金福碧，鄭和昕，吳天鳳，俞志紅

(浙江醫(yī)院，浙江杭州　310013)

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·健康教育·

2型糖尿病一級(jí)親屬正常糖耐量者授權(quán)教育效果的研究

金福碧，鄭和昕，吳天鳳，俞志紅

(浙江醫(yī)院，浙江杭州310013)

糖尿?。灰患?jí)親屬；正常糖耐量；授權(quán)教育doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.028

糖尿病是全球范圍內(nèi)快速增長(zhǎng)的慢性代謝性疾病，2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)正常糖耐量(normal glucose tolerance，NGT)的一級(jí)親屬是公認(rèn)的糖尿病高危人群[1]，然而其對(duì)自身發(fā)展為T2DM的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)薄弱，缺乏預(yù)防糖尿病的知識(shí)，自我保健和管理意識(shí)淡薄。T2DM的預(yù)防需要長(zhǎng)期不懈的堅(jiān)持一定強(qiáng)度的生活方式干預(yù)，因此以糖尿病預(yù)防健康教育為中心的家庭干預(yù)顯得尤為重要。授權(quán)教育是一種以人為中心，相互協(xié)作的教育方式，更注重受教育者的選擇權(quán)和決定權(quán)[2]，國(guó)內(nèi)已有對(duì)新診斷T2DM及糖尿病前期患者進(jìn)行授權(quán)教育的研究，表明授權(quán)教育模式適應(yīng)現(xiàn)代“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式，能提高患者糖代謝紊亂的自我控制效能及血糖水平[3]。本研究將授權(quán)教育模式應(yīng)用于T2DM患者一級(jí)親屬NGT者中，觀察其對(duì)該人群的人體學(xué)指標(biāo)、代謝指標(biāo)及糖尿病預(yù)防自我管理能力的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇2011年3月至2012年3月在本院體檢符合WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]的T2DM患者一級(jí)親屬(下稱受試者)為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2次葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2 h血糖<7.8 mmol/L、空腹血糖(FPG)<6.1 mmol/L確診為NGT；年齡18～65歲；自愿參加，簽署知情同意書，能按照研究方案完成隨訪；能正確回答問題，能獨(dú)立或通過調(diào)查員幫助完成問卷者；排除T2DM一級(jí)親屬已知為T2DM或糖調(diào)節(jié)受損患者，有嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病患者，肝腎功能不全者，精神疾病患者，意識(shí)障礙或言語表達(dá)不清或不合作者，妊娠期婦女，惡性腫瘤患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的受試者228例，按隨機(jī)數(shù)字表分對(duì)照組和觀察組，研究過程中對(duì)照組脫落6例、觀察組脫落8例，脫落原因均為失訪。最終對(duì)照組111例,男57例、女54例，平均年齡(41.8±10.3)歲；觀察組103例,男53例、女50例，平均年齡(42.3±11.3)歲。兩組受試者文化程度均為高中及以上。

1.2干預(yù)方法入組時(shí)評(píng)估受試者一般資料、人體學(xué)指標(biāo)、代謝監(jiān)測(cè)指標(biāo)及行為習(xí)慣作為基礎(chǔ)資料，了解受試者糖尿病知識(shí)掌握情況，建立健康管理檔案，實(shí)施健康教育，干預(yù)時(shí)間3年。

1.2.1對(duì)照組組織糖尿病預(yù)防知識(shí)及技能課程學(xué)習(xí)4次，每周1次，每次90 min。然后每月1次電話隨訪，隨訪內(nèi)容為了解受試者在飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒管理中存在的問題，協(xié)助其分析相關(guān)原因，提出指導(dǎo)性意見，幫助受試者建立健康的飲食和運(yùn)動(dòng)行為。提供筆者聯(lián)系電話，方便其咨詢和聯(lián)絡(luò)。

1.2.2觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加每季度1次的授權(quán)教育。

1.2.2.1實(shí)施方法入組后根據(jù)受試者時(shí)間安排情況分為15個(gè)小組，每組6～7人，采用“個(gè)體化教育[5]+小組討論[6]”方法，按照授權(quán)教育的5個(gè)步驟進(jìn)行，即明確問題、表達(dá)情感、設(shè)立目標(biāo)、計(jì)劃制定、評(píng)價(jià)結(jié)果[7]。由糖尿病專科護(hù)士利用糖尿病知識(shí)測(cè)試問卷[8]和糖尿病自我管理行為量表[7]對(duì)受試者進(jìn)行調(diào)查，明確其存在的問題，與受試者一起討論和分析自我管理行為，制定計(jì)劃并實(shí)施，教育中注重個(gè)體化。小組討論模式[6]是通過糖尿病工作坊[9]平臺(tái)，以糖尿病?？漆t(yī)師和護(hù)士為主講人，在主講人指導(dǎo)下通過多媒體教學(xué)活動(dòng)、討論等多種方式，共同探討糖尿病預(yù)防的話題。工作坊[9]是一種體驗(yàn)式、互動(dòng)式的學(xué)習(xí)模式，是受試者之間、受試者與醫(yī)生護(hù)士之間進(jìn)行交流的半開放式場(chǎng)所，設(shè)施有影像設(shè)備、食物模具、血糖儀、各種文字圖片資料等。

1.2.2.2教育技巧運(yùn)用在明確問題階段，教育者熱情接待受試者，創(chuàng)造一個(gè)融洽的氣氛，用開放式提問方式幫助受試者尋找和明確自我管理中存在的問題。教育者予以傾聽，對(duì)受試者所表達(dá)的問題不給予任何評(píng)價(jià)，使其心理得到放松。在表達(dá)情感階段，鼓勵(lì)受試者表達(dá)對(duì)糖尿病預(yù)防計(jì)劃實(shí)施的感受，對(duì)其表達(dá)計(jì)劃實(shí)施難以堅(jiān)持等情感予以認(rèn)同，以建立彼此的信任感。通過及時(shí)、有效的溝通明確受試者與教育者的合作關(guān)系，并幫助受試者逐步承擔(dān)起自我管理的責(zé)任。設(shè)立目標(biāo)時(shí)先設(shè)定一個(gè)短期目標(biāo)，目標(biāo)達(dá)到后再設(shè)立另一個(gè)短期目標(biāo)，幾個(gè)短期目標(biāo)即為一個(gè)長(zhǎng)期目標(biāo)。教育者關(guān)注目標(biāo)的難易程度，計(jì)劃制定以受試者稍加努力即可完成為宜，目標(biāo)制定遵循個(gè)體化原則，不強(qiáng)迫受試者聽從教育者的建議。制定計(jì)劃時(shí)由教育者鼓勵(lì)受試者主動(dòng)提出行為改變的計(jì)劃和步驟，關(guān)注計(jì)劃的可行性。計(jì)劃實(shí)施過程中及時(shí)予以點(diǎn)評(píng)，評(píng)估科學(xué)性。評(píng)價(jià)結(jié)果階段鼓勵(lì)受試者總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)或分析失敗原因，達(dá)到目標(biāo)后進(jìn)入下一循環(huán)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.3.1糖尿病知識(shí)測(cè)試采用密歇根糖尿病中心的糖尿病知識(shí)測(cè)試問卷中文版[7]進(jìn)行測(cè)試以了解受試者對(duì)糖尿病知識(shí)的掌握情況。刪除密歇根糖尿病中心的糖尿病知識(shí)測(cè)試問卷中不適合糖尿病一級(jí)親屬回答的問題后，問卷共20題，內(nèi)容包括糖尿病癥狀識(shí)別，飲食、運(yùn)動(dòng)、日常護(hù)理及特殊情況處置。每題回答正確得1分，滿分20分。分?jǐn)?shù)越高表示糖尿病知識(shí)掌握越好。在干預(yù)前，干預(yù)后第1、2、3年末受試者填寫糖尿病知識(shí)測(cè)試。

1.3.2糖尿病自我管理行為量表測(cè)定采用改良的糖尿病授權(quán)量表中文版[6]，選取其中適合T2DM一級(jí)親屬的部分進(jìn)行測(cè)試，內(nèi)容包括飲食控制4條目、體能鍛煉3條目、血糖監(jiān)測(cè)2條目，各條目按0～7分計(jì)分，“完全不能”計(jì)0分，“完全能”計(jì)7分，總分63分，分?jǐn)?shù)越高表示糖尿病自我管理行為越好。由2名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士在干預(yù)前，干預(yù)后第1、2、3年末對(duì)受試者進(jìn)行糖尿病自我管理行為量表測(cè)定。

1.3.3 人體學(xué)指標(biāo)專人測(cè)量受試者身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，BMI正常參考值范圍為18.5～23。受試者在干預(yù)前，干預(yù)后第1、2、3年末各測(cè)量1次。

1.3.4代謝指標(biāo)在受試者接受教育前、接受教育后第1、2、3年末檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)、FPG及OGTT 2 h血糖、血脂，血脂包括甘油三酯(TG)，總膽固醇(TC)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-c)。采血前空腹至少12 h，于早晨7:30～8:00采血測(cè)HbA1c、FPG、血脂，5～10 min內(nèi)服完葡萄糖粉75 g(溶解于250～300 ml溫開水中)，從服第一口葡萄糖水起過2 h測(cè)血糖。各代謝指標(biāo)正常參考值范圍：HbA1c 4.0～6.0%、FPG 3.9～6.1 mmol/L及OGTT 2 h血糖4.4～7.8 mmol/L、TG 0.30～1.70 mmol/L、TC 3.12～6.24 mmol/L、LDL-c 2.07～3.12mmol/L、HDL-c 0.94～2.00 mmol/L。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料采用方差分析，兩兩比較方式采用LSD法，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1干預(yù)前及干預(yù)后受試者人體學(xué)指標(biāo)比較見表1。

表1　干預(yù)前后受試者人體學(xué)指標(biāo)變化

注：1)表示組內(nèi)與干預(yù)前比較，P<0.05；2)表示與對(duì)照組同期比較，P<0.05

2.2干預(yù)前及干預(yù)后受試者代謝指標(biāo)比較見表2。

表2　干預(yù)前后受試者代謝指標(biāo)變化

注：1)表示組內(nèi)與干預(yù)前比較，P<0.05；2)表示組內(nèi)與干預(yù)前比較，P<0.01；3)表示與對(duì)照組同期比較，P<0.05；4)表示與對(duì)照組同期比較，P<0.01

2.3干預(yù)前后受試者糖尿病知識(shí)問卷得分比較觀察組回收有效問卷92份，對(duì)照組回收有效問卷87份，兩組受試者干預(yù)前后糖尿病知識(shí)問卷得分比較結(jié)果見表3。

表3　兩組受試者干預(yù)前后糖尿病知識(shí)問卷得分比較 分

注：1)表示組內(nèi)與干預(yù)前比較，P<0.05，2)表示組內(nèi)與干預(yù)前比較，P<0.01

2.4干預(yù)前后兩組受試者糖尿病自我管理行為量表得分比較觀察組回收有效量表95份，對(duì)照組回收有效量表91份，兩組受試者糖尿病自我管理行為量表得分比較見表4。

表4　兩組受試者干預(yù)前后糖尿病自我管理行為量表得分比較±s) 分

注：1)表示組內(nèi)與干預(yù)前比較，P<0.05；2)表示組內(nèi)與干預(yù)前比較，P<0.01；3)表示與對(duì)照組同期比較，P<0.05

3　討　　論

3.1授權(quán)教育對(duì)受試者人體學(xué)及代謝指標(biāo)的影響本研究結(jié)果顯示，通過健康教育，與對(duì)照組相比，觀察組干預(yù)后第1年末BMI、FPG及OGTT 2 h血糖、TG、TC、LDL-c均有不同程度下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HbA1c輕度下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HDL-c無明顯變化；干預(yù)第2年末上述指標(biāo)(除HDL-c外)均有進(jìn)一步改善，這表明通過對(duì)受試者進(jìn)行授權(quán)教育，可以激勵(lì)受試者實(shí)施預(yù)防糖尿病措施，增強(qiáng)自我管理的意識(shí)，從而達(dá)到控制體質(zhì)量、血糖、血脂等，這與國(guó)內(nèi)外針對(duì)糖耐量異常和/或糖尿病患者以授權(quán)教育為基礎(chǔ)的研究結(jié)果相似[3，9-10]。在干預(yù)后第3年，上述指標(biāo)又略有回升(除了HDL-c無明顯變化)，但與基線比較，觀察組干預(yù)效果總體仍然優(yōu)于對(duì)照組。這與國(guó)外某些針對(duì)糖尿病患者的授權(quán)教育研究[11]存在的問題類似，即糖尿病授權(quán)教育的正效應(yīng)隨著時(shí)間的推移有先增強(qiáng)后減弱的趨勢(shì)。這可能與受試者認(rèn)為干預(yù)后各項(xiàng)人體學(xué)、代謝指標(biāo)有所改善，對(duì)自身發(fā)展為T2DM的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)有所減弱，盡管存在隨訪管理，由于是電話隨訪，并非面對(duì)面的交流，所以干預(yù)效果欠佳；另外本研究對(duì)象多為中青年，社交活動(dòng)廣泛，容易受到其他社交圈內(nèi)人士的影響，一定程度上減弱授權(quán)教育的效能。因此，如果要長(zhǎng)期不懈的堅(jiān)持一定強(qiáng)度的生活方式干預(yù)，需要反復(fù)的進(jìn)行良好生活方式的教育、實(shí)踐與鞏固，使行為強(qiáng)化為習(xí)慣。為了保持有效的自我管理行為改變，需要提供更多的支持和隨訪[12]。在習(xí)慣尚未形成前，對(duì)不良生活行為造成的消極后果的教育需要加強(qiáng)。另外，家庭成員中已經(jīng)罹患T2DM者積極進(jìn)行糖尿病知識(shí)學(xué)習(xí)及自我管理行為規(guī)范，對(duì)一級(jí)親屬的示范作用也是不可或缺。

3.2授權(quán)教育對(duì)受試者糖尿病自我管理能力的影響授權(quán)教育概念的核心內(nèi)容是由受教育者承擔(dān)自我管理的完全責(zé)任，而專業(yè)人員的責(zé)任是提供受教育對(duì)象信息、技術(shù)和支持，尊重而非代替受教育者的選擇。由自我做出的選擇和行動(dòng)才能真正使其產(chǎn)生行為改變，完成既定目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，兩組受試者在干預(yù)后1年、2年、3年末糖尿病知識(shí)問卷得分和糖尿病自我管理行為量表總分、飲食控制、體能鍛煉得分均高于干預(yù)前，但觀察組優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因，可能與授權(quán)教育的特點(diǎn)[2]有關(guān)。應(yīng)用授權(quán)教育模式，受試者自己明確問題，主動(dòng)改變生活方式；受試者宣泄情緒并做出改變行為的決定；教育者采用中立的、非判斷的態(tài)度，讓受試者自我確認(rèn)行為的益處和不利的方面，達(dá)到改變行為的目標(biāo)；有效的溝通交流，使教育者和受試者合作式地解決問題，達(dá)到共同提高糖尿病預(yù)防技巧的目標(biāo)。干預(yù)后第2年糖尿病自我管理行為量表得分最高，第3年有所回落，與人體學(xué)、代謝指標(biāo)改變基本呈平行波動(dòng)，考慮除了與授權(quán)教育對(duì)受試者人體學(xué)指標(biāo)、代謝指標(biāo)的影響部分所涉及的原因外，與受試者認(rèn)為自身已經(jīng)掌握了相關(guān)的技巧，在計(jì)劃實(shí)施上有所放松有關(guān)[13]。因此，在對(duì)T2DM一級(jí)親屬NGT者進(jìn)行授權(quán)教育需要長(zhǎng)期堅(jiān)持，并關(guān)注實(shí)施結(jié)果，明確受試者真正做到行為改變；有條件時(shí)開展基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的受試者健康教育[14]，形成教育者與受教育者的長(zhǎng)期互動(dòng)；等時(shí)機(jī)成熟時(shí)建立受試者俱樂部，由教育者、患病家屬共同參與、監(jiān)督，受試者之間展開討論、競(jìng)賽，互相支持，充分發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性。

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金福碧(1972-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

2016-04-11

鄭和昕，浙江醫(yī)院

R494

A

1671-9875(2016)09-0896-04

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃，編號(hào)：2012KYB003