陳博宇　邵亞新

[摘要] 目的 探討清熱祛濕通絡(luò)法治療糖尿病周圍血管病變（DPN）的臨床療效。 方法 將該院于2014—2015年收治的129例PAD患者隨機(jī)分為治療組65例，對(duì)照組64例，2組給予基礎(chǔ)治療，口服甲鈷胺片，治療組加服清熱祛濕通絡(luò)中藥湯劑，2 組觀察時(shí)間均為3周。 結(jié)果 經(jīng)治療，對(duì)照組總有效率86.15%，治療組總有效率68.75%；治療組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組；2組治療后神經(jīng)傳導(dǎo)速度均增加，治療組高于對(duì)照組以上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。 結(jié)論 清熱祛濕通絡(luò)法可使DPN患者臨床癥狀有改善，神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病周圍神經(jīng)病變；清熱祛濕通絡(luò)；臨床研究

[中圖分類號(hào)] R259.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2016）02（b）-0105-03

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DNP）是DM最常見的慢性并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道其患病率為17%～40%[1]，其中36%存在嚴(yán)重的難治性疼痛，3年生存率僅僅約為 53%[2-3]。同時(shí)，周圍神經(jīng)病變既能夠單發(fā)也能夠多發(fā)，還會(huì)累及到不同神經(jīng)[4]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)周圍神經(jīng)病變，往往伴隨著較高的致殘率，并使患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重的影響。臨床治療較為棘手，該研究采用祛濕通絡(luò)法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014—2015年該院收治的糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）患者共129例，隨機(jī)分成2組，治療組65例，男32例，女31例；年齡44～62歲，平均（ 49.14±3.2） 歲； 病程7～15年，平均（ 9.1±2.4）年。對(duì)照組64例，男 31例，女 33例； 年齡46～65歲，平均（ 50.1±2.2）歲； 病程6～14年，平均（10.2±2.5） 年。兩組在性別、年齡、病程、臨床癥狀等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合WHO1999年的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]周圍神經(jīng)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①四肢及雙下肢對(duì)稱性疼痛或感覺(jué)異常。②神經(jīng)系統(tǒng)檢查：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、 震動(dòng)覺(jué)明顯減退或消失。踝反射、膝反射明顯減退或消失。③神經(jīng)傳導(dǎo)速度：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）均顯著減慢。④排除其他原因引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變、腦梗死、格林-巴利綜合征、嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變，或藥物、酒精中毒等引起的神經(jīng)損傷。

1.3 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)

濕熱阻絡(luò)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：主癥：①下肢麻木、沉重，灼熱；②脈絡(luò)瘀血（口唇，齒齦，爪甲紫暗，肌膚赤縷），刺痛。次癥： ①胸悶，脘痞，便溏； ②舌紅苔黃膩或舌紫暗； ③脈澀或濡數(shù)。主癥必備兼次癥2項(xiàng)以上，結(jié)合舌脈可診斷。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在35～70歲成年人，符合西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)； ②簽訂知情同意，有較好的治療依從性。

1.5 排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠或哺乳期婦女； ②合并心、腦、肝、腎、肺及造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；③近1個(gè)月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂或外傷、 大手術(shù)等； 有急性冠脈綜合征、心力衰竭、急性腦梗死等應(yīng)急情況者及合并感染者；④4周內(nèi)應(yīng)用過(guò)神經(jīng)修復(fù)藥物及改善微循環(huán)的藥物或服用與該病有關(guān)的中藥制劑者；⑤不愿合作者（指不能配合治療影響療效者）及精神病患者。

1.6 研究方法

1.6.1 基礎(chǔ)治療 對(duì)照組及治療組：①予以糖尿病基礎(chǔ)治療，使血糖控制在空腹血糖 4.4～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖7.2～8.0 mmol/L；②降壓治療：合并高血壓者給予降血壓治療，選用ARB類降壓藥，避免使用CCB類降壓藥；③合并高脂血癥患者，選用他汀類降脂藥（辛伐他汀片，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990366，20 mg 睡前服用）使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在2～2.6 mmol/L；④營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：組均服用甲鈷胺片（國(guó)藥準(zhǔn)字H2005 2325，0.5 mg，3次/d）。

1.6.2 分組治療 治療組：口服祛濕通絡(luò)湯劑，藥物組成如下：蒼術(shù)10 g、羌活10 g、郗簽草20 g、澤瀉10 g、木瓜15 g，秦艽15 g，蠶沙6 g、桑枝15 g、赤芍15 g、砂仁6 g、黃柏10 g、川牛膝15 g，分早晚2次水煎溫服。2 組療程均為3周，治療期間停用其他可能影響本研究的藥物。

1.7 中醫(yī)證候及體征

參照中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)中主癥及次癥標(biāo)準(zhǔn)記分，主癥：無(wú)癥狀 0分，輕1分，中度3分； 重度6分。次癥無(wú)癥狀： 0分； 輕度1分； 中度2分； 重度3分，采用積分法，治療末統(tǒng)計(jì)癥狀積分改變情況。體征主要指踝反射及感覺(jué)閾值測(cè)量（溫度覺(jué)、針刺痛覺(jué)、壓力覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)等）；反射及感覺(jué)閾值按消失4分，減弱2分，正常0分。

1.8 療效判定方法

采用尼莫地平法，總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%

1.9 理化觀察指標(biāo)

神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NDI-092型肌電圖/誘發(fā)電位儀，醫(yī)械滬食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2011第2210118號(hào)），治療前后各測(cè)定1次。

1.10 觀察指標(biāo)和不良反應(yīng)

觀察安全性指標(biāo)（血常規(guī)、肝功、腎功）及不良反應(yīng)。

1.11 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的療效分析采用Ridit分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較

治療組總有效率為86.15%，對(duì)照組總有效率為68.75%，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組中醫(yī)證候體征積分比較

治療后，治療組證候積分為（3.50±1.00）分，對(duì)照組治療后證候積分為（4.690±2.43）分，治療組低于對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示治療組癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組；治療后，治療組體征積分為（1.05±0.11）分，對(duì)照組為（2.84±1.27）分，治療組低于對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示治療組體征改善優(yōu)于對(duì)照組，見表2。

2.3 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

治療后，治療組正中神經(jīng)MNCV傳導(dǎo)速度為（39.57±4.69）m/s，對(duì)照組正中神經(jīng)MNCV傳導(dǎo)速度為（35.18±2.38）m/s，治療組傳導(dǎo)速度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示治療組正中神經(jīng)MNCV傳導(dǎo)速度改善優(yōu)于對(duì)照組。治療后，治療組正中神經(jīng)SNCV傳導(dǎo)速度為（40.21±3.57）m/s，對(duì)照組正中神經(jīng)SNCV傳導(dǎo)速度為（35.78±2.01）m/s，治療組正中神經(jīng)SNCV傳導(dǎo)速度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示治療組正中神經(jīng)SNCV傳導(dǎo)速度改善優(yōu)于對(duì)照組。治療后，治療組腓總神經(jīng)MNCV傳導(dǎo)速度為（40.29±2.56）m/s，對(duì)照組總神經(jīng)MNCV傳導(dǎo)速度為（35.38±3.04）m/s，治療組腓總神經(jīng)MNCV傳導(dǎo)速度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示治療組腓總神經(jīng)MNCV傳導(dǎo)速度改善優(yōu)于對(duì)照組。治療后，治療組腓總神經(jīng)SNCV傳導(dǎo)速度為（41.81±2.74）m/s，對(duì)照組腓總神經(jīng)SNCV傳導(dǎo)速度為（35.35±1.13）m/s，治療組腓總神經(jīng)SNCV傳導(dǎo)速度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示治療組腓總神經(jīng)SNCV傳導(dǎo)速度改善優(yōu)于對(duì)照組，見表3。

2.4 不良反應(yīng)比較

兩組均未見明顯不良反應(yīng)，肝腎功能治療前后均無(wú)明顯異常。

3 討論

DPN發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，臨床大量研究結(jié)果表明[7-8]，DPN的發(fā)病時(shí)由多種因素共同作用所致，其病機(jī)復(fù)雜，有研究表明可能與血管損傷、代謝紊亂、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏、氧化應(yīng)激等多因素共同作用有關(guān)[9]。甲鈷胺是一種維生素B12輔酶，在維生素B12的甲基轉(zhuǎn)移酶活動(dòng)中具有十分重要的作用，而維生素B12缺乏癥同糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病過(guò)程之間存在密切聯(lián)系[10]臨床研究指出，甲鈷胺較易進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞器，促進(jìn)蛋白質(zhì)、核酸和卵磷脂的合成，有效避免脫髓鞘和髓鞘神經(jīng)纖維變性的發(fā)生[11]。同時(shí)，甲鈷胺能夠促進(jìn)軸突再生，對(duì)受損神經(jīng)進(jìn)行修復(fù)。

DPN屬中醫(yī)“ 消渴”“ 痹證”“ 痿證”“ 麻木”等范疇，國(guó)家中醫(yī)藥管理局將本病命名為“消渴病痹證”。對(duì)于本病大多認(rèn)為，因消渴病日久，耗傷氣陰，陰陽(yáng)氣血虧虛，血行瘀滯，脈絡(luò)痹阻所致，屬本虛標(biāo)實(shí)證。筆者認(rèn)為，濕熱阻絡(luò)是本病重要的病機(jī)。患者或飲食肥甘厚味，或感受濕熱之邪，均傷及脾胃，致脾胃運(yùn)化失常，濕邪內(nèi)生，與消渴病之內(nèi)熱相搏，下注肢體經(jīng)絡(luò)血脈，熱灼血液，煉液成瘀，濕熱瘀血之邪阻余經(jīng)絡(luò)血脈，氣機(jī)不暢，不通則痛，日久消爍津液，肢體失養(yǎng)，脈道干澀，則更加重瘀血之象。因此，活血祛濕通絡(luò)法應(yīng)為本病的治療原則。該方中以秦艽為君，祛濕除痹，臣以木瓜，豨簽草舒筋活絡(luò)，清熱解毒，二藥均性偏涼，加強(qiáng)秦艽清熱之力，配以桑枝，羌活以祛上肢之風(fēng)邪濕痹，配川牛膝以引血下行，活血化瘀，予黃柏苦寒燥濕，瀉下焦之虛火，澤瀉淡滲利濕，蒼術(shù)、砂仁芳香化濕，宣暢氣機(jī)，使?jié)裥办疃谐雎贰ＰQ沙袪風(fēng)濕、和胃化濕，玄參養(yǎng)陰清熱涼血，防苦寒傷陰，全方攻補(bǔ)兼施，清熱而不傷陰，卻邪而不傷正，共奏清熱化濕活血之功效。

該研究中，在西藥治療基礎(chǔ)上，予清熱祛濕通絡(luò)法治療DNP收到很好的療效，可顯著改善患者的癥狀、體征，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 蘇明.中醫(yī)藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的研究進(jìn)展[J].光明中醫(yī)，2010，25（4）：736-738.

[2] Mehra M，Merchant S，Gupta S， et al. Diabetic peripheral neuropathy：resource utilization and burden of illness[J].J Med Econ，2014，17（9）：637-645.

[3] Bril V.Neuromuscular complications of diabetes mellitus[J].Continuum（Minneap Minn），2014，20（3）：531-544.

[4] 鄧興學(xué).糖尿病周圍神經(jīng)病變采用益氣活血通痹湯治療的臨床觀察[J].糖尿病新世界，2015，25（6）：13.

[5] World Health Organization.Delinition， diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications[M]. WHO /NCD /NCS，1999：31-32.

[6] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：371-383.

[7] 王國(guó)鳳，徐寧，尹冬，等.糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷和治療新進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（15）：1661-1663，1667.

[8] 施君，張文川.糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，32（1）：116-119.

[9] 胡曉莉，孫侃.氧化應(yīng)激與糖尿病神經(jīng)病變相關(guān)性研究[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2011，25（4）：318-320.

[10] 陳麗琴，孫承軍，李雙.前列地爾聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病神經(jīng)病變的療效觀察[J].天津藥學(xué)，2013，25（4）：37-39.

[11] 韓瑩.甲鈷胺聯(lián)合前列地爾對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度及不良反應(yīng)的影響[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，34（7）：1068-1070.

（收稿日期：2015-11-18）