王振斌　涂來(lái)勇　卡哈爾　楚　戈　顧文飛　張恩豐　趙　疆

(新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院　新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)藥研究院脊柱一科，新疆　烏魯木齊　830000)

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兩種融合方案聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療老年峽部裂型腰椎滑脫癥的臨床療效比較

王振斌涂來(lái)勇卡哈爾楚戈顧文飛張恩豐趙疆

(新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)藥研究院脊柱一科，新疆烏魯木齊830000)

目的探討兩種融合方案聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療老年峽部裂型腰椎滑脫癥的臨床療效。方法90例老年峽部裂型腰椎滑脫癥患者，按融合方案分為兩組，A組行腰椎后路椎板減壓椎間盤切除腰椎椎體間融合器(Cage)植骨融合內(nèi)固定術(shù)，B組行腰椎后路椎板減壓后外側(cè)植骨融和內(nèi)固定術(shù)。比較患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、滑脫復(fù)位率及丟失率、并發(fā)癥、植骨融合率、椎間隙高度及日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分。結(jié)果A組患者的手術(shù)時(shí)間較B組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且術(shù)中出血量明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。A組患者術(shù)后2 w的滑脫復(fù)位率高于B組，而術(shù)后1年的復(fù)位丟失率低于B組，術(shù)中A組的并發(fā)癥發(fā)生率(31.11%)明顯高于B組(8.89%)，術(shù)后1年A組患者的植骨融合率和椎間隙高度明顯高于B組(P<0.05)。術(shù)后1年A組患者的JOA評(píng)分明顯高于B組(P<0.05)。結(jié)論腰椎后路椎板減壓后外側(cè)植骨融聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療老年峽部裂型腰椎滑脫癥，可減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，有效復(fù)位椎體恢復(fù)腰椎曲度及椎間隙高度，植骨融合率較高，并發(fā)癥發(fā)生率低，具有較好的臨床療效。

后路椎體間融合；后外側(cè)融合；腰椎滑脫癥；內(nèi)固定術(shù)

峽部裂性腰椎滑脫癥指椎體L4和L5相對(duì)下位椎體向前滑移，使椎弓峽部連接錯(cuò)位，是慢性腰腿痛的常見(jiàn)原因〔1，2〕。目前峽部裂的原因尚不明確，保守治療往往效果不佳，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量〔3〕。峽部裂型腰椎滑脫癥伴有腰椎不穩(wěn)，手術(shù)是治療峽部裂性腰椎滑脫癥的主要手段。目前臨床常采用融合方案聯(lián)合內(nèi)固定方案，可分為融合方案有后路椎體間融合和后外側(cè)融合〔4〕。本研究采用后路椎體間融合和后外側(cè)融合聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療老年峽部裂型腰椎滑脫癥，分析其治療效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料隨機(jī)選擇2012年6月至2014年10月在我院接受治療的90例老年峽部裂型腰椎滑脫癥患者，按融合方案分為兩組。其中A組45例，男28例，女17例，年齡(49.8±5.3)歲，病程(15.3±7.8)個(gè)月，滑脫節(jié)L4段 19例，L5段26例。B組45例，男26例，女19例，年齡(50.4±5.1)歲，病程(14.7±8.1)個(gè)月，滑脫節(jié)L4段 18例，L5段27例。兩組患者性別、年齡、病程、滑脫節(jié)段等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：①患者臨床癥狀、體征符合腰椎滑脫癥臨床表現(xiàn)；②單節(jié)段腰椎滑脫；③經(jīng)腰椎X線片、CT及MRI等影像學(xué)證實(shí)椎體滑脫并伴有椎弓峽部不連；④保守治療6個(gè)癥狀無(wú)明顯緩解甚至加重患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎間盤突出或腰椎管狹窄，并伴有其他節(jié)段壓迫癥狀；②退行性腰椎滑脫；③合并其他腰椎疾病及嚴(yán)重心臟疾病和肝腎功能不全患者④有腰椎手術(shù)史。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批并經(jīng)患者或家屬簽字同意。

1.3治療方法A組行腰椎后路椎板減壓椎間盤切除椎間Cage植骨融合內(nèi)固定術(shù)，B組行腰椎后路椎板減壓后外側(cè)植骨融和內(nèi)固定術(shù)。所有患者全麻，病變脊上后切口，使棘上充分，在棘突骨膜及椎板剝離出關(guān)節(jié)突及橫突。清理椎板組織，定位病變節(jié)段，透視下在滑脫椎體和下位椎體椎弓根打入提拉釘及普通椎弓根釘各2個(gè)，并確認(rèn)角度和位置，使用咬骨鉗椎板減壓，骨組織備用。黃韌帶肥厚、神經(jīng)根管狹窄患者，擴(kuò)大神經(jīng)根管，清除肥厚的黃韌帶。A組患者清除病變椎間盤，清除軟骨終板。將2根欽棒嵌入椎弓根釘槽內(nèi)，生理鹽水沖洗椎間隙及手術(shù)部位。前1/3椎體間采用自體骨，2/3骨組織修剪成骨柴填于椎間隙。剩余骨柴填于網(wǎng)孔，Cage經(jīng)椎間隙打入椎間隙，確認(rèn)Cage位置合適，加壓固定。B組患者在雙側(cè)橫突和椎弓殘骨鑿建立床面，將預(yù)彎欽棒安裝于復(fù)位滑脫椎體，螺母固定，保證橫向連接良好。生理鹽水沖洗后將備用骨柴植于骨床?；颊咝g(shù)后常規(guī)應(yīng)用激素和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，48 h拔除引流管，14 d后拆線處理。術(shù)后第2天，囑患者適當(dāng)背屈和被動(dòng)直腿活動(dòng)，以防血栓形成和神經(jīng)根粘連。第4天下床活動(dòng)，加強(qiáng)下肢鍛煉，應(yīng)避免腰椎負(fù)重和彎腰持物。

1.4觀察指標(biāo)記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及并發(fā)癥。在術(shù)后2 w、2個(gè)月、6個(gè)月和1年電話或復(fù)診隨訪。采用(JOA)日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分評(píng)價(jià)其療效，計(jì)算改善率，改善率公式為(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(29-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%。X線檢測(cè)2 w和1年患者椎體滑移度和椎間隙高度，并計(jì)算滑脫復(fù)位率，滑脫復(fù)位率=(術(shù)前滑移度-術(shù)后滑移度)/術(shù)前滑移度。測(cè)量術(shù)后2 w和1年患者椎體滑脫率和復(fù)位丟失率，評(píng)價(jià)植骨融合情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較A組患者的手術(shù)時(shí)間為(154.32±16.72)min，較B組患者手術(shù)時(shí)間〔(114.58±13.59)min〕長(zhǎng)(t=12.373，P=0.000)；且中出血量〔(437.81±32.86)ml〕明顯高于B組〔(341.27±23.46)ml〕(t=16.040，P=0.000)。

2.2滑脫復(fù)位率及丟失率、植骨融合率、椎間隙高度比較A組患者術(shù)后2 w的滑脫復(fù)位率(82.22%)高于B組(64.44%)，而術(shù)后1年的復(fù)位丟失率(8.89%)低于B組(22.22%)，術(shù)后1年A組患者的植骨融合率(93.33%)明顯高于B組(75.56%)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3并發(fā)癥發(fā)生率比較A組發(fā)生6例發(fā)生硬脊膜撕裂，5例發(fā)生下肢根性癥狀，3例發(fā)生感染。B組發(fā)生2例發(fā)生硬脊膜撕裂，1例發(fā)生下肢根性癥狀，1例發(fā)生感染。A組并發(fā)癥發(fā)生率〔31.11%(14/45)〕明顯高于B組〔8.89%(4/45)〕(χ2=6.944，P=0.008)。

2.4兩組患者的JOA評(píng)分比較術(shù)前及術(shù)后2 w兩組患者的JOA評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后2 w和1年均比術(shù)前提高，術(shù)后1年A組患者的JOA評(píng)分明顯高于B組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1　兩組椎體滑移度和椎間隙高度比較

表2　JOA評(píng)分比較

與A組比較:1)P<0.05；與術(shù)前比較:2)P<0.05；與術(shù)后2 w比較:3)P<0.05

3　討　論

椎弓根峽部裂是引起腰椎滑脫的主要原因，峽部裂好發(fā)于L4和L5的腰骸交界處，椎弓根峽部受力最大，易造成骨折。峽部裂型腰椎滑脫癥可致纖維組織增生，局部假關(guān)節(jié)，椎間關(guān)節(jié)增生硬化，腰椎力學(xué)穩(wěn)定性破壞，上位椎體向前滑移，導(dǎo)致椎管矢狀徑減小、椎間孔狹窄、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受損等多種臨床癥狀。峽部裂型腰椎滑脫癥患者保守治療，很難獲得骨性融合，尤其對(duì)重度滑脫患者療效更差，應(yīng)早期采取手術(shù)治療〔6〕。復(fù)位、減壓、內(nèi)固定和融合是手術(shù)治療的基本原則。峽部裂型腰椎滑脫患者徹底減壓，避免破壞結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，最大限度恢復(fù)腰椎生理曲度和椎間隙高度〔7〕。術(shù)中復(fù)位時(shí)應(yīng)注意探查神經(jīng)根受牽張情況，人站立時(shí)腰椎椎體有向前下方滑脫傾向，而內(nèi)固定術(shù)可保證術(shù)后融合節(jié)段的穩(wěn)定性，提高植骨融合率〔8〕。

腰椎后小關(guān)節(jié)突和橫突實(shí)施后外側(cè)融合術(shù)，對(duì)椎管、神經(jīng)根進(jìn)行減壓，同時(shí)復(fù)位滑脫椎體，且植骨方便，融合率高，滑脫椎體復(fù)位好，達(dá)到穩(wěn)定脊柱的目的〔9〕。原位后外側(cè)融合術(shù)對(duì)峽部裂性腰椎滑脫癥臨床療效較好〔10〕。隨著內(nèi)固定器材和Cage的應(yīng)用，后路椎體間融合應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本研究發(fā)現(xiàn)腰椎后路椎板減壓后外側(cè)植骨融聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療老年峽部裂型腰椎滑脫癥可減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，可能與腰椎后路椎板減壓后外側(cè)植骨融的安裝預(yù)彎欽棒，提拉復(fù)位滑脫椎體，螺母鎖死固定有關(guān)。腰椎后路椎板減壓后外側(cè)植骨融聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療老年峽部裂型腰椎滑脫癥可有效復(fù)位椎體恢復(fù)腰椎曲度及椎間隙高度，植骨融合率較高，且并發(fā)癥發(fā)生率低。可能是由于后路椎體間融合滑脫椎體復(fù)位容易，減壓更充分，提高術(shù)后滑脫復(fù)位率。后路椎間融合術(shù)比于后外側(cè)融合術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)，椎體間植骨融合可顯著增加腰椎穩(wěn)定性，可直接恢復(fù)椎體之間高度，擴(kuò)大椎間孔減輕神經(jīng)根壓迫，改善腰椎矢狀位平衡，滑脫容復(fù)位好〔11〕。

1劉世偉，林旭，譚倫，等.延長(zhǎng)固定節(jié)段結(jié)合短節(jié)段融合在中重度腰椎滑脫治療中的應(yīng)用〔J〕.臨床骨科雜志，2014；17(5)：515-8.

2胡自強(qiáng).后路腰椎椎體間融合術(shù)與Quadrant減壓sextant內(nèi)固定術(shù)治療腰椎滑脫癥的療效比較及相關(guān)并發(fā)癥的研究〔J〕.安徽醫(yī)藥，2014；18(9)：1682-5.

3李浩，徐建廣，連小峰，等.峽部裂型腰椎滑脫癥的治療進(jìn)展〔J〕.脊柱外科雜志，2014；12(3)：189-92.

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〔2015-09-21修回〕

(編輯袁左鳴)

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.2015211C153)

趙疆(1971-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事脊柱外科研究。

王振斌(1972-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事脊柱外科研究。

R68

A

1005-9202(2016)17-4269-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.067