摘 要：本次調(diào)研就太原市10所公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益、運(yùn)行成本、管理體制、醫(yī)療水平、社會(huì)評(píng)價(jià)等幾方面展開，調(diào)研方式以問(wèn)卷調(diào)研、焦點(diǎn)訪談、座談會(huì)形式進(jìn)行。在實(shí)現(xiàn)公益性的過(guò)程中，政府需要扮演重要的角色，但公立醫(yī)院存在片面追求效益忽視自身公益性的現(xiàn)象，公立醫(yī)院存在低效率擴(kuò)張醫(yī)療規(guī)模問(wèn)題。政府要在人才培訓(xùn)、人才配置等有關(guān)方面制定相應(yīng)的支持政策，減輕公立醫(yī)院的生存與發(fā)展壓力，使之有更多的空間從事公益性工作。同時(shí)，制定一些限制性政策，約束公立醫(yī)院放任自流的逐利行為。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 公益性 測(cè)度 調(diào)研分析 對(duì)策

中圖分類號(hào)：F231.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2016）04-254-03

2015年國(guó)務(wù)院辦公廳先后發(fā)布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》）和《關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見(jiàn)》），《指導(dǎo)意見(jiàn)》和《實(shí)施意見(jiàn)》就公立醫(yī)院的定位、改革目標(biāo)、改革重點(diǎn)和改革路徑做了明確說(shuō)明和具體部署。就推進(jìn)城市公立醫(yī)院改革，堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性的基本定位，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，構(gòu)建布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系和分級(jí)診療就醫(yī)格局是全面深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)。改革公立醫(yī)院管理體制、建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制、強(qiáng)化醫(yī)保支付和監(jiān)控作用、建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度、構(gòu)建各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展的服務(wù)體系、推動(dòng)建立分級(jí)診療制度、加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)等是當(dāng)前及今后醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)。城市公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的龍頭，對(duì)二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有輻射作用和示范效應(yīng)，當(dāng)前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣超過(guò)了50%。

一、公立醫(yī)院公益性表達(dá)指標(biāo)設(shè)定

若對(duì)公立醫(yī)院公益性進(jìn)行測(cè)度與評(píng)價(jià)，應(yīng)該設(shè)定合適的公立醫(yī)院公益性表達(dá)指標(biāo)。設(shè)定公益性表達(dá)指標(biāo)之前，需要對(duì)公立醫(yī)院公益性的內(nèi)涵和外延進(jìn)行界定。

1.公立醫(yī)院的公益性定義相關(guān)綜述。趙明等人（2009）認(rèn)為公立醫(yī)院的公益性就是公立醫(yī)院在政府有效的保障和規(guī)范機(jī)制下所具備的以改進(jìn)國(guó)民健康為宗旨，以提供公平、可及、高效、適宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為手段，不以營(yíng)利為目的并致力于滿足全人群的健康需要，提高社會(huì)效益的基本性質(zhì)。公立醫(yī)院的公益性以公平為根本出發(fā)點(diǎn)，以貧弱人群為重點(diǎn)保護(hù)對(duì)象。類似的，李新（2011）認(rèn)為公立醫(yī)院的公益性就是在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的前提下，解決醫(yī)療服務(wù)中的公平性、適宜性及可及性問(wèn)題。同時(shí)，也肩負(fù)社會(huì)基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務(wù)的重?fù)?dān)，承擔(dān)履行救死扶傷，防病治病的社會(huì)責(zé)任。雷海潮（2012）將公立醫(yī)院的公益性分為自然公益性和衍生公益性兩個(gè)層次。自然公益性是指醫(yī)院具有的有別于其他社會(huì)組織和單位的特點(diǎn)，如實(shí)行救死扶傷和人道主義精神，提供重大活動(dòng)衛(wèi)生安全保障、參與處置應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才以及發(fā)展醫(yī)學(xué)科技等等。各個(gè)醫(yī)院均具有此特征。衍生公益性是指通過(guò)政府公共政策而使公立醫(yī)院能長(zhǎng)期持久發(fā)揮的緩解居民看病就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)程度的公共功能，如扶貧濟(jì)弱、提供廉價(jià)甚至是免費(fèi)服務(wù)等等。李玲等人（2010）則將公立醫(yī)院的公益性作了兩方面的定義，一方面是一般概念性定義，一方面是操作性定義。一般概念性定義是，公立醫(yī)院的公益性是指公立醫(yī)院的行為和目標(biāo)與政府意志相一致，進(jìn)而與社會(huì)福利最大化的目標(biāo)相一致。操作性定義分為三部分，所有醫(yī)院的基本要求；非營(yíng)利醫(yī)院的基本要求；公立醫(yī)院公益性的要求。

依據(jù)有關(guān)專家學(xué)者對(duì)公立醫(yī)院公益性的探討，可以得出以下六點(diǎn)結(jié)論：第一，公立醫(yī)院的醫(yī)療管理水平、服務(wù)水平和醫(yī)療工作效率等，是其公益性得以充分實(shí)現(xiàn)的必要前提條件。第二，公立醫(yī)院的公益性與政府密切相關(guān)，在政府的有效保障下實(shí)現(xiàn)政府的意志，為國(guó)民提供高效可及的醫(yī)療公共產(chǎn)品。第三，公立醫(yī)院的公益性具有非營(yíng)利性的特點(diǎn)，與當(dāng)下很多醫(yī)院的逐利性是互相排斥的。公立醫(yī)院的公益性要求醫(yī)療服務(wù)應(yīng)將服務(wù)公眾作為最高目標(biāo)，而不是將獲得利潤(rùn)作為最高目標(biāo)。第四，公立醫(yī)院的公益性針對(duì)的重點(diǎn)對(duì)象是貧弱人群，是為國(guó)民提供高質(zhì)量低費(fèi)用甚至是免費(fèi)的基本醫(yī)療保障。第五，社會(huì)滿意度即門診患者和出院患者滿意度等，可以衡量公立醫(yī)院公益性實(shí)現(xiàn)的程度，即公立醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)是否公正、適宜以及具有可及性。第六，公立醫(yī)院的公益性還表現(xiàn)在醫(yī)院應(yīng)該積極主動(dòng)參與處置應(yīng)對(duì)各種公共衛(wèi)生事件，并擔(dān)負(fù)起培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才和發(fā)展醫(yī)學(xué)科技的重任等。

2.公益性指標(biāo)選擇。依據(jù)上述六點(diǎn)結(jié)論，同時(shí)結(jié)合公立醫(yī)院的實(shí)際情況，可以設(shè)定公立醫(yī)院公益性表達(dá)的一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)。

一級(jí)指標(biāo)9個(gè)，經(jīng)濟(jì)效益、運(yùn)行成本、管理水平、醫(yī)療水平、社會(huì)評(píng)價(jià)、出資人，基本醫(yī)療保障，參與公共衛(wèi)生事件指標(biāo)和醫(yī)學(xué)技術(shù)傳播與發(fā)展等指標(biāo)。

二級(jí)指標(biāo)41個(gè)，經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)包括平均每日診療人次等6個(gè)二級(jí)指標(biāo)；運(yùn)行成本指標(biāo)包括實(shí)際開放床位數(shù)量等4個(gè)二級(jí)指標(biāo)；管理水平指標(biāo)包括衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位比例等4個(gè)二級(jí)指標(biāo)；醫(yī)療水平指標(biāo)包括臨床科室主任具有正高職稱比重等9個(gè)二級(jí)指標(biāo)；社會(huì)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括患者對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度等5個(gè)二級(jí)指標(biāo)；出資人指標(biāo)包含政府出資比例等3個(gè)二級(jí)指標(biāo)；基本醫(yī)療保障指標(biāo)包含低收入人口診療率等5個(gè)二級(jí)指標(biāo)；參與公共衛(wèi)生事件指標(biāo)包含公共衛(wèi)生事件救援救助比例等2個(gè)二級(jí)指標(biāo)；醫(yī)學(xué)技術(shù)傳播與發(fā)展指標(biāo)包含每年培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員數(shù)量等3個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

二、山西省大型公立醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)研分析

1.公益性影響因素和實(shí)現(xiàn)程度指標(biāo)分類。通過(guò)實(shí)地調(diào)研和問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)山西省內(nèi)10家大型醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益、運(yùn)行成本、管理水平、醫(yī)療水平、社會(huì)評(píng)價(jià)、出資人，基本醫(yī)療保障，參與公共衛(wèi)生事件指標(biāo)和醫(yī)學(xué)技術(shù)傳播與發(fā)展等9個(gè)一級(jí)指標(biāo)涵蓋的41個(gè)二級(jí)指標(biāo)的實(shí)證數(shù)據(jù)進(jìn)行了收集整理。各級(jí)指標(biāo)的主要設(shè)定依據(jù)是衛(wèi)生部頒布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》和《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》，比較全面地測(cè)度了公立醫(yī)院的公益性。依據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)內(nèi)涵，可以將41個(gè)二級(jí)指標(biāo)分為兩類，第一類指標(biāo)是對(duì)公立醫(yī)院的公益性影響因素的定量描述，第二類指標(biāo)則是對(duì)公立醫(yī)院公益性實(shí)現(xiàn)程度的定量描述。

結(jié)合指標(biāo)數(shù)據(jù)調(diào)研的可得性與代表性，下面將選擇山西省中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、山西省中醫(yī)院、山西省兒童醫(yī)院、山西省人民醫(yī)院、山西省第二人民醫(yī)院等5家醫(yī)院的28個(gè)二級(jí)指標(biāo)的實(shí)證數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

公立醫(yī)院公益性影響因素的定量描述指標(biāo)包括：政府投入（累計(jì)）比重（%）、醫(yī)院自籌（累計(jì)）比重（%）、第三方投入（累計(jì)）比重（%）、醫(yī)院?jiǎn)T工總數(shù)（實(shí)際在職）、醫(yī)用建筑面積（m2）、固定資產(chǎn)總值（萬(wàn)元）、實(shí)際開放床位數(shù)量、醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)（元）、業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入（元）、衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位比例（%）、病房護(hù)士與開放床位比例（%）、在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員比重（%）、臨床科室主任具有正高職稱比重（%）、醫(yī)技科室主任具有正高職稱比重（%）、護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者比重（%）等15個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

對(duì)公立醫(yī)院公益性實(shí)現(xiàn)程度的定量描述指標(biāo)包括：平均每日診療人次、治愈率（%）、好轉(zhuǎn)率（%）、危重病人搶救成功率（%）、診斷符合率（%）、患者對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度（%）、患者對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度（%）、患者對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度（%）、患者對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度（%）、患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度（%）、每年培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員數(shù)量、對(duì)口支援邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、每年與下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)術(shù)交流次數(shù)等13個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

2.公益性測(cè)定與分析。對(duì)上述指標(biāo)數(shù)據(jù)在兩個(gè)方向上進(jìn)行分析。一個(gè)方向是同一家醫(yī)院在2012-2014年間的縱向數(shù)據(jù)比較，另一個(gè)方向是不同醫(yī)院之間在同一年中的橫向數(shù)據(jù)比較。通過(guò)分析有以下發(fā)現(xiàn)：

第一，資產(chǎn)構(gòu)成中政府投入比重對(duì)醫(yī)院的公益性沒(méi)有明顯影響?？傮w而言，政府投入的增加與減少并沒(méi)有導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療水平、社會(huì)評(píng)價(jià)以及醫(yī)學(xué)技術(shù)傳播及發(fā)展數(shù)量的相應(yīng)變化。但就山西博愛(ài)醫(yī)院資產(chǎn)構(gòu)成情況來(lái)看，政府投入比重為零，則其參與公共衛(wèi)生事件與醫(yī)學(xué)技術(shù)傳播及發(fā)展數(shù)量均為零。

綜合分析可以看出，政府投入比重普遍較低，逐年增長(zhǎng)速度也比較緩慢。5家醫(yī)院2012-2014年三年之間，最大比重為25.08%，最小比重為2.77%；2014年最大比重為25.08%，最小比重為4.33%?，F(xiàn)階段下，政府投入雖然對(duì)醫(yī)院的公益性有所影響，但影響甚微，政府對(duì)公立醫(yī)院的投入額度和投入速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能支撐醫(yī)院的公益性要求，還應(yīng)該進(jìn)一步加大投入力度。

第二，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)規(guī)模對(duì)每日診療人次的影響最為明顯，兩者呈方向一致的變化。運(yùn)營(yíng)規(guī)模越大，每日診療人次越多，但是，治愈率（%）、好轉(zhuǎn)率（%）、危重病人搶救成功率（%）、診斷符合率（%）等并沒(méi)有隨之得到相應(yīng)的提高，甚至有一定程度的下降。

數(shù)據(jù)分析結(jié)果提醒我們，醫(yī)院不能一味地盲目擴(kuò)大規(guī)模，在擴(kuò)大規(guī)模的同時(shí)，更要重視醫(yī)療水平的提高，練好內(nèi)功，提高診療準(zhǔn)確率，在軟、硬件高效配置上下足功夫。

第三，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益基本和社會(huì)評(píng)價(jià)呈相反方向的變化，由于調(diào)查周期較短，兩者變化趨勢(shì)還有待進(jìn)一步明確。

要注意不能過(guò)度追求醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益的提高，過(guò)度關(guān)注效益就會(huì)減弱醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)程度；反之，過(guò)度關(guān)注醫(yī)院的公益性，也容易使醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)陷入困境。關(guān)鍵在于兩者平衡點(diǎn)的選擇，應(yīng)該清楚醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益與醫(yī)院公益性并不是水火不相容的完全對(duì)立關(guān)系，兩者可以相輔相成。提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益可以使醫(yī)院有更多的人力、財(cái)力、物力做更多的公益性工作，同時(shí)，醫(yī)院公益性工作做得好，會(huì)增加病患對(duì)醫(yī)院的信賴程度，提高醫(yī)院口碑，有利于醫(yī)院診療工作的順利開展。

第四，人員配置對(duì)醫(yī)院的公益性影響較大。其中衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位比例（%）、病房護(hù)士與開放床位比例（%）、在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員比重（%）等指標(biāo)的變化趨勢(shì)與社會(huì)評(píng)價(jià)相一致。臨床科室主任具有正高職稱比重（%）、醫(yī)技科室主任具有正高職稱比重（%）、護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者比重（%）等指標(biāo)的變化趨勢(shì)與醫(yī)學(xué)技術(shù)傳播與發(fā)展有比較高的匹配度。

基層醫(yī)務(wù)人員直接面對(duì)患者的機(jī)會(huì)和時(shí)間最多，增加基層醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)比重，可以使患者得到更細(xì)致、更周到的診療服務(wù)。同時(shí)，醫(yī)學(xué)技術(shù)傳播和發(fā)展需要大量高職稱、高學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員的支撐，他們一方面可以提高醫(yī)院整體的診療水平，另一方面，又可以利用自身具有較高理論水平的優(yōu)勢(shì)，對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員展開有效培訓(xùn)，與下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，并對(duì)口支援邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

關(guān)于低收入人口診療率、低收入人口診療人均次費(fèi)用、低收入人口醫(yī)療費(fèi)占醫(yī)院全部醫(yī)療費(fèi)比重以及病人未支付的醫(yī)療費(fèi)占醫(yī)院醫(yī)療收入的比重等指標(biāo)受到數(shù)據(jù)可得性的約束，沒(méi)有獲得相關(guān)實(shí)證數(shù)據(jù)。因此，本文對(duì)山西省公立醫(yī)院公益性的分析尚存在一定缺陷。但是，依據(jù)已經(jīng)獲得的實(shí)證數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，也在一定程度上反映出山西省公立醫(yī)院公益性現(xiàn)狀。

三、調(diào)研主要結(jié)論

通過(guò)分析，發(fā)現(xiàn)存在多方面問(wèn)題，下面將針對(duì)主要問(wèn)題提出相應(yīng)對(duì)策。

1.在公立醫(yī)院的資產(chǎn)結(jié)構(gòu)中，政府投入比重明顯偏低。公立醫(yī)院作為具有公益性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不僅要因?yàn)闈M足自身的生存和發(fā)展需要而追求一定的經(jīng)濟(jì)效益，更要擔(dān)負(fù)起相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任，即也要滿足公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性要求。在實(shí)現(xiàn)公益性的過(guò)程中，政府需要扮演重要的角色，應(yīng)對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)一步加大支持力度。不僅僅是資金方面的支持，也要在人才培訓(xùn)、人才配置等有關(guān)方面制定相應(yīng)的支持政策，減輕公立醫(yī)院的生存與發(fā)展壓力，使之有更多的空間從事公益性工作。

2.公立醫(yī)院存在低效率擴(kuò)張醫(yī)療規(guī)模問(wèn)題。應(yīng)該引導(dǎo)公立醫(yī)院高效配置現(xiàn)有資源，限制盲目擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模，避免無(wú)效或低效率地重復(fù)建設(shè)、擴(kuò)張。重點(diǎn)做好分層分級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)工作。政府主管部門應(yīng)當(dāng)將工作重心下移，重視基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展，給予基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人、財(cái)、物支持以及政策傾斜，建立完善的層次分明、互聯(lián)互通、互為補(bǔ)充的公立醫(yī)院。

3.公立醫(yī)院存在片面追求效益忽視自身公益性的現(xiàn)象。政府應(yīng)該在增加對(duì)公立醫(yī)院資金扶持力度的同時(shí)，制定一些限制性政策，約束公立醫(yī)院放任自流的逐利行為。應(yīng)該促使公立醫(yī)院調(diào)整成本結(jié)構(gòu)，該降的一定要降下來(lái)，該提的一定要提上去。例如，虛高的藥價(jià)要降下來(lái)，醫(yī)生的診療費(fèi)要提上去，一方面使患者少花或者不花冤枉錢，一方面讓醫(yī)術(shù)高、服務(wù)好的醫(yī)生得到與其服務(wù)質(zhì)量相匹配的回報(bào)。

4.從調(diào)研數(shù)據(jù)來(lái)看，科室主任正高級(jí)職稱比例偏低，可以推斷，醫(yī)生中的正高級(jí)職稱也不會(huì)太高；另外，護(hù)士群體的學(xué)歷也相對(duì)偏低。這會(huì)嚴(yán)重阻礙公立醫(yī)院醫(yī)療水平的提高和公益性的充分發(fā)揮。應(yīng)該嚴(yán)格把好醫(yī)院人才入口關(guān)，同時(shí)，對(duì)現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員分級(jí)分批展開系統(tǒng)內(nèi)培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，并實(shí)施學(xué)歷提高計(jì)劃，選拔業(yè)務(wù)骨干進(jìn)高校做進(jìn)一步深造，采取多種措施提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平。

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[3] 胡祖斌.試論公立醫(yī)院公益性缺失的原因及對(duì)策.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010（5）

（作者單位：山西省事業(yè)單位績(jī)效考核中心 山西太原 030000）

（作者簡(jiǎn)介：趙金璽（1965—），男，山西朔州人，山西省事業(yè)單位績(jī)效考核服務(wù)中心，高級(jí)經(jīng)濟(jì)師）

（責(zé)編：李雪）