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        搶救急性心肌梗死合并交感風(fēng)暴患者1例體會(huì)

        2016-11-17 19:53:38霍紅王嵬民王鳳榮
        關(guān)鍵詞:受體阻滯劑急性心肌梗死

        霍紅++王嵬民++王鳳榮

        【摘要】冠心病是心內(nèi)科常見病及多發(fā)病,急性心肌梗死的患者更加危重,本文通過搶救心梗后出現(xiàn)交感風(fēng)暴患者一例,探討交感風(fēng)暴出現(xiàn)的病理生理過程及有效治療方案。

        【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死;交感風(fēng)暴;β-受體阻滯劑

        【中圖分類號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.17..02

        Experience of 1 patients with acute myocardial infarction complicated with sympathetic storm

        HUO Hong, WANG Wei-min, WANG Feng-rong

        (Heilongjiang Hospital,Heilongjiang Harbin 150000,China)

        1 病例介紹

        患者梁**,男,55歲,于2013年1月11日0:10因“突發(fā)性胸痛、胸悶2 h”入院。胸痛呈壓榨性,向肩背部放散,患者就診前于外院靜點(diǎn)硝酸酯類藥物,疼痛持續(xù)不緩解伴大汗。入院查體:血壓:90/57 mmHg,心率:200次/min,呼吸:29次/min,血氧90%,意識(shí)清晰,雙肺底可聞及水泡音,心界擴(kuò)大,雙下肢不腫。心電示:室性心動(dòng)過速。立即給予建立靜脈通路,吸氧,5%葡萄糖20 mL+胺碘酮0.15 g靜脈注射,鉀鎂合劑靜點(diǎn),治療過程中突發(fā)抽搐,意識(shí)不清,心電監(jiān)護(hù)為:室顫。立即予以持續(xù)胸外心臟按壓,

        360 J電除顫,除顫成功,患者恢復(fù)竇性心律,心電示:Ⅰ、aVL、V1-V5 ST段弓背向上抬高0.3 mV。給予胺碘酮持續(xù)靜點(diǎn),維持血壓,患者于10 min后,再次出現(xiàn)意識(shí)喪失,抽搐,室顫,立即電除顫,利多卡因靜脈注射,硫酸鎂、氯化鉀持續(xù)靜點(diǎn),2 min后患者恢復(fù)意識(shí)。進(jìn)行導(dǎo)尿,拍床頭胸片,術(shù)前準(zhǔn)備,口服拜阿司匹林300 mg,氯吡格雷

        600 mg,急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI),術(shù)中出現(xiàn)室性心動(dòng)過速共6次,電復(fù)律后恢復(fù)。入院即刻急檢心肌酶、肌鈣蛋白正常,4小時(shí)之后復(fù)檢,酶學(xué)均增高3倍以上。胸片示:心影普大型、肺水腫。造影術(shù)中可見:左主干光滑無狹窄,左前降支中斷近端100%閉塞,左回旋支局部斑塊浸潤(rùn),20%~40%狹窄Timi血流Ⅲ級(jí),右冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜不光滑,局部斑塊浸潤(rùn),20%~30%狹窄Timi血流Ⅲ級(jí)。對(duì)前降支行PCI治療,安置支架一枚,造影無殘余狹窄,支架膨脹良好,Timi血流Ⅲ級(jí)。患者術(shù)畢安返病房。追問病史:患者否認(rèn)高血壓、心臟病史,吸煙史30年,吸10支/d以上。術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征,給予低分子肝素皮下注射,降脂藥、抗血板藥物聯(lián)合治療,根據(jù)血壓給予琥珀酸美托洛爾47.5 mg每日口服,同時(shí)積極抗心衰治療。心臟彩超:左房擴(kuò)大、左室輕大,左室前壁、前間壁中下段至心尖部心肌變薄,向心運(yùn)動(dòng)明顯減弱、欠協(xié)調(diào),余處各室壁厚度正常,向心運(yùn)動(dòng)稍減弱,左室心肌整體泵功能指標(biāo)減低,心包內(nèi)見積液,左心功能測(cè)定:EF:41%。病人于術(shù)后第1天早7:30突然出現(xiàn)頭暈、大汗、心悸,心電示波:室性心動(dòng)過速。給予胺碘酮藥物治療,癥狀不緩解,出現(xiàn)呼吸困難,立即給予地西泮10 mg靜脈推注,患者意識(shí)模糊,睫毛反射消失,給予200 J電復(fù)律,患者恢復(fù)竇性心律。復(fù)查離子:血鉀:3.8 mmol/L。給予患者深靜脈泵入氯化鉀,糾正心衰治療,琥珀酸美托洛爾調(diào)整到95 mg每日口服。評(píng)估24 h動(dòng)態(tài)心電:24 h最大心率75次/min,最小心率50次/min,平均心率56次/min,偶發(fā)房早,短陣房速,偶發(fā)室早,短陣室速,Ⅰ、aVL、1-V5可見病理性Q波。監(jiān)測(cè)患者血鉀,維持在4.5 mmol/L~5.0 mmol/L,患者未再出現(xiàn)惡性心律失常。10日之后無不適癥狀,患者出院。出院后隨訪三年,監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)及心臟彩超??诜晁崦劳新鍫栐鲋?/p>

        142.5 mg/d,靜息心率50~55次/min,未因反復(fù)心衰及嚴(yán)重心律失常入院治療。

        2 討 論

        急性心肌梗死是心內(nèi)科急危重癥,心肌梗死后如果出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常及心力衰竭,更加速患者的死亡。心臟血流動(dòng)力學(xué)改變及心肌細(xì)胞電活動(dòng)不穩(wěn)定極易發(fā)生交感風(fēng)暴,導(dǎo)致心源性猝死的嚴(yán)重后果。2006年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ACC/ AHA/ ESC)《室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南》提出交感風(fēng)暴的定義[1]:24 h內(nèi)反復(fù)發(fā)作≥2次,伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速或室顫,通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)的積極治療。常規(guī)應(yīng)用胺碘酮、利多卡因抗心律失常藥物,效果不佳。交感風(fēng)暴一旦發(fā)生,可使患者病情迅速惡化,如治療方法不當(dāng)或治療不及時(shí),可導(dǎo)致患者死亡。在心肌梗死后急早開通梗死的相關(guān)動(dòng)脈可挽救瀕死心肌,縮小梗死面積,改善心肌供血后有利于心衰及心律失常的控制。

        交感風(fēng)暴發(fā)生時(shí),體內(nèi)兒茶酚胺水平迅速升高,Na+,Ca2+內(nèi)流,K+外流,心肌細(xì)胞4相自動(dòng)除極速率加快,自律性升高;不應(yīng)期縮短,傳導(dǎo)性改變促進(jìn)折返的發(fā)生;嚴(yán)重的后果是交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)降低室顫的閾值[2]。2006年ACC/AHA/ESC《室性心律失常治療與心臟性猝死預(yù)防指南》指出[1]:β-受體阻滯劑是目前唯一有效治療交感風(fēng)暴的藥物。β-受體阻滯劑在心梗治療過程中至關(guān)重要,它可縮小梗死心肌的面積、對(duì)抗交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活,降低交感神經(jīng)張力及抑制高水平的兒茶酚胺,急性期及時(shí)靜脈應(yīng)用β-受體阻滯劑的治療效果明確[3];在穩(wěn)定期服用β-受體阻滯劑可維持迷走神經(jīng)張力,降低致死性心律失常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者具體病情,評(píng)估何時(shí)應(yīng)用β-受體阻滯劑,應(yīng)用的劑量及維持劑量。

        另外,電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可加劇原有的心臟病變和/或增加某些藥物對(duì)心肌的毒性作用。其中低血鉀時(shí)極易誘發(fā)室顫和交感風(fēng)暴[4],器質(zhì)性心臟病變的患者,血鉀應(yīng)維持不低于4.5 mmol/L。穩(wěn)定細(xì)胞膜的鉀鎂合劑在治療期間起到重要的作用。

        綜上所述,心肌細(xì)胞缺血缺氧、電解質(zhì)紊亂、交感神經(jīng)的過度激活、酸中毒等因素參與心肌梗死后的整個(gè)病理生理過程,在臨床工作中,迅速識(shí)別,早期采取急救措施,正確有效的處置,對(duì)患者的預(yù)后有積極的意義。

        參考文獻(xiàn)

        [1] Zipes D ,Carom AJ ,Borggrafe M ,et al .ACC/ AH A/ ESC 2006 guidelines for anagement of patients with ventfriculal arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death--executive summary[J].Circu lation ,2006,114(10):385-484.

        [2] 劉 鵬,郭繼鴻.電風(fēng)暴的治療新進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述.2014,

        20(2):272.

        [3] 吳遠(yuǎn)貴,趙 勝,范新俊,等.心力衰竭合并心室電風(fēng)暴臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2011,31(8):23-24.

        [4] 金 焱,崔四龍,劉東亮,等.交感風(fēng)暴9例臨床分析[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2013,16(1):56.

        本文編輯:劉帥帥

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