；摘自《南京師大學(xué)報》（社會科學(xué)版）2016年第2期】