王　敏　潘輔全　段　珊　曾祥勇　王日普　李　平

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院普外科，海南，?？凇?70211)

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老年上消化道出血發(fā)病病因及其影響因素

王敏潘輔全段珊曾祥勇王日普李平

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院普外科，海南，?？?70211)

上消化道出血；胃黏膜病變

急性上消化道出血若診斷和治療不及時(shí)，將嚴(yán)重危害患者的生命，病死率高達(dá)10%〔1〕。該疾病臨床上主要表現(xiàn)為上腹痛、嘔血、便血或胃管內(nèi)見血性液體；其全面診斷包括病因、部位和嚴(yán)重程度等〔2〕，不僅要重視既往病史、癥狀、體征等在病因診斷中的作用，而且要重視小部分患者在發(fā)生急性上消化道出血前沒有任何自覺癥狀，要明確出血部位和原因，這就需要借助胃鏡、B超等輔助檢查手段〔3〕。本研究旨在探討影響急性上消化道出血的病因和相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1　對象與方法

1.1研究對象2011年1月至2013年10月行胃鏡檢查的190例可能發(fā)生急性上消化道出血的患者，男109例，女81例；年齡60～85歲，平均(66.7±4.9)歲；急性胃黏膜病變49例，胃潰瘍39例，十二指腸潰瘍35例，冠狀動(dòng)脈疾病24例，上消化道腫瘤22例，合并動(dòng)脈粥樣硬化14例，食管靜脈曲張7例。對所有患者進(jìn)行跟蹤隨訪觀察，依據(jù)胃鏡檢查食管、胃、十二指腸黏膜表面有新鮮的滲血、滴血或射血者確診為急性上消化道出血，根據(jù)是否出血分為出血組65例和未出血組125例。

1.2觀察指標(biāo)收集患者臨床資料，包括年齡、性別、病程、吸煙史、飲酒史、冠狀動(dòng)脈疾病史、胃潰瘍史、十二指腸潰瘍史、急性胃黏膜病變史、食管靜脈曲張、上消化道腫瘤、合并動(dòng)脈粥樣硬化、幽門螺旋桿菌(HP)感染、服用非甾體類消炎藥(NSAIDs)、服用乙酰水楊酸(ASA)等資料。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)非條件Logistic回歸及逐步回歸法〔4〕。

2　結(jié)　果

2.1影響急性上消化道出血的單因素分析年齡、長期飲酒、冠狀動(dòng)脈疾病史、胃潰瘍史、十二指腸潰瘍史、急性胃黏膜病變、食管靜脈曲張、上消化道腫瘤、合并動(dòng)脈粥樣硬化、HP感染、服用NSAIDs藥物、服用ASA藥物對急性上消化道出血均有不同程度的影響(P均<0.05)。見表1。

2.2影響急性上消化道出血的多因素分析以是否發(fā)生上消化道出血為應(yīng)變量(y出血=1，y未出血=0)將單因素分析有意義的12個(gè)變量納入進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸模型，模型篩選采用逐步回歸法(Stepwise)。最后進(jìn)入Logistic回歸模型的變量包括年齡、胃潰瘍史、十二指腸潰瘍史、急性胃黏膜病變、幽門螺旋桿菌感染、服用NSAIDs藥物、服用ASA藥物，均為急性上消化道出血的危險(xiǎn)因素。見表2。

表1　影響急性上消化道出血的單因素分析〔n(%)〕

表2　影響急性上消化道出血的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3　討　論

老年急性上消化道出血的主要病因包括〔5,6〕：①上消化道潰瘍：胃、十二指腸潰瘍是消化道出血的最常見病因，比例高達(dá)40%～50%，又以十二指腸球部潰瘍居多，約15%～30%的病例可能無潰瘍史而突發(fā)上消化道出血為首發(fā)癥狀；②急性胃黏膜病變：以胃黏膜急性潰瘍或糜爛為臨床特征的急性胃黏膜淺表性損傷，可引起急性上消化道出血，約占15%～30%，誘因可能為嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克、藥物、酒精等因素；③食管胃底靜脈曲張破裂：也是急性上消化道出血的常見病因，占20%～25%，發(fā)病較急、出血量大、病情兇險(xiǎn)、病死率高，常見誘因是肝硬化、肝靜脈阻塞等；④上消化道腫瘤：食管癌、胃癌等上消化道腫瘤可引起持續(xù)的小量出血，出血前一般有納差消瘦等癥狀；⑤其他病因：冠狀動(dòng)脈疾病、血管動(dòng)脈粥樣硬化、食管裂孔疝、食管-賁門黏膜撕裂綜合征、胰腺疾病、血液病等。以上病因多數(shù)是直接病因，然而急性上消化道出血還受到一系列的間接病因的影響，而且各因素之間相互作用，因此，有必要采用多因素分析方法來控制混雜因素的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)患者年齡越大，其發(fā)生上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)性越大，高齡患者由于受到基礎(chǔ)性疾病的影響〔7〕，上消化道出血的發(fā)生率會明顯增大，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)性疾病的治療。消化性潰瘍是導(dǎo)致上消化道出血的常見病因，消化性潰瘍的發(fā)病率為10%～20%〔8〕，多因素作用導(dǎo)致上消化道黏膜的防御機(jī)制減弱，當(dāng)潰瘍面較大或侵蝕到血管時(shí)容易造成出血，若侵蝕到動(dòng)脈時(shí)，往往出血量大、病情危急。本文多因素分析結(jié)果顯示HP感染是急性上消化道出血的危險(xiǎn)因素，從病因?qū)W角度來分析，HP感染并非是上消化道出血的直接因素〔9〕，HP感染可能通過誘發(fā)上消化道潰瘍，最終導(dǎo)致急性上消化道出血。NSAIDs藥物可抑制環(huán)氧酶(COX)2，破壞胃黏膜屏障，導(dǎo)致胃酸、蛋白酶直接作用于血管引起出血〔10〕。ASA藥物廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病，其使用率呈現(xiàn)逐年增加，因此，其誘導(dǎo)潰瘍疾病及其并發(fā)癥也呈現(xiàn)逐年上升趨勢〔11〕；小劑量ASA可引起胃腸道損傷和胃腸道并發(fā)癥，研究顯示〔12〕，小劑量ASA使用3個(gè)月以上者有47.8%的患者通過胃鏡檢查提示發(fā)生胃潰瘍和糜爛。

1Gralnek IM,Barkun AN.Management of acute bleeding from a pepticulcer 〔J〕.N Engl J Med,2008;359(9):928-37.

2彭虹.探討胃十二指腸潰瘍患者上消化道出血的危險(xiǎn)因素〔J〕.成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012;7(2):230-2.

3陳運(yùn).上消化道出血200 例內(nèi)鏡檢查與臨床分析〔J〕.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011;9(3):193-4.

4劉小寧,秦林元,楊冬華,等.兩水平logistic 回歸模型在高血壓患病影響因素分析中的應(yīng)用〔J〕.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2013;30(5):673-5.

5Lehrke S,Egenlauf B,Steen H,etal.Prediction of coronary artery disease by a systemic atherosclerosis score index derived from whole-body MR angiography 〔J〕.J Cardiovasc Magn Reson,2009;11(1):36.

6覃敏珍.老年上消化道出血124 例相關(guān)因素分析及臨床治療〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2013;33(2):442-3.

7孫毅鴻,邵偉,王怡,等.上消化道出血危險(xiǎn)因素的巢式病例對照研究〔J〕.藥物流行病學(xué)雜志,2012;21(10):473-6.

8Kaviani MJ,Pirastehfar M,Azari A,etal.Etiology and outcome of patients with upper gastrointestinal bleeding:a study from South of Iran 〔J〕.Saudi J Gastroenterol,2010;16(4):253-9.

9郭靜賢,景富春,賀繼東,等.急性上消化道出血患者幽門螺桿菌感染分析〔J〕.中國公共衛(wèi)生,2010;26(9):1180-1.

10謝巧玉,林霖.上消化道非靜脈曲張性出血的危險(xiǎn)因素分析〔J〕.吉林醫(yī)學(xué),2013;34(6):1008-9.

11Bjorklund L,Wallander MA,Johansson S,etal.Aspirin in cardiology-benefits risks 〔J〕.Int J Clin Pract,2009;63(3):468-77.

12Cheung J,Rajala J,Moroz D,etal.Acetylsalicylic acid use in patients with acute myocardial infarction and petic ulcer bleeding 〔J〕.Can J Gastroenterol,2009;23(9):619-23.

〔2015-03-10修回〕

(編輯杜娟)

王敏(1980-)，男，主治醫(yī)師，主要從事普通外科胃腸研究。

R619

A

1005-9202(2016)17-4353-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.111