杜小正，王金海，秦曉光，毛忠南，王元昭，何天有

1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2蘭州大學(xué)第二醫(yī)院；3甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

“三位一體”針法改善缺血性中風(fēng)偏癱患者肢體功能的臨床研究*

杜小正1，王金海2，秦曉光1，毛忠南3，王元昭3，何天有3

1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2蘭州大學(xué)第二醫(yī)院；3甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

目的：觀察“三位一體”針法改善缺血性中風(fēng)偏癱患者肢體功能的臨床療效。方法：將缺血性中風(fēng)偏癱患者146例按肌張力分級標(biāo)準(zhǔn)分為遲緩性癱瘓和痙攣性癱瘓兩層，采用分層區(qū)組隨機方法分為“三位一體”針法組（簡稱試驗組，73例）和康復(fù)組（對照組，73例），試驗組每天針刺1次，每次留針30分鐘，連續(xù)6天為1個療程，休息1天繼續(xù)下1個療程。對照組每天康復(fù)訓(xùn)練1次，45 m i n/次，連續(xù)6天為1個療程，休息1天繼續(xù)下1個療程。統(tǒng)計治療過程中第7天、14天、21天和28天的療效。采用臨床神經(jīng)功能缺損程度評分（N D S）和運動功能評分（四肢簡化Fugl-M eyer評分，F(xiàn)M A）評價療效。結(jié)果：試驗組治療第7天、14天、21天和28天N D S均低于治療前（P＜0.05）；對照組治療第21天和28天N D S均低于治療前（P＜0.05）。治療第7天和第14天2個時間點試驗組N D S均低于對照組N D S（P＜0.05）。2組治療14天、21天和28天FM A均高于治療前（P＜0.05）。治療7天、14天、21天和28天后試驗組FM A與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：“三位一體”針法改善缺血性中風(fēng)偏癱患者肢體功能具有確切的臨床療效，與現(xiàn)代康復(fù)療法療效相當(dāng)。而“三位一體”針法治療缺血性中風(fēng)偏癱在神經(jīng)功能恢復(fù)方面較現(xiàn)代康復(fù)療法起效快。

缺血性中風(fēng)偏癱；N D S；FM A；“三位一體”針法

據(jù)統(tǒng)計，約80%［1］的中風(fēng)病患者有不同程度的后遺癥，其中肢體偏癱發(fā)生率最高，直接損害患者的運動功能，影響患者生存質(zhì)量。目前對于缺血性中風(fēng)偏癱的藥物治療效果仍十分有限?，F(xiàn)代康復(fù)治療是目前國際公認(rèn)的治療中風(fēng)后偏癱的有效方法，但由于康復(fù)治療需要大量價格昂貴的器械設(shè)備，且治療周期較長，從而限制了其在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)尤其是基層醫(yī)院的推廣。針灸是一種經(jīng)濟安全而有效的治療中風(fēng)后偏癱的非藥物治療手段，但以往的針刺治療缺乏基于中風(fēng)病中醫(yī)基本病因病機的治療，遠期療效不佳，復(fù)發(fā)率較高。

“三位一體”針法是甘肅省名中醫(yī)何天有教授根據(jù)中風(fēng)病病因病機所創(chuàng)立的一種治療中風(fēng)后偏癱的針刺方法。前期的臨床觀察表明［2］，“三位一體”針法治療中風(fēng)后偏癱的總有效率優(yōu)于單純頭針、夾脊穴以及經(jīng)穴的療效，但缺乏嚴(yán)格的臨床試驗證實。基于此，本研究按照國際通用的臨床試驗報告統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，開展“三位一體”針法治療缺血性中風(fēng)偏癱的臨床研究，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年7月1日至2014年7月31日在甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦卒中康復(fù)科病房和針灸中心門診部治療的缺血性中風(fēng)病偏癱患者。參照文獻［3］通過計算機SPSS編程生成隨機數(shù)字和區(qū)組排列序號，將146例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的缺血性中風(fēng)偏癱患者，采用分層區(qū)組隨機方法按肌張力分級標(biāo)準(zhǔn)分為遲緩性癱瘓和痙攣性癱瘓兩層，每層內(nèi)再按就診順序進行隨機分組，分為“三位一體”針法針刺組(試驗組)和康復(fù)組(對照組)，各73例。試驗中試驗組因自行停止針刺和服用其他治療藥物剔除7例；對照組因自行服用其他治療藥物而剔除4例。試驗結(jié)束后符合研究要求的患者試驗組66例，對照組69例。2組患者性別構(gòu)成、年齡分布、病程、肌張力和發(fā)病部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組中風(fēng)偏癱患者一般資料比較 例

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 缺血性中風(fēng)(腦梗死)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［5］。肢體肌張力評定標(biāo)準(zhǔn)采用我國學(xué)者周維金和孫啟良的《癱瘓康復(fù)評定手冊》中0～4級的5級肌張力分級標(biāo)準(zhǔn)［6］。將0～1級定為遲緩性癱瘓，3～4級定為痙攣性癱瘓，見表2。

表2 肌張力分級標(biāo)準(zhǔn)

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)符合西醫(yī)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)符合中醫(yī)中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；3)腦梗死發(fā)生在一側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，經(jīng)過頭部MRI證實者；4)第1次發(fā)生中風(fēng)病，且發(fā)病時間在15～60天者；5)年齡40～75歲，性別不限者；6)肢體部分神經(jīng)功能缺損程度評分累計≥8分者；7)患者生命體征平穩(wěn)，意識清醒，無言語障礙者；8)知情同意者。

1.4 排除和剔除標(biāo)準(zhǔn) 排除和剔除：1)合并其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；2)未按要求接受針灸治療者；3)自行接受了影響療效的其他治療，以致無法評估療效者；4)評價指標(biāo)記錄不全者；5)由于某種原因患者自行退出。

1.5 治療方法

1.5.1 試驗組（三位一體針法組）

1.5.1.1 取穴 頭穴：雙側(cè)頂顳前斜線、頂中線；夾脊穴：頸5至胸5夾脊穴，胸9、胸11夾脊穴，腰1至腰5夾脊穴。弛緩癱上肢取穴：患側(cè)肩髃、肩貞、曲池、手三里、外關(guān)，合谷；下肢取穴：患側(cè)環(huán)跳、風(fēng)市，陽陵泉、昆侖、絕骨。痙攣癱上肢取穴：極泉、尺澤、曲澤、內(nèi)關(guān)、合谷、后溪；下肢取穴：商丘、太沖，陰陵泉，三陰交、陰谷。

1.5.1.2 操作 使用0.30×40 m m～70 m m華佗牌不銹鋼一次性針灸針，75%酒精皮膚常規(guī)消毒后進針。頭穴透刺方法：采用快速、不捻轉(zhuǎn)進出針，快速捻轉(zhuǎn)的平補平瀉方法。進針時針與頭皮呈15°～20°夾角快速刺入帽狀腱膜下層后，再以15°角的針刺方向沿皮輕微、快速、不捻轉(zhuǎn)刺入30 m m，在雙側(cè)頂顳前斜線上接力式各刺入3針，頂中線上接力式刺入2針，快速捻轉(zhuǎn)100 r/m i n左右，捻轉(zhuǎn)1分鐘，使患者產(chǎn)生酸、麻、脹、重感為宜，留針30分鐘，快速不捻轉(zhuǎn)出針。華佗夾脊穴：患者取俯臥位，穴位常規(guī)消毒后針尖向脊柱方向斜刺，深度為30～50 m m，得氣后行平補平瀉法1分鐘，留針30分鐘。體針針刺方法：肩髃、肩貞、曲池、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉、昆侖、絕骨、極泉、尺澤、曲澤、內(nèi)關(guān)、大陵、后溪、陰陵泉、三陰交、陰谷直刺，商丘向丘墟方向透刺，太沖向涌泉方向透刺，針刺得氣后行平補平瀉法1分鐘，留針30分鐘。具體針刺深度視患者胖瘦和肌肉豐厚程度而定。每天針刺治療1次，連續(xù)針刺治療6天為1個療程，休息1天，繼續(xù)下1個療程。共治療4個療程。

1.5.2 對照組（康復(fù)治療組） 康復(fù)訓(xùn)練方案參照衛(wèi)生部規(guī)劃教材《康復(fù)醫(yī)學(xué)》［7］制定。

1.5.2.1 弛緩癱 1)床上良肢位擺放。2)關(guān)節(jié)被動活動。3)床上活動：(1)翻身訓(xùn)練；(2)起坐訓(xùn)練；(3)橋式運動。4)興奮性促進手法如利用聯(lián)合反應(yīng)、共同運動，感覺刺激(拍打、擠壓)誘發(fā)主動運動。

1.5.2.2 痙攣癱 1)緩解肌張力：(1)抗痙攣體位的擺放；(2)牽伸軀干肌。2)坐位平衡訓(xùn)練。3)坐站轉(zhuǎn)換。4)立位平衡訓(xùn)練。5)步行訓(xùn)練。6)上肢控制能力訓(xùn)練。

對照組每天給予康復(fù)訓(xùn)練1次，45 m i n/次。連續(xù)6天為1個療程，休息1天，繼續(xù)下1個療程。共治療4個療程。

1.5.3 合并用藥 基礎(chǔ)治療參照2005年衛(wèi)生部疾病控制司和中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)會制定《中國腦血管病防治指南》［8］?？刂蒲獕海寡獕悍€(wěn)定在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下或正常范圍內(nèi)；控制血糖，將血糖控制在正常范圍內(nèi)；調(diào)節(jié)血脂：根據(jù)甘油三酯、膽固醇情況適當(dāng)選用降脂藥物；防止血小板聚集：給予拜阿斯匹林0.1 g/d；神經(jīng)營養(yǎng)藥胞二磷膽堿0.2 g，3次/d；對癥治療，防治并發(fā)癥；輔以必要的營養(yǎng)支持。

1.6 療效觀察 臨床神經(jīng)功能缺損程度評分(NDS)和運動功能評分(四肢簡化Fugl-Meyer評分，F(xiàn)M A)。治療前及治療第7天、第14天、第21天和第28天評價并記錄臨床神經(jīng)功能缺損程度評分(NDS)和運動功能評分(FM A)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以(±s)表示，組內(nèi)治療前后比較和組間治療前后比較采用重復(fù)測量的方差分析，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 N D S評分 試驗組治療7、14、21和28天后NDS均低于治療前(P＜0.05)；對照組治療21天和28天后NDS均低于治療前(P＜0.05)，而治療7天和14天后NDS與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療前試驗組與對照組之間NDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療7天和14天后2個時間點試驗組NDS均低于對照組NDS(P＜0.05)，而試驗組與對照組之間在治療21天和28天后NDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見圖1。

圖1 2組患者治療前后N D S評分比較

2.2 FM A評分 試驗組和對照組治療14、21和28天后FM A均高于治療前(P＜0.05)，而治療7天后與治療前比較FM A差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療前試驗組和對照組之間FM A評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療7、14、21和28天后試驗組FM A評分與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見圖2。

圖2 2組患者治療前后FM A評分比較

3 討論

“三位一體”針法是甘肅省名中醫(yī)何天有教授在中醫(yī)理論指導(dǎo)下結(jié)合多年臨床實踐經(jīng)驗所創(chuàng)立的一種治療中風(fēng)后偏癱的針刺方法。何天有教授認(rèn)為中風(fēng)病的基本病因乃臟腑虛損。臟腑虛損則風(fēng)、火、痰、瘀等遂生；虛、瘀、痰共存是中風(fēng)病發(fā)病的始動因素，虛、瘀、痰相互作用，相互影響，貫穿于中風(fēng)病的始終；風(fēng)火相煽，則痰、瘀上擾，阻塞清竅，擾亂元神，神機失用，以致出現(xiàn)語言謇澀、口眼歪斜、肢體不遂等癥狀。因此，臟腑虛損為本病病因，病位在腦，以虛為主，虛實夾雜，病屬本虛標(biāo)實?；谝陨险J(rèn)識，本著“治病求本，標(biāo)本兼治”的原則，確立“三位一體”針法。選擇華佗夾脊穴調(diào)理臟腑功能以治本，又可刺激支配上下肢分布于夾脊穴處的脊神經(jīng)，促進肢體功能恢復(fù)以治標(biāo)；頭皮穴主要用于治療腦源性疾病，其對中風(fēng)病有良好的治療作用，因此選取主治肢體癱瘓的頂顳前斜線和頂中線。選取患側(cè)肢體局部腧穴，以疏通經(jīng)絡(luò)，促進肢體功能的恢復(fù)?！叭弧笔侵笇㈩^針、夾脊穴和十四經(jīng)穴的治療作用結(jié)合起來，故稱“三位”?！耙惑w”指人體，強調(diào)人體是一個統(tǒng)一的整體。本法突破了針灸治療中風(fēng)病固守某經(jīng)某穴的傳統(tǒng)治法，既重視整體，又突出局部，發(fā)揮整體與局部治療的協(xié)調(diào)作用。

NDS能夠?qū)χ酗L(fēng)后存留的神經(jīng)功能缺損進行辨識和評定，而且對治療后的神經(jīng)恢復(fù)療效可進行評價。該標(biāo)準(zhǔn)適用于頸動脈系統(tǒng)卒中的量表，內(nèi)容簡潔，操作方便省時，能夠準(zhǔn)確快速地對急性期中風(fēng)患者的神經(jīng)功能進行評價［9］。由于本課題主要觀察的是針刺治療前后偏癱肢體的運動功能改善情況，而且在納入標(biāo)準(zhǔn)中已經(jīng)規(guī)定患者意識清楚、無語言障礙，所以，將NDS評分中意識水平和言語2項內(nèi)容刪除。本研究結(jié)果顯示治療7天和14天后兩個時間點試驗組NDS均低于對照組NDS(P＜0.05)，而試驗組與對照組之間在治療21天和28天后NDS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，提示“三位一體”針法在恢復(fù)神經(jīng)功能方面起效快，在短期內(nèi)療效優(yōu)于現(xiàn)代康復(fù)療法，但是近期療效兩種療法無顯著性差異。

Fugl-Meyer評定量表全稱為軀體能力評定(The measurement of physical performance)，內(nèi)容包括［10］肢體運動、平衡、感覺、關(guān)節(jié)活動度和疼痛，共113個小項目。Fugl-Meyer運動功能評價表是建立在Brunnstrom提出的中樞性運動功能障礙恢復(fù)需要3期六階段理論基礎(chǔ)上的，因而較僅把中樞性運動功能障礙的恢復(fù)分為弛緩性癱瘓和痙攣性癱瘓兩個階段的理論更合理、更準(zhǔn)確、更客觀、更全面。Fugl-Meyer評定量表評價方法敏感可靠，在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，但是由于評測費時，在臨床試驗時使用不便。我國學(xué)者繆鴻石和朱鏞連對Fugl-Meyer評定量表肢體運動部分進行了修訂簡化，制成了簡式Fugl-Meyer量表(FM A)，它能夠反映詳細的運動功能狀態(tài)，提供量化數(shù)據(jù)，科學(xué)性強，目前在國內(nèi)廣泛使用。FM A量表分值越高，肢體功能活動越好。試驗結(jié)果顯示兩種療法在恢復(fù)運動功能方面無差異。

本研究結(jié)果提示：“三位一體”針法治療缺血性中風(fēng)偏癱有肯定的臨床療效，與現(xiàn)代康復(fù)療法相當(dāng)，但在神經(jīng)功能缺損恢復(fù)方面較現(xiàn)代康復(fù)療法起效快。

［1］方向華.中國卒中的流行現(xiàn)狀及其影響因素［J］.中國腦血管病雜志，2004，1（5）：233-237.

［2］何天有.“三位一體”針法治療中風(fēng)后遺癥療效觀察［J］.針灸臨床雜志，2010，26（11）：34-36.

［3］李國春，沈其君.SPSS編程在隨機化技術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2004，21（4）：237-238.

［4］全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，2（6）：379-381.

［5］國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1996，19（1）：55-56.

［6］周維金，孫啟良.癱瘓康復(fù)評定手冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：11-12.

［7］王前新.康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：268-269.

［8］饒明俐.中國腦血管病防止指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：86-89.

［9］王新，王擁軍，顏振瀛，等.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)的信度和效度研究［J］.卒中與神經(jīng)疾病，1999，6（3）：148-150.

［10］王玉成.康復(fù)評定學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：457-458.

Clinical Study on″Three-in-one″Needling Method in Improving Limb Functions of the Patients with Ischemic Hemiplegia

DU Xiaozheng1，WANG Jinhai2，QIN Xiaoguang1，MAO Zhongnan3，WANG Yuanzhao3，HE Tianyou3
1 Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China；2 Lanzhou University Second Hospital；3 University Hospital of Gansu Traditional Chinese Medicine

Objective:To observe clinical effects of"three-in-one"needling method in improving limb functions of the patients with ischemic hemiplegia.Methods:All 146 patients were allocated to two layers:flaccid paralysis and spastic paralysis according to muscular tension classification standard，divided into the group of "three-in-one"needling method（the test group for short，73 cases）and the rehabilitation group（the control group，73 cases）by adopting layering randomized method，the test group accepted the needling，each time per day，retaining for 30 minutes each time，six days were one course of the treatment，the interval was one day.The control group received rehabilitation training each time per day，45 minutes each time，six days were one course of the treatment，and the interval was one day.Clinical effects were counted during therapeutic course at the seventh day，14th day，21st and 28th day，therapeutic effects were assessed by adopting NDS and FMA.Results:NDS of the test group at the seventh day，14th day，21st and 28th day were lower than that before treating obviously（P＜0.05）；NDS of the control group at the 21st and 28th day were lower than that before treating notably（P＜0.05）.NDS of the test group at the seventh day and 14th day were lower than that of the control group evidently（P＜0.05）.FMA of the test group at the 14th day，21st and 28th day were higher than that before treating（P＜0.05）.There was no statistical difference in the comparison of FMA between the test group and the control group at the seventh day，14 th day，21 st and 28 th day （P＞0.05）.Conclusion:"Three-in-one"needling method shows definite effects in improving limb functions of the patients with ischemic hemiplegia，equivalent to clinical effects of modern rehabilitation therapy.While "three-in-one"needling method works faster in the recovery of nerve function when it is compared with modern rehabilitation therapy.

ischemic hemiplegia；NDS；FMA；"three-in-one"needling method

R255.2

B

1004-6852（2016）09-0122-04

2015-09-30

2011年甘肅省普通中醫(yī)藥科研立項資助課題（編號G ZK LP-2011-3）。

杜小正（1973—），男，博士學(xué)位，副教授，副主任醫(yī)師。研究方向：急性中風(fēng)病頭穴透穴針刺與傳統(tǒng)針刺手法研究。