任衛(wèi)娟 陳燦明 徐 揚 丁桂春 張玲玲 孫 瀟

揚州大學(xué)附屬醫(yī)院揚州市婦幼保??；，江蘇揚州225002

重復(fù)性剖宮產(chǎn)術(shù)中放置吉娜宮內(nèi)節(jié)育器80例的臨床分析

任衛(wèi)娟 陳燦明 徐 揚 丁桂春 張玲玲 孫 瀟

揚州大學(xué)附屬醫(yī)院揚州市婦幼保健；，江蘇揚州225002

目的探討重復(fù)性剖宮產(chǎn)術(shù)中放置吉娜固定式宮內(nèi)節(jié)育器（GyneFix PP IUD）的可行性及安全性，為瘢痕子宮婦女提供一種較好的避孕措施。方法選擇2013年4月～2015年1月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院揚州市婦幼保??；收治的重復(fù)性剖宮產(chǎn)術(shù)中放置GyneFix PP IUD的80例患者作為觀察組，選擇同期重復(fù)性剖宮產(chǎn)術(shù)中未放置節(jié)育器的患者80例作為對照組。觀察兩組手術(shù)時間、產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)褥病率、抗生素使用時間、血性惡露持續(xù)時間及42 d復(fù)查子宮復(fù)舊情況；并進行1年隨訪，觀察GyneFix PP IUD的續(xù)用率。結(jié)果兩組手術(shù)時間、產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)褥病率、抗生素使用時間、血性惡露持續(xù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組隨訪期間，IUD脫落2例，IUD下移1例未取出在隨訪中，帶器妊娠1例，異位妊娠2例，月經(jīng)異常終止使用者1例，1年后續(xù)用率92.5%。結(jié)論重復(fù)性剖宮產(chǎn)術(shù)中放置GyneFix PP IUD，是一種簡便、安全的避孕措施。

重復(fù)性剖宮產(chǎn)；術(shù)中；吉娜宮內(nèi)節(jié)育器；避孕

隨著“二孩”政策的放開，重復(fù)性剖宮產(chǎn)的孕婦增加，二次甚至三次剖宮產(chǎn)后再次妊娠子宮破裂的風(fēng)險及并發(fā)癥都很高，這些婦女更需要及時落實簡便、安全的避孕措施，減少宮腔操作帶來的困難和危險，減少子宮破裂等風(fēng)險。哺乳期避孕有一定限制，宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterine device，IUD）是最簡便的避孕方法。本文研究重復(fù)性剖宮產(chǎn)術(shù)中即時放置吉娜宮內(nèi)節(jié)育器80例，現(xiàn)將其臨床觀察、隨訪結(jié)果報道如下：

1 料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年4月～2015年1月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院揚州市婦幼保?。蛔栽感g(shù)中放置吉娜IUD的重復(fù)性剖宮產(chǎn)患者80例為觀察組，選擇同期重復(fù)性剖宮產(chǎn)術(shù)中未放置節(jié)育器的患者80例作為對照組。兩組均為預(yù)定性剖宮產(chǎn)，其中每組均有1例第3次剖宮產(chǎn)，其余均為第3次剖宮產(chǎn)，除外宮腔感染、胎盤早剝、前置胎盤、先兆子宮破裂、畸形子宮等患者。觀察組年齡（31.58±4.19）歲，孕齡（38.62±1.95）周，孕次（3.26± 1.15）次；對照組年齡（30.99±4.44）歲，孕齡（38.71± 1.62）周，孕次（3.09±1.15）次。兩組年齡、孕齡、孕次比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 放置方法

吉娜IUD由天津和杰醫(yī)療器械有限公司提供。觀察組：剖宮產(chǎn)胎盤娩出后，清理子宮腔，蛻膜肥厚者，大刮匙搔爬，子宮托出腹腔直視下操作，術(shù)者左手直接托住子宮底，右手握住放置器，引導(dǎo)放置器送至子宮底，此時左手可清楚地感覺到放置器頂端送達子宮底。左手釋放尾絲。左手繼續(xù)壓住子宮底，右手拇指按下控制鈕，慢慢地推入植入桿，并感覺到固定錐進入子宮肌層。而后撤退放置器（植入桿連同套管），可見兩根尾絲自子宮腔伸出。輕輕牽拉尾絲，確定固定錐已經(jīng)牢固地固定在子宮底部，牽拉出其中任何一根絲線，使連接6個銅套的環(huán)形絲線留在子宮腔內(nèi)。放置完畢。常規(guī)縫合子宮。術(shù)后常規(guī)清理陰道并了解宮口是否擴展。對照組：行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.3 觀察方法

采用容積法、稱重法測量、血紅蛋白水平測定［1］計算術(shù)中及產(chǎn)后2、24 h出血量；斷臍后一代頭孢霉素常規(guī)靜滴48 h，術(shù)后第5天出；。術(shù)后第1天及出；前檢查血常規(guī)；??；期間每日用口表測4次體溫，出；后室內(nèi)自測，有2次≥38℃的可診斷為產(chǎn)褥病率［2］；產(chǎn)婦出；時發(fā)放月經(jīng)卡，記錄惡露持續(xù)天數(shù)；產(chǎn)后42 d、6個月、12個月復(fù)查，婦檢了解尾絲狀況，B超檢查子宮復(fù)舊情況及IUD位置。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用X2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其中觀察組上環(huán)75例一次性成功植入，4例二次植入，1例三次植入。術(shù)中、產(chǎn)后2 h、產(chǎn)后24 h出血量及手術(shù)前后血紅蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表1 兩組手術(shù)情況比較

組別例數(shù)手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）產(chǎn)后2 h出血量（mL）產(chǎn)后24 h出血量（mL）術(shù)前血紅蛋白（g/L）術(shù)后血紅蛋白（g/L）對照組觀察組t值P值80 80 44.69±7.81 45.63±9.32 0.689＞0.05 220.88±86.51 215.13±99.82 0.389＞0.05 236.60±89.88 243.45±103.24 0.448＞0.05 293.80±94.40 317.59±94.00 1.597＞0.05 115.21±12.05 116.80±10.81 0.877＞0.05 111.93±11.13 114.96±11.07 1.731＞0.05

2.2 兩組術(shù)后臨床指標(biāo)的評估

兩組術(shù)后抗生素應(yīng)用時間、血性惡露持續(xù)時間和產(chǎn)褥病率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），均無高熱及產(chǎn)褥感染病例，見表2。觀察組隨訪期間IUD脫落2例，占2.50%；IUD下移1例未取出，占1.25%；帶器妊娠1例，占1.25%；異位妊娠2例，占2.50%；月經(jīng)異常終止使用者1例，占1.25%。52.5%（42/80）婦女產(chǎn)后1年吉娜的環(huán)形尾絲仍在陰道可見。80例上環(huán)產(chǎn)婦中，宮口松者尾絲顯露率高于宮口緊者，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。所有產(chǎn)婦均無性交痛及腰腹疼痛，1年后續(xù)用率92.5%（74/80）。

表2 兩組術(shù)后臨床指標(biāo)的評估

表3 尾絲顯露的觀察［n（%）］

3 論

2010年2月世界衛(wèi)生組織在醫(yī)學(xué)權(quán)威期刊發(fā)布報告：2004年10月～2008年5月中國剖宮產(chǎn)率高達46.2%［3］，國內(nèi)文獻報道，近20年來多數(shù)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率為40%～60%，個別醫(yī)院甚至高達70%以上［4］。剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）并發(fā)癥報道日益增多，尤其是子宮破裂、全子宮切除及輸血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加2倍［5］。子宮破裂是直接威脅母親與胎兒生命的嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥［6］。因此美國VBAC試產(chǎn)率有所下降，2010年的報道顯示VBAC試產(chǎn)率穩(wěn)定于10%左右［7］。隨著我國計劃生育政策的調(diào)整，既往剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮婦女將面臨再次妊娠和分娩方式選擇問題。目前，這些婦女再次妊娠主要選擇重復(fù)性剖宮產(chǎn)［8］。重復(fù)剖宮產(chǎn)中，發(fā)現(xiàn)腹腔粘連嚴(yán)重［9］，再次剖宮產(chǎn)將加重粘連的發(fā)生。同時，多次手術(shù)使宮腔大小、形態(tài)、位置發(fā)生不同程度的改變，術(shù)后上環(huán)、人流等子宮腔操作給患者帶來一定痛苦，風(fēng)險較大，若剖宮產(chǎn)時未上環(huán)，一般需剖宮產(chǎn)術(shù)后半年上環(huán)［10］。50%以上的婦女在產(chǎn)后60 d內(nèi)已恢復(fù)排卵，排卵恢復(fù)時間最早為產(chǎn)后14 d，而產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)時間平均為101 d，哺乳產(chǎn)婦未見月經(jīng)來潮卻有受孕可能，給避孕造成一定的困難［11］。IUD在我國是長效可逆性的主要避孕方法［12］。國內(nèi)外研究結(jié)果均顯示，長效可逆避孕方法（longacting reversible contraceptive，LARC）使用率的提高能夠有效降低非意愿妊娠的發(fā)生，從而降低人工流產(chǎn)率［13-14］。現(xiàn)在美國計劃生育工作者正在大力宣傳育齡婦女使用IUD產(chǎn)品以替代口服避孕藥［15］?！秶H計劃生育技術(shù)指南》［16］指出哺乳婦女產(chǎn)后6周內(nèi)不宜使用單純孕激素避孕方法，指南的建議是在產(chǎn)后48 h之內(nèi)可以放置帶銅IUD，如果是剖宮產(chǎn)，可在胎盤娩出后，縫合子宮前放置帶銅IUD。國內(nèi)《臨床技術(shù)操作規(guī)范·計劃生育學(xué)分冊》［17］指出為避免剖宮產(chǎn)后短期內(nèi)的再次妊娠，對剖宮產(chǎn)婦女更宜將產(chǎn)后即時放置IUD作為優(yōu)選的方案加以促進。

吉娜IUD是用于陰道分娩或剖宮產(chǎn)、中期引產(chǎn)胎盤娩出后即時放置的子宮內(nèi)避孕器具，屬無支架高負荷含銅IUD。它由一根2-0的聚丙烯手術(shù)線串聯(lián)6個進口高純度銅套（φ2.2 mm×5.0 mm，純度為99.99%）組成，第1、6兩銅套被固定在手術(shù)線上以防脫落，含銅表面積330 mm2。手術(shù)線上端有一個小結(jié)，小結(jié)距銅套頂端13mm，小結(jié)的下面有一個可生物降解的固定錐，以聚DL-丙交酯乙交酯制成，放置時將手術(shù)線小結(jié)和固定錐同時植入子宮底肌層，放置后3～6個月固定錐降解為乳酸并隨尿液排出體外，而手術(shù)線小結(jié)仍保留在子宮肌層中起固定作用。子宮復(fù)舊后，吉娜的尾絲一般可自然顯露于宮頸外口，便于觀察和取器。吉娜IUD沒有支架，可隨子宮的屈度彎曲，可適合于任何大小、任何形態(tài)子宮。與月經(jīng)間期放置的含銅IUD避孕機制一樣，子宮內(nèi)膜對IUD產(chǎn)生異物反應(yīng)，釋放入子宮內(nèi)的銅離子干擾了與調(diào)節(jié)胚胎著床有關(guān)的酶促反應(yīng)和其他反應(yīng)過程，以及銅離子干擾了精子在子宮環(huán)境中的運動和破壞精子結(jié)構(gòu)。含銅IUD的有效避孕率可達98%左右［18］，Wildemeersch等［19］對吉娜IUD宮內(nèi)放置150個月后的婦女進行X線衍射和掃描電子顯微鏡測定分析，發(fā)現(xiàn)吉娜IUD銅套內(nèi)、外均發(fā)生明顯的銅釋放。帶有支架的節(jié)育器很難適應(yīng)子宮的變化、并發(fā)癥多，主要表現(xiàn)為子宮異常出血、疼痛，這與支架對子宮內(nèi)膜的損傷有關(guān)［20］。由于吉娜IUD沒有塑料支架的獨特設(shè)計，改進了含銅IUD，從根本上解決其對子宮內(nèi)膜的干擾，減少了機械性無菌性炎癥的發(fā)生，血管變性減少，術(shù)后出血明顯減少。無支架的設(shè)計能夠有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生［21-22］，再有吉娜IUD置入后，固定錐降解，只要手術(shù)能使線結(jié)完全進入肌層，組織會產(chǎn)生輕度反應(yīng)，將其包裹，吉娜IUD就不會移位或脫落［23-24］，保證了吉娜IUD的有效作用。尾絲在宮腔內(nèi)，隨著子宮的收縮逐漸尾絲外露，不會增加感染概率。不含激素不影響哺乳；產(chǎn)后就發(fā)揮避孕作用，不用擔(dān)心妊娠。術(shù)中放置不增加患者痛苦，最大限度提高育齡婦女的生活質(zhì)量，減輕心理負擔(dān)。

本研究的結(jié)果顯示，重復(fù)性剖宮產(chǎn)術(shù)中放置吉娜IUD未增加手術(shù)時間（P＞0.05），術(shù)后24 h陰道出血量、血性惡露持續(xù)時間、抗生素的使用、產(chǎn)褥病率，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。1年后續(xù)用率為92.5%，高于T形含銅IUD持續(xù)使用超過1年的比例（78%）［25］，剖宮產(chǎn)術(shù)后避孕方法是一個重要的問題，重復(fù)性剖宮產(chǎn)術(shù)后避孕更為重要，剖宮產(chǎn)術(shù)中直視下放置，不會增加患者痛苦，本研究從理論及臨床實踐方向闡述了重復(fù)性剖宮產(chǎn)即時放置吉娜IUD的可行性及安全性，為瘢痕子宮婦女提供一種較好的避孕措施。

觀察發(fā)現(xiàn)，IUD脫落2例，IUD下移1例，這3例術(shù)中均因子宮底部肌肉薄弱質(zhì)地軟，1次未能成功植入，放置2～3次。其中下移這1例，上置在子宮后壁肌肉層較厚的部位，產(chǎn)后42 d B超測量子宮漿膜層至第一個銅套上緣的距離（S-S距離）為2.3 cm，提示IUD下移，S-S在1.4～2.2 cm為安全距離［26］。但宮頸口顯露出尾絲0.2 cm，考慮銅在子宮腔內(nèi)緩慢釋放而起避孕作用，再結(jié)合術(shù)中IUD置于子宮后壁，故未取出，隨訪至今已達26個月?？偨Y(jié)放置IUD的注意事項：預(yù)防脫落，嚴(yán)格按照吉娜放置步驟實施手術(shù)；剖宮產(chǎn)胎盤娩出后10 min內(nèi)放置，放置時注意如果子宮收縮不良，應(yīng)適當(dāng)給予縮宮素，抓住子宮收縮的良好時機；術(shù)中再次評估若子宮收縮不良特別是宮底部質(zhì)地軟且菲薄者，應(yīng)停止使用；放置一定要到位，植入后需輕輕牽拉尾絲，感覺有張力時方提示放置成功；產(chǎn)后可通過理療或服藥促進子宮恢復(fù)。

同時本研究還發(fā)現(xiàn)：帶器妊娠1例，術(shù)中放置順利1次成功植入，術(shù)后隨訪無異常，術(shù)后16個月帶器妊娠，宮頸口未顯露出尾絲，取環(huán)順利同時行人工流產(chǎn)，帶器妊娠發(fā)生率為1.25%。近期杜清平［27］也報道了剖宮產(chǎn)術(shù)中放置吉娜IUD術(shù)后1年內(nèi)帶器妊娠率為0.79%。因此，在放置吉娜IUD術(shù)前簽字時，醫(yī)生務(wù)必將帶器妊娠的可能進行詳細說明。異位妊娠2例均在術(shù)后13～14個月發(fā)生，使用IUD避孕可增加異位妊娠的發(fā)生率［28］，放置吉娜也有異位妊娠的發(fā)生，出現(xiàn)停經(jīng)或不規(guī)則陰道流血時需排除。月經(jīng)異常終止使用者1例，對于蛻膜肥厚者采用大刮匙搔爬宮腔，密切觀察未搔爬宮腔血性惡露持續(xù)時間及月經(jīng)情況。產(chǎn)后6個月52.5%婦女陰道可見吉娜的環(huán)形尾絲，與武春枝等［29］報道的53.8%基本一致。鑒于宮口松者尾絲易顯露，尾絲顯露取環(huán)方便，目前已開展了子宮縫合前卵圓鉗擴張宮口與未擴張者患者尾絲顯露情況及產(chǎn)褥感染情況比較研究。本研究組將不斷總結(jié)經(jīng)驗，為剖宮產(chǎn)術(shù)中放置吉娜IUD提供更好的依據(jù)。

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Clinical analysis on p lacing GyneFix PP IUD in repeated cesarean section of 80 cases

RENWeijuan CHEN Canming XU Yang DINGGuichun ZHANG Lingling SUN Xiao
Department of Obstetrics and Gynecology，Yangzhou Maternal and Child Care Service Center，Yangzhou University Medical Academy Affiliated Hospital，Jiangsu Province，Yangzhou 225002，China

Objective To investigate the feasibility and security of placing GyneFix PP IUD in repeated cesarean section，and to provide a good contraception forwomen of scar uterus.M ethods 80 cases of repeated cesarean section and placed GyneFix PP IUD from April 2013 to January 2015 in Yangzhou Maternal and Child Care Service Center，Yangzhou University Medical Academy Affiliated Hospitalwere selected as observation group，80 cases of repeated cesarean section without IUD were selected as the control group at the same period.Operation time，24 h postpartum bleeding amount，puerperalism，time of antibiotic use，hemorrhagic duration of lochia，and reexamination condition of uterine involution 42 d postpartum of two groupswere compared；the continuation rate of GyneFix PP IUD was observed during the 1-year follow-up.Results There was no statistically significant difference in operation time，24 h postpartum haemorrhage amount，puerperalism，time ofantibiotic using，hemorrhagic duration of lochia between two groups（P＞0.05）.During the follow-up，2 cases of IUD fell off，1 case of IUDmove down but notbe taken out and in the follow-up，1 casewith pregnancy，2 cases of ectopic pregnancy，1 case end use the IUD for abnormalmenstruation.The continuation rate of GyneFix PP IUD was 92.5%in the after one year.Conclusion Placing GyneFix PP IUD on patients with repeated cesarean section，is a simple，safe contraceptivemeasures，and worth of recommend.

Repeated cesarean section；During the operation；Gina intrauterine device；Contraception

R169.41

A

1673-7210（2016）05（c）-0112-04

2016-02-10本文編輯：任念）

江蘇省婦幼保健重咖學(xué)科重咖人才科研項目（F201239）。

任衛(wèi)娟（1964.10-），女，主任醫(yī)師；研究方向：產(chǎn)科危重癥。

陳燦明（1964.8-），男，碩士，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師；研究方向：婦科腫瘤。