李雪玲 邱 蓉

北京豐臺醫(yī)院心內(nèi)科，北京100071

阿托伐他汀鈣聯(lián)合氯吡格雷對不穩(wěn)定型心絞痛患者血脂及血管內(nèi)皮舒張功能的影響機制

李雪玲 邱 蓉

北京豐臺醫(yī)院心內(nèi)科，北京100071

目的研究阿托伐他汀鈣聯(lián)合氯吡格雷對不穩(wěn)定型心絞痛患者血脂及血管內(nèi)皮舒張功能的影響機制。方法選擇2014年12月～2015年12月期間北京豐臺醫(yī)院收治的不穩(wěn)定型心絞痛患者60例，采用隨機數(shù)字表法將所有患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30例，兩組患者均予常規(guī)治療，觀察組在此基礎上聯(lián)合阿托伐他汀鈣、氯吡格雷治療，對兩組治療后的效果進行對比分析，同時比較兩組患者治療前后膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平及血管內(nèi)皮舒張功能指標血管內(nèi)皮依賴性舒張功能（FMD）、非依賴性血管內(nèi)皮舒張功能（NMD）、血清一氧化氮（NO）水平、內(nèi)皮素（ET）的變化情況。結果觀察組治療后的總有效率為96.7%，與對照組的總有效率（70.0%）比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組治療后的TC、TG、LDL-C水平顯著低于對照組（P＜0.05），而觀察組的HDL-C水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組治療后的FMD水平顯著高于對照組（P＜0.05），觀察組的NO水平較對照組升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），觀察組的ET水平較對照組降低極顯著（P＜0.01），而觀察組的NMD水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論阿托伐他汀鈣聯(lián)合氯吡格雷可以顯著提高不穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床效果，顯著降低血脂水平，考慮可能與其改善血管內(nèi)皮舒張功能密切相關。

不穩(wěn)定型心絞痛曰阿托伐他汀鈣曰氯吡格雷曰血脂曰血管內(nèi)皮舒張功能

不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）是內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，發(fā)病急且預后差，若治療不及時會進一步發(fā)展為心肌梗死、心律失常、甚至猝死等［1］。研究發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病與炎性反應所致的動脈粥樣硬化斑塊有關［2］。阿托伐他汀鈣是他汀類調(diào)脂藥物的代表之一，大量研究提示，阿托伐他汀鈣的降脂作用可能與改善血管內(nèi)皮功能密切相關［3］。氯吡格雷為新型的血小板二磷酸腺苷受體抑制劑，具有較強的抗血小板聚集的作用［4］，但目前臨床關于二者聯(lián)用對血脂及血管內(nèi)皮舒張功能的影響報道不多。

1 料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年12月～2015年12月期間北京豐臺醫(yī)院心內(nèi)科收治的不穩(wěn)定型心絞痛患者60例，納入標準：①診斷符合中華心血管分會制訂的《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》［5］標準。②均經(jīng)心電圖、實驗室檢查、心臟彩超、冠狀動脈造影等確診。③年齡≤80歲。排除心臟瓣膜病、重度休克者、重度心律失常及妊娠和哺乳期婦女、嚴重感染及具有心臟外科手術史、冠狀動脈介入手術史、心肌梗死史者。其中男36例，女24例；年齡32～72歲，平均（56.2±2.7）歲；病程1個月～8年，平均（6.5±0.8）年；60例不穩(wěn)定型心絞痛患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究入選對象經(jīng)相關醫(yī)學倫理委員會批準，參與研究者均知情同意。

表1 兩組患者的一般資料比較（例）

1.2 治療方法

兩組患者均要求臥床休息，予鎮(zhèn)靜、吸氧及硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及鈣離子拮抗劑、低分子肝素和阿司匹林等常規(guī)治療，觀察組在此基礎上予阿托伐他汀鈣片（立普妥，輝瑞制藥公司生產(chǎn)，國藥準字H20051408）20 mg，每晚1次口服。氯吡格雷（波利維，杭州賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20130083）首劑負荷量300mg口服，維持量75mg/d，療程8周。

1.3 觀察指標

1.3.1 血脂各項指標的檢測測定前24 h禁食高脂食物，空腹12 h后取靜脈血，采用酶聯(lián)比色法及沉淀法檢測膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。

1.3.2 內(nèi)皮舒張功能評價采用ALT-HDI5000及Sepuoia512型彩色多普勒血流顯像儀，探頭頻率7～12 MHz。以肘上2～15 cm的肱動脈為靶目標，在血管舒張末期測量肱動脈血流介導的血管擴張變化率，即血管內(nèi)皮依賴性舒張功能（FMD）及舌下含硝酸甘油后肱動脈的內(nèi)徑變化率，即非依賴性血管內(nèi)皮舒張（NMD）。

晨取空腹肘靜脈血4 mL，2500 r/min離心，應用硝酸還原法和酶聯(lián)免疫吸附法測定血清一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素（ET）水平，試劑盒購自武漢博士德有限公司。

1.4 臨床療效評定標準

顯效：心絞痛癥狀未再發(fā)作或發(fā)作次數(shù)減少大于75%，心電圖恢復正常；有效：心絞痛癥狀發(fā)作次數(shù)減少大于50%但小于75%，心電圖ST段改善大于50%以上或T波恢復正常；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少小于50%，心電圖無改善，心絞痛仍反復發(fā)作，加重進展為心肌梗死，甚至出現(xiàn)心力衰竭或死亡?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%［6］。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析，其中計數(shù)資料以率（%）進行描述，組間比較采用秩和檢驗或者卡方檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較進行t檢驗，檢驗水準取α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 果

2.1 兩組臨床療效比較

比較結果顯示，觀察組治療后的總有效率為96.7%，與對照組的總有效率（70.0%）比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組患者治療前后血脂各項檢測指標比較

治療前，觀察組與對照組的血脂各項指標TC、TG及LDL-C、HDL-C水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組和對照組的TC、TG及LDL-C水平較治療前明顯降低（P＜0.05），而觀察組和對照組的HDL-C水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。同時對兩組治療后的上述各項指標進行比較，結果顯示，觀察組治療后的TC、TG及LDL-C水平顯著低于對照組（P＜0.05），而觀察組的HDL-C水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后血脂各項檢測指標比較（mmol/L，n=50）

表3 兩組患者治療前后血脂各項檢測指標比較（mmol/L，n=50）

注：TC：膽固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDLC：高密度脂蛋白膽固醇

組別TC TG LDL-C HDL-C觀察組治療前治療后t值P值對照組治療前治療后t值P值兩組治療后t值P值5.23±1.17 4.39±1.02 2.643＜0.05 1.71±0.17 1.63±0.42 2.153＜0.05 3.27±0.51 2.85±0.32 3.157＜0.05 1.21±0.13 1.23±0.12 0.236＞0.05 5.35±1.21 5.07±1.13 2.357＜0.05 1.72±0.13 1.68±0.31 2.218＜0.05 3.30±15.23 3.15±6.37 2.863＜0.05 1.20±0.17 1.21±0.14 0.324＞0.05 2.271＜0.05 3.838＜0.05 2.695＜0.05 0.627＞0.05

2.3 兩組患者治療前后內(nèi)皮舒功能各項指標比較

治療前，觀察組與對照組的內(nèi)皮舒功能各項指標FMD、NMD及NO、ET比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組的FMD較治療前顯著升高（P＜0.05），觀察組的NO水平較治療前升高極顯著（P＜0.01），觀察組的ET水平較治療前降低極顯著（P＜0.01），而觀察組的NMD較治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。同時對兩組治療后的上述各項指標進行比較，結果顯示，觀察組治療后的FMD水平顯著高于對照組（P＜0.05），觀察組的NO水平較對照組升高極其顯著（P＜0.01），觀察組的ET水平較對照組降低極顯著（P＜0.01），而觀察組的NMD與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

3 論

不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病急、病情復雜、病情進展快且具有不穩(wěn)定性?，F(xiàn)代醫(yī)學認為不穩(wěn)定型心絞痛的主要發(fā)病機制是冠狀動脈斑塊的不穩(wěn)定、炎癥激活、血栓形成等［7］。冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化性斑塊繼發(fā)病理性改變，使局部心肌血流量明顯下降，如冠脈斑塊內(nèi)出血，斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、破裂、出血等，并引起血小板激活、聚集等，從而刺激冠狀動脈痙攣，引起管腔狹窄甚至閉塞。且研究發(fā)現(xiàn)，動脈內(nèi)皮功能紊亂在粥樣斑塊的發(fā)展中也具有重要作用，內(nèi)皮細胞損傷所致的內(nèi)皮功能障礙是冠心病形成的早期表現(xiàn)［8-10］。因此，改善血管內(nèi)皮舒張功能和使粥樣硬化斑塊穩(wěn)定至關重要，具有抗血栓形成作用的抗血小板聚集劑和穩(wěn)定斑塊作用的他汀類藥物的應用已成為其治療不穩(wěn)定型心絞痛的常用藥物［11］。

表4 兩組患者治療前后內(nèi)皮舒功能各項指標比較n=50）

表4 兩組患者治療前后內(nèi)皮舒功能各項指標比較n=50）

注：FMD：血管內(nèi)皮依賴性舒張功能；NMD：非依賴性血管內(nèi)皮舒張功能；NO：一氧化氮；ET：內(nèi)皮素；*為兩組治療后比較

組別FMD（%）NMD（%）NO（μmol/L）ET（pg/mL）觀察組治療前治療后t值P值對照組治療前治療后t值P值t值*P值*4.12±1.13 10.11±1.08 3.742＜0.05 17.19±1.34 17.14±1.23 0.273＞0.05 62.43±11.16 130.79±12.13 32.631＜0.01 188.61±21.02 74.58±13.98 42.864＜0.01 4.13±1.05 7.37±1.06 3.527＜0.05 2.643＜0.05 17.87±1.72 18.23±1.16 0.634＞0.05 0.136＞0.05 61.41±8.23 81.12±13.18 21.386＜0.01 19.137＜0.01 187.64±20.99 116.37±11.14 22.453＜0.01 18.963＜0.01

氯吡格雷是一種抗血小板藥物，是一種血小板（adiponectin，ADP）受體拮抗劑，阻止血小板受體與ADP的結合，刺激血小板的內(nèi)部腺苷環(huán)化酶形成，減少血小板聚集，從而減少血栓的形成［12］。

阿托伐他汀鈣是新一代的他汀類藥物，其降脂作用已經(jīng)得到臨床證實。阿托伐他汀鈣通過競爭性抑制合成膽固醇的限速酶（HMG-CoA）還原酶的活性，而阻斷HMG-CoA向甲基二羥戊二酸轉(zhuǎn)化而降低血膽固醇水平，也可以增高細胞表面低密度脂蛋白受體活性及密度，提高肝臟對循環(huán)血液中LDL的清除，從而明顯降低血漿TC、TG、LDL及低密度脂蛋白膽固醇（VLDL）水平［13-16］。

本研究將阿托伐他汀鈣與氯吡格雷聯(lián)用，結果顯示，觀察組治療后的總有效率顯著高于對照組（96.7%vs 70.0%，P＜0.05）。與吳立華等［17］報道的觀咖是相符的，同時對兩組治療前后的血脂水平進行比較，結果顯示，觀察組TC、TG及LDL-C水平顯著低于對照組（P＜0.05），說明阿托伐他汀鈣聯(lián)合氯吡格雷可以顯著提高臨床療效，且具有聯(lián)合降血脂的作用。殷淑娟［18］的研究也證實了上述觀咖。

內(nèi)皮功能失調(diào)不但導致動脈粥樣硬化形成，而且會加速動脈粥樣硬化的進展，并產(chǎn)生并發(fā)癥。NO、神經(jīng)激素物質(zhì)均為影響內(nèi)皮依賴性舒張功能的重要介質(zhì)，可觸發(fā)內(nèi)皮細胞釋放NO而引起血管舒張［19］。

近年來他汀類藥物的非調(diào)脂作用如抗炎、抗氧化、保護血管內(nèi)皮細胞、抑制血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等越來越受到人們關注，尤其是保護血管內(nèi)皮細胞方面的研究越來越多。他汀類藥物改善血管內(nèi)皮舒張功能的機制可能與影響NO及內(nèi)皮系統(tǒng)有關。宋紅云［20］的研究提示，阿托伐他汀鈣具有較強的血管內(nèi)皮保護功能。

本研究對兩組患者治療前后的血管內(nèi)皮舒張功能指標（FMD、NMD、NO、ET）進行比較，結果顯示，與對照組比較，觀察組治療后的FMD、NO水平較高，而觀察組的ET水平顯著低于對照組，說明明阿托伐他汀鈣與氯吡格雷二者聯(lián)用可以顯著改善不穩(wěn)定型心絞痛患者的血管內(nèi)皮舒張功能，考慮可能與阿托伐他汀鈣通過降低血脂水平而使粥樣物質(zhì)中膽固醇酯含量減少，以及通過降低斑塊中粥樣物質(zhì)形成，從而防止動脈粥樣斑塊進展，使血管內(nèi)皮功能得以恢復。而研究也證實，他汀類藥物通過改善血管內(nèi)皮功能，從而介導血管擴張作用，改善冠脈血流量，增加心肌供血供氧，使損傷的心肌得到逆轉(zhuǎn)和康復，緩解心絞痛癥狀，防止急性心肌梗死，心源性休克和猝死的發(fā)生［21-22］。

綜上所述，阿托伐他汀鈣聯(lián)合氯吡格雷可以顯著提高不穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床療效，顯著降低血脂水平，考慮可能與其改善血管內(nèi)皮舒張功能密切相關。

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Effect mechanism of diastolic function of atorvastatin combined w ith clopidogrel on blood lipid and vascular endothelium in patients w ith unstable angina pectoris

LIXueling QIU Rong
Department of Cardiology，Beijing Fengtai Hospital，Beijing 100071，China

Objective To study the effectmechanism of atorvastatin combined with clopidogrel on blood lipid and vascular endothelial diastolic function in patients with unstable angina pectoris.M ethods 60 cases of unstable angina pectoris patients from December 2014 to December 2015 in Beijing Fengtai Hospitalwere selected and random ly divided into observation group and control group，with 30 cases in each group，two groups of patientswere given conventional treatment，observation group were combined with atorvastatin and clopidogrel treatment，the contrast analysis to the curative effect after the treatment in the two groupswas carried on，and patients with blood lipid and vascular endothelial diastolic function indexes changeswere compared between two groups before and after treatment.Results The total effective rate of the observation group after treatment was 96.7%，and the total effective rate of the control group was 70%，therewas significant difference（P＜0.05）.The TC，TG and LDL-CD levels in the observation group were significantly lower than those in the control group（P＜0.05），while the HDL-C level of the observation group was not significantly different from the control group（P＞0.05）.The observation group after treatment，the level of FMD was significantly higher than that in the control group（P＜0.05），in comparison with the control group，it increased very significantly in the observation group（P＜0.01），the level of NO，ET level in the observation group was significantly lower than those in the control group（P＜0.01），and there was no difference of control in the observation group of NMD and contrast group（P＞0.05）.Conclusion Atorvastatin combined with clopidogrel can significantly improve the clinical efficacy of patientswith unstable angina and decrease lipid level，taking that it is closely related to improve vascular endothelial diastolic function.

Unstable angina pectoris；Atorvastatin；Clopidogrel；Blood lipid；Vascular endothelium diastolic function

R972+.3

A

1673-7210（2016）05（c）-0162-04

2016-01-10本文編輯：趙魯楓）